医学知识一性病

性传播疾病沧州市人民医院宋东平1性病概述

性病：性器官罹患，通过性行为可传播。经典性病（venerealdiseases，VD）包括梅毒、淋病、软下疳、性病淋巴肉芽肿。

2性病概述

从70年代开始，性病的概念逐渐被“性传播疾病”（sexuallytransmitteddiseases，STDs）所代替，1975年世界卫生组织（WHO）正式决定用STDs命名。3性病概述

迄今，除上述4种经典性病外，WHO还把非淋菌性尿道炎，艾滋病（AlDS）、尖锐湿疣，生殖器疱疹.生殖器念珠菌病、滴虫病、细菌性阴道病、阴虱病、疥疮、乙型肝炎和股癣等也列入其中，目前STDs已达20余种。¨4传播方式(8种)一、性行为传播：性交是主要传播方式，占95％以上。二、间接接触传播：如梅毒、淋病、念珠菌病等。三、血液和血制品传播：梅毒和艾滋病。四、器官移植、人工受精传播：如艾滋病。5传播方式五、医源性传播：六、职业性传播：妓女，牙科医生七、胎盘传播：梅毒、衣原体、支原体、HIV感染等。八、产道传播：淋菌性结膜炎、衣原体、HIV感染等。6流行病学1949年建国后我国大力治理性病，使性病在我国消灭。1979年，全国报病仅3例，虽着改革开放的深入，生活习惯和生活观念的改变，性病以每年38%的速度增长，1996年全国上报的性病数是40万，实际发病率可能是数百万。7流行病学淋病：发病率最高。非淋菌性尿道炎（NGU）：衣原体和支原体引起，也有较高的发病率。梅毒：在性病发病中的构成比是8%左右，发病率增高预示性病的流行。8流行病学HSV感染：在美国，每年约有70万新病例发生。尖锐湿疣在全世界发病率增高，成为STDs的中最常见的疾病之一。软下疳及性病性淋巴肉芽肿，多见于发展中国家。特别是在非洲，已成为促使HIV传播的危险因素。我国尚没有确诊的病例。9预防①1994年12月1日在巴黎召开42国政府首脑会议，发表了《巴黎宣言》，要求各国政府行动起来，制止AIDS的蔓延；②加强卫生教育及咨询；10预防③舆论呼吁改变性行为，减少性伴数，提倡一夫一妻；④性行为应用屏障，如阴茎套、杀精（菌）剂；⑤性交前后口服抗生素；⑥研制淋球菌、HSV及HIV疫苗.11

梅毒梅毒是一种全身性传染病，属于性传播疾病（STD），病原体为苍白螺旋体，其传染多由于不洁性交或胎盘传播，发生后天及先天梅毒。梅毒之临床表现甚为复杂，有多种损害，时显时隐。早期梅毒主要侵犯皮肤、粘膜，晚期梅毒可侵犯全身各组织与器官。12梅毒的病原学病原体：梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体（T.pallidum，TP），人类是其唯一的宿主及传染源。

13梅毒螺旋体生物学特性形态特征：①小而纤细的螺旋状微生物，长约6～14um，宽0.2um.②透明不易染色③有8～20个规则的螺旋。运动方式：①旋转式；②蛇行式；③伸缩式。抗原结构：①表面特异性抗原；②类属抗原。繁殖方式：①横断分裂，30小时/次；②芽生繁殖。14梅毒的发病机理15

[传播途径]梅毒的传染源是梅毒患者，其传播途径有三：(一)性接触传染:这是最主要的传播途径，约占95%以上，未经治疗的梅毒病人，在感染后的1-2年内最具有传染性，因为患者的皮肤或粘膜损害内(或渗出液)含有大量梅毒螺旋体，极易通过性接触使对方受到感染，随着病期延长，传染性越来越小，到感染后4年，通过性接触一般无传染性。16

