恶性心律失常的诊断和急诊治疗

恶性心律失常的诊断和急诊治疗鲁中凡定义：可以导致心脏骤停的严重心律失常称为恶性心律失常，也叫致命性心律失常。包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。临床上常见的快速性心律失常有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤抖等。缓慢性心律失常：窦性心动过缓、病窦综合症、房室传导阻滞。一、阵发性室上性心动过速分类：分为窦性、房性、交界性。病因：房室双径路及房室旁道〔占90％〕、器质性心脏病、内分泌疾病、电解质紊乱和药物中毒、不良嗜好〔烟、酒、咖啡、浓茶〕。心电图表现频率在150—250次/min，节律规那么QRS波群大多保持窦性心律时形态逆行P波，P与QRS保持固定关系突发突止，通常有房早触发，其下传的P-R间期延长。治疗：直流电复律：有血流动力学障碍或器质性心脏病、发作时间过长或药物治疗无效。禁忌：已应用洋地黄。药物治疗：血流动力学稳定，无器质性心脏病。1、兴奋迷走神经：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球。2.维拉帕米：5mgiv,2-3min内；必要时15min后重复一次。5ug/kg·minivdrip维持。〔病窦、心功能不全、宽QRS未确诊时，禁用或慎用〕3.普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7miniv完。无效后20min后再加量35mgiv。转复后0.5－1mg/minivdrip维持。总量不超过280mg〔350mg〕。〔负性肌力、抑制传导〕4、腺苷：6－12mg快速iv，或ATP10-20mg。副作用：胸闷、面红、窦缓。半衰期短〔6s〕，可重复。〔严重窦缓、哮喘禁用〕5、β-b：普萘洛尔2－5mgiv，20－30min后可再5mgiv。艾司洛尔2.5-5mgiv。禁忌：心力衰竭、低血压、哮喘。6.西地兰：合并心力衰竭时首选，0.4mgiv，起效慢。7、胺碘酮：150－300mg(5mg/kg)加60ml液体缓慢iv〔20－120min〕。600－800mg/24h维持。24h总量不超过1200mg。8、其他药物：普鲁卡因胺、索他洛尔9.AVRT逆传型：有预激波。普罗帕酮、胺碘酮。禁忌：洋地黄、维拉帕米、β-b。二、房扑：心电图表现P波消失，代之以房扑波〔F波〕，等电位线消失。房率为250—350次/min。房室比例大多为2：1或4：1QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导治疗：1.直流电复律〔50J〕，禁忌：已应用洋地黄者；心房超速起搏。2.维拉帕米：5mgiv,2-3min内；必要时15min后重复一次。5ug/kg·minivdrip维持。3.地尔硫卓：10mg/次〔0.25－0.35mg/kg〕。4.普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7miniv完。无效后20min后再加量35mgiv。转复后0.5－1mg/minivdrip维持。总量不超过280mg〔350mg〕。5.胺碘酮：150－300mg(5mg/kg)加60ml液体缓慢iv〔20－120min〕。600－800mg/24h维持。24h总量不超过1200mg。三、房颤分类：急性〔24－48h〕；慢性〔阵发性、持续性、永久性〕心电图表现P波消失，代之以心房颤抖波〔f波〕，350－600次/min.心室律绝对不规那么QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形治疗：1、控制心室率：一线药物〔维拉帕米、地尔硫卓、β-b〕；二线：洋地黄，合并心力衰竭时首选。伴有房室旁路：普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺，禁忌：CCB、洋地黄、β-b。2、预防栓塞。3、转复窦律：普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔。4、直流电复律。Af≥48h，复律前抗凝，前3后4。四、房性心动过速：心电图表现：1、P波和窦性不同；2、心室率150－200次/min。3、P波间等电位线存在。4、刺激迷走神经无效。治疗：1.洋地黄引起的：停用洋地黄，补钾；已有高血钾，利多卡因、BB。2.非洋地黄引起的：洋地黄、BB、CCB。五、阵发性室性心动过速心电图表现QRS波群宽大畸形〔超过0.12s〕心室率大多在100—250次/min，节律可略不规那么形成房室别离〔窦性心律可继续独立存在〕心室夺获、室性融合波治疗：1、利多卡因：50～100mg〔1－1.5mg/kg〕稀释后iv，必要时20min后重复2—3次；以后以1～2mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。2、普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7miniv完。无效后20min后再加量35mgiv。转复后0.5－1mg/minivdrip维持。总量不超过280mg3、胺碘酮：150－300mg(5mg/kg)加60ml液体缓慢iv〔20－120min〕。150mg/10min，1mg/min6h，随后0.5mg/min。600-800mg/24h维持。24h总量不超过1200mg。胺碘酮的优点：兼具四类抗心律失常药物的作用。