[传播途径](二)胎传:梅毒孕妇，在妊娠期内梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉进入胎儿体内，引起胎儿在宫内感染，多发生在妊振4个月以后，导致流产、早产、死胎或分娩胎传梅毒儿。一般认为，孕16周前，胎儿营养由绒毛膜供给，绒毛膜有两层细胞，即合体细胞及细胞滋养细胞，梅毒螺旋体不易穿越此层，孕16周后，细胞滋养细胞减少，并逐渐萎缩，至24周后完全退化，梅毒螺旋体则可顺利通过胎盘进入胎儿体内。但近年国外资料指出，妊振7周时，梅毒螺旋体即可通过绒毛，由于胎儿免疫系统尚未成热，所以对感染不发生反应，此外，病期2年以上的梅毒妇女，妊娠后仍可传染胎儿，但传染性比早期梅毒低。17

[传播途径](三)其它:少数可通过性接触以外途径导致传染，如接吻、哺乳等。其次为间接接触传染，如接触被患者分泌物污染的衣裤、被褥、毛巾、食具、牙刷、便桶、剃刀、烟嘴等也可引起传染，但机会极少，输入梅毒患者血液亦可被传染。18临床表现一期梅毒primarysyphilis1、硬下疳（chancre）：于入侵部位发生的炎症反应，潜伏期平均为3周，90％发生在外生殖器。硬下疳特点：①甲盖大小②单个损害③软骨硬度④表面清洁⑤不痛不痒⑥不治而愈⑦传染性强。位于耻骨联合上方硬下疳19部位包皮内侧皮损浸润性硬结，表面浅溃疡特点触之有软骨样硬度

梅毒一期硬下疳20一期梅毒

硬下疳部位：大阴唇

皮损：浸润性硬结特点：触之有软骨样硬度

21一期梅毒

部位包皮外侧皮损浸润性硬结，表面浅溃疡特点基底及溃疡周围组织触之有软骨样硬度22一期梅毒

部位冠状沟部龟头和包皮皮损浸润性硬结，表面浅溃疡，包皮水肿特点基底及溃疡周围组织触之有软骨样硬度

23一期梅毒(硬下疳)阴茎龟头肿胀、溃疡、有脓性渗出物；包皮明显肿胀，冠状沟处包皮呈现较深的环状溃疡，有较多黄色、粘稠脓性渗出物。24一期梅毒(硬下疳)典型的硬下疳常侵袭包皮系带及龟头冠状沟，但在尿道口的损害有时亦可见到。本图为尿道口下方的一个米粒大的浅溃疡。由于病变无痛而容易被忽略。25乳房部有二个豌豆大溃疡性硬下疳。病损周围高于正常皮肤，境界清楚，触之软骨样硬。乳头部亦有三个米粒大浅溃疡病损覆少许痂皮。一期梅毒（硬下疳）26

混合性下疳(一期梅毒）

在阴茎根部偏左侧及阴阜部各有一个指甲大溃疡，基底覆盖污秽脓汁，边缘不整齐。在阴茎根部偏左侧病损周围有三个米粒大溃疡，病损呈现卫星状，触之较硬，压痛阳性，渗出物检查发现Ducrey氏杆菌及苍白螺旋体，证明为混合型下疳。27

多发性下疳(一期梅毒）

在左侧大阴唇有小豆大不整形浅溃疡，少许渗出物，触之较硬，无压痛。在肛门左侧有豌豆大浸润性、溃疡性病损，有浆液血性渗出物。肛门右侧相应部位有三个米粒大丘疹样病损，亦较硬，无触痛。28一期梅毒一期梅毒的诊断依据：①有不洁性交史，潜伏期3周；②典型症状，如单个无痛的硬下疳，多发生在外生殖器；③实验室检查：暗视野显微镜检查，硬下疳处取材查到梅毒螺旋体；梅毒血清试验阳性。此两项检查有一项阳性即可。29二期梅毒二期悔毒的发生约在硬下疳出现后6～12周病原体血行播及全身的症状。病损主要见于皮肤及粘膜，偶可侵犯骨胳、感觉器及神经等。30二期皮肤梅毒疹的共同特点铜红色，境界明了，无急性炎症，有浸润，压疹不完全褪色。可自然消退，消退后不留疤痕。在驱梅治疗后，皮疹可以迅速消退。不痛不痒。伴血清反应阳性。31二期皮肤梅毒疹1）斑疹性梅毒疹：悔毒性蔷薇疹，梅毒性白斑2）丘疹性悔毒疹：银屑病样丘疹性梅毒疹，环状丘疹性梅毒疹，苔藓状丘疹性梅毒疹，鸡眼状丘疹性梅毒疹（好发于掌跖部）。3）扁平湿疣：其发生于体孔周围（如肛门）或皮肤皱褶者，呈增殖状，表面湿润，含有大量梅毒螺旋体。32斑丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

在臀部、背部见到米粒大到豆大铜红色斑丘疹。病损境界清楚，无任何自觉症状。33

鳞屑性丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

左大腿内侧可见到米粒到指甲大红色斑丘疹，覆银白色鳞屑，皮损散在分布、境界清楚，似银屑病样皮损，但不痒。34二期梅毒

部位掌部皮损暗红色丘疹、斑疹，浸润性特点表面有粘附性鳞屑

35二期梅毒

部位掌部皮损暗红色丘疹、斑疹，浸润性特点表面有粘附性鳞屑36二期梅毒疹（扁平湿疣）部位肛门周围皮损斑块特点红褐色蕈样，基底宽无蒂，表面灰白色有渗液

37二期梅毒

部位躯干皮损斑疹特点红色，圆形或椭圆形，直径约0.5--2cm，表面附着鳞屑

38部位跖部皮损环状排列丘疹特点边缘清楚，覆有鳞屑二期梅毒疹（环状梅毒疹）39二期梅毒疹部位下肢

皮损斑疹特点红色，圆形或椭圆形，直径约0.5--2cm，表面附着鳞屑

40先天性梅毒（角膜炎）

部位眼皮损特点角膜周围炎症，角膜浑浊41

斑丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

二期梅毒皮疹

前臂屈侧、手掌可见到米粒到豌豆大红色斑丘疹。大部分皮疹散在分布，小部分皮疹融合皮片。病损境界清楚。

42斑丘疹性梅毒疹(二期梅毒）阴囊部有米粒大到豌豆大灰褐色斑丘疹。病损境界清楚，无自觉症状。43斑疹(二期梅毒）44二期梅毒（丘疹）在左侧乳房及其周围，散在分布米粒大或稍大红褐色丘疹。病损境界清楚，无自觉症状。45丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

在颈部、胸部可见由浅红色丘疹形成环形、半环形的病损，病损上覆少许灰白色糠状鳞屑。病损处境界清楚，无自觉症状。46

鳞屑性丘疹性梅毒疹(二期梅毒）

背部有米粒大到豆大深红色斑丘疹。有的皮疹融合在一起，部分皮损覆银白色鳞屑，似银屑病样病损。病损境界清楚，不痒。47

梅毒性白斑(二期梅毒）

背部见到指甲大或稍大的色素脱失斑。病损境界消楚.48梅毒性甲床炎(二期梅毒）

手指末端肿胀、潮红，指甲失去光泽变成污黑色，甲板增厚，有的指甲呈现虫蚀状，有的指甲变形易脱落。49二期梅毒诊断依据①有不洁性交、硬下疳史；②多种皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、扁平湿疣、脓疱疹，粘膜损害，虫蛀样脱发，全身不适，淋巴结肿大。③实验室检查：在扁平湿疣，粘膜损害处取材，暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体；梅毒血清试验强阳性。50三期悔毒早期悔毒未加治疗，或治疗不充分，通常发生于感染后4～5年，经一定潜伏过程，开始出皮肤粘膜病变，亦可侵犯骨骼。感染10～20年可侵犯心血管及中枢神经系统等重要器官，损害的毁坏性甚大。对他人的传染性小。51三期梅毒损害（1）三期皮肤梅毒临床上主要分两型。–1）结节性梅毒疹–2）树胶样肿（2）三期粘膜梅毒：间质性舌炎，硬腭穿孔，鞍鼻。（3）三期脏器梅毒–1）心脏血管系梅毒：梅毒性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、梅毒性冠状动脉炎、心肌炎。–2）神经系梅毒：可引起脊髓疹及全身麻痹性痴呆。52