胺碘酮抗心律失常谱比其他AAD大胺碘酮促心律失常作用比其他AAD小心衰、MI中并发的心律失常只能选用胺碘酮胺碘酮为抗危重心律失常的较理想药物4、索他洛尔：1.5－2mg/kgiv.5、普鲁卡因胺：200mgiv，2－6mg/min维持。6、苯妥英钠：250mg用20—40ml注射用水稀释，缓慢静脉注射〔不少于5分钟〕，适用于洋地黄中毒者多形性室速：QT延长――尖端扭转型VT:直流电复律；补钾补镁。硫酸镁2－5giv3－5min，2－20mg/minivdrip维持。器质性心脏病、心功能不全的，首选胺碘酮。病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150—300焦耳。六、室扑和室颤心电图表现P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规那么的扑动或颤抖波。(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤(2)并不引起严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)(3)AAD选择是按经验的：①L负荷iv，1-4mg/min维持优先用于缺血性相关VT②Procainamide15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推1-4mg/min维持用于非缺血性VT，Lidocaine耐药者③Amiodarone150mg/10min负荷，1mg/min6h，0.5mg/min维持，必要时可屡次追加150mgiv优于Lidocaine，procainzmide心功能不全的唯一选择(4)心速治疗建议①一个AAD用足量，不中止心速，宁可采用电复律，不要加用第二个抗心律失常药物②二个AAD合用，易产生促心律失常、低血压、心动过缓③左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF)者应用AAD要十分小心，很多AAD使LVD、CHF恶化④LVD、CHF者选用胺碘酮，如不能中止者，及早电转复5.中止多形性VT的治疗(1)先天性LQTS，中止TdP采用电复律和BBs(限于LQTS1-2)(2)后天性LQTS，纠正诱发因素，中止TdP采用电复律、静注MgSO4，(3)QT正常PVT，电复律6.AHA推荐中止稳定性持续性VT治疗

(2000年心肺复苏指南)(1)Lidocaine〔利多卡因〕①适用于血液动力学稳定VT(IIb)影响血液动力学的室早(未定过级别)电击后仍为无脉搏VT/VF(未定过级别)②不用于AMI的VF预防③初始负荷量，总量不超过3mg.kg(1h内200-300mg)，维持量1-4mg/min，VT复发追加0.5mg/kgiv④以下情况要减少用量静滴已24h以上低排状态(AMI后休克、心衰)老年人70岁以上肝功能障碍者⑤毒性反响、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓(2)Procainamide〔普鲁卡因胺〕①AF/AFL药物转复窦律(IIa)旁道控制心室率(IIb)宽QRS波心速，不能区别室或室上性(IIb)②停用指标20mg/min静注，心速已中止QRS波增宽25%已达总量17mg/kg(1.2克70kg者)③维持量1-4mg/min④不良反响有低血压，应用中应有心电、血压监护⑤不适用QT延长者，TdP发作者(3)Propafenone〔普罗帕酮〕①IC类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性BB②美国FDA批准口服用于无器质性心脏病的室性、室上性心律不齐，静脉剂未批准应用③静注1-2mg/kg10mg/min，一般不静脉维持④副作用心动过缓、低血压、胃肠道病症(4)胺碘酮①推荐指征(胺碘酮应用指南)ⅰ.危及生命复发性室律不齐VF和血流动力学不稳定VT用于器质性心脏病、MI后，尤其左心功能不全、室内传导阻滞者ⅱ.非持续性室速，伴左心功能不全ⅲ.AF维持窦律治疗，也用于控制室率②推荐理由：ⅰ.2年内降低心律失常事件60%ⅱ.2年内能维持窦律60%以上ⅲ.很小负性肌力影响ⅳ.极低的促心律失常发生率ⅴ.使用平安性较大ⅵ.按经验给药，无需电生理指导③静注用于纠治室速的Amiodarone剂量ⅰ.通常情况150mg/10min，1mg/min6h，随后0.5mg/min必要时追加150mg，24h可达2000mgⅱ.个别病例需给大量才有效，125mg/h24h(总量3000mg)ⅲ.VF/无脉搏VT，开始300mg/20-30min静推，150mg快静滴，随后1mg/min6h，0.5mg/min维持缓慢性心律失常病症：头晕、黑朦--3S、晕倒--5S、阿-斯综合征--10S一、重度窦性心动过缓见于颅内疾病、甲减、急性下壁心梗等。治疗：心排量缺乏--阿托品：1mgiv(0.5-2.0mg)、异丙肾:1-4ug/minivdrip；麻黄素；长期--起搏治疗。二、房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型：PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。Ⅱ度Ⅱ型：PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变Ⅲ度：全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系治疗：阿托品：1mgiv(0.5-2.0mg)，适用于阻滞部位在房室结的患者。异丙肾:1-4ug/min