结节性梅毒疹(三期梅毒）

面部及额部见到黄豆大到豌豆大深红色结节，结节上覆痂皮，去掉痂皮后可见到溃疡。节结无痛。53结节性梅毒疹(三期梅毒）

右颞部有黄豆大到豌豆大深红色结节，结节上覆薄的痂皮，去掉痂皮呈现浅溃疡。结节排列成典型的环形，皮损无痛。54三期梅毒疹（梅毒性树胶肿）

部位小腿皮损溃疡特点圆形或椭圆形，边缘清楚、整齐

55三期梅毒疹（鞍鼻）

部位鼻梁皮损鼻梁呈马鞍状特点鼻中隔部树胶肿破坏骨膜及骨质，形成鼻中隔穿孔所致

56三期梅毒疹部位胸前部

皮损局限性胸壁膨隆特点梅毒主动脉瘤所致57三期梅毒疹

部位乳房皮损暗红色浸润性斑块，表面溃疡，流出粘稠树胶状脓汁特点圆形或椭圆形，溃疡边缘清楚、整齐

58先天梅毒疹（哈钦森牙）

部位牙齿特点切牙切缘中央呈半月状缺损，上宽下窄，牙体短而厚呈圆柱状，牙间隙增宽

59梅毒血清试验（一）非梅毒螺旋体抗原血清试验：用心磷脂作肮原，亦称反应素测定血清中抗心磷脂抗体。敏感性高而特异性较低，易发生假阳性。–早期梅毒患者经充分治疗后，或部分晚期病人反应素可以减少或消失。目前一般作为筛选和定量试验，观察疗效、复发及再感染。–1．性病研究实验室试验（VDRL）–2．快速血浆反应素试验（RPR）60梅毒血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来作抗原测定抗螺旋体抗体。–敏感性和特导性均高，一般用作证实试验。–可长期存在，甚至终身不消失，血清反应仍持续阳性，因此，不能用于观察疗效。–1．荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA一ABStest）–2．梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）–3．梅毒螺旋体珠法凝集试验（TPPA）61使用长效青霉素治疗梅毒1943年Mahoney等人发现青霉素有杀灭梅毒螺旋体的作用，使早期梅毒损害迅速愈合，对晚期梅毒疗效亦佳。目前世界各国治疗梅毒仍以青霉素为首选药物，尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体株。由于苍白螺旋体繁殖周期30-33小时，青霉素在血清浓度0.03u/ml可以杀灭螺旋体，但必须保持7-10天。苄星青霉素在体内吸收慢，排泄亦慢，成人肌注苄星240万u，每周一次，第一次注射后，血清浓度o.04-0.48u/ml持续7天，第二次注射后，血清浓度o.06-0.48u/ml持续7天，第三次注射后血清浓度0.17-0.52u/ml持续7天，故苄星青霉素是治疗梅毒最理想的药物。62治疗方案1、早期梅毒(包括一期、二期、病期在2年内的潜伏梅毒)(1)苄星霉素G(长效西林)240万u，分两侧臀部肌注，1次/周，共2-3次。(2)普鲁卡因青霉素80万u肌注，Bid×l0天，总量1600万u。对青霉素过敏者:(1)盐酸四环素500mg,4次/日，连服15-30天。2)强力霉素100mg，2次/日，连服15天。3)头孢曲松1g，肌注，1次/日，连用10天。63吉海(Jarish-Herxiheimer)氏反应又叫梅毒疗后增剧反应，是指梅毒患者在首次使用驱梅药物治疗时所出现的急性不良反应，在早期梅毒中较为多见。一期梅毒发生率约50%，二期梅毒75%，晚期的神经梅毒约30-70%，心血管梅毒16%，胎传梅毒中并不少见，多发生于出生6个月内新生儿梅毒治疗后，梅毒孕妇治疗可因发生吉海反应(又叫胎盘休克)而导致急产。吉海反应通常在初次给药时的4小时内发作，8小时达高蜂，约在24小时内结束，其前驱症状有全身不适，体温升高，达38.5℃,头痛、寒战，外周血管收缩伴血压升高，心动过速，严重出现恶心呕吐，继之出现外周血管舒张和血压下降，发作时出现梅毒损害加剧，短暂恶化，全身性发疹和肿胀，伴有压痛，部分有烧灼感，有关的淋巴结肿大。64发生吉海反应机理和预防发生确切机理不清楚。有以下3个学说：人体对内毒素高度敏感性抗原抗体免疫反应梅毒螺旋体毒性物质所致避免吉海反应发生主要是预防为主，在开始治疗前一天给强的松2Omg口服，持续3~4天。一旦发生时，可对症处理，给解热镇痛药物，必要时住院，行输液，酌加皮质类固醇药物。既往多用碘剂、铋剂进行准备治疗，现少用，抗组织胺药对吉海反应无效。65随防与复治

梅毒治愈标准判断梅毒是否治愈，其标准有二:临床治愈及血清治愈。1、临床治愈一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒(包括皮肤、粘膜、骨骼、眼鼻等)损害愈合或消退，症状消失。但以下情况不影响临床治愈的判断。(如RPR试验)仍阳性，但滴度较治疗前下降。2、血清治愈抗梅治疗后2年内梅毒血清学反应(如RPR试验)由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。一期梅毒(硬下疳初期)，血清反应为阴性时已接受充足抗梅治疗，可以不出现阳性反应，这种情况不存在血清治愈的问题。66治疗后观察1、梅毒患者经足量规则治疗后还应定期观察，包括全身体检及RPR试验，以了解是否治愈或复发，早期梅毒疗后第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，连续2-3年，如RPR试验由阴性转为阳性或滴度升高四倍(如由1:2升为1:8)属于血清复发或有症状复发，均应加倍量复治，晚期梅毒疗后复查同早期梅毒，但应观察3年，妊振梅毒疗后，分娩前每月复查RPR试验，分娩后观察同其它梅毒，但所生婴儿要观察到RPR试验阴性为止。2、一期或二期梅毒疗后6个月，RPR试验滴度未有4倍下降，可能为治疗失败应检查有无HIV感染，并复治一疗程．必要时作CSF检查。3、潜伏梅毒疗后12-24个月，RPR试验滴度未有4倍下降，或滴度升高，应作HIV检查及CSF检查，并复治。67淋病淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae)引起的泌尿生殖系统的化脓性感染，也包括淋菌性眼炎、咽炎、直肠炎、盆腔炎(PID)和播散性淋球菌感染(DGI)．主要通过性接触传播。68[传播途径]淋病患者是传染淋病的主要传染源，有症状或无症状者，均可通过以下途径传播。1、性接触传播成人淋病几乎都是通过性交感染。2、非性接触传播69[临床表现]淋漓不尽尿意不止滴滴嗒嗒缠绵不愈70淋病部位龟头、尿道口皮损尿道口周围龟头红肿，尿道口有多量黄白色脓性分泌物流出

71淋病好发于青壮年，为常见的性传播疾病之一。诊断要点：大多有婚外性生活或配偶感染史。潜伏期平均3-5天。男性主要为尿道炎症状，表现为尿道口红肿，溢脓，尿频，尿痛及排尿困难。女性患者表现为白带增多，下腹坠痛及轻度尿道炎等症状。儿童淋病以3-7岁幼女为主，多由接触被淋球菌污染的用具而间接感染，可表现为外阴炎，阴道及尿道炎等。脓液涂片可见多形核白细胞内革兰阴性双球菌。淋球菌培养阳性。7273部位眼结膜充血水肿，大量脓性分泌物淋病74淋病性结膜炎，脓性分泌物。75儿童淋病眼炎，脓性分泌物。76幼女淋病，外阴潮红，脓性分泌物，尿频，尿痛，处女膜未见。77女性淋病，宫颈红肿严重。78流黄脓液79淋病性睾丸、附睾炎，黄白脓液。80急性淋菌性尿道炎，尿道口脓性分泌物818283子宫颈轻度水肿，无分泌物。自觉白带多，下腹坠胀。84子宫颈肿胀逐渐消退，有少量脓性分泌物、少量脓性白带，无任何自觉症状。85淋病性肘关节炎，肘关节明显潮红、肿胀，在红肿基础上形成豆大脓疱数个。86淋病，尿道外口潮红，水肿明显；挤压尿道，在尿道口有粘稠的黄白色脓汁流出；尿痛明显。87急性淋病性尿道炎、龟头、尿道外口红肿，有粘稠性黄白色脓汁流出。自觉尿道灼热、尿痛、尿频。脓汁直接涂片，查有淋菌，培养24小时生长淋菌菌落。88女性急性淋病性尿道炎，尿道口及周围有少许黄色脓性分泌物，尿道口周围和小阴唇内侧潮红、肿胀，自觉轻度尿频、尿急、尿痛。89幼女淋病性外阴炎，外阴潮红、浸渍，阴唇外侧及前庭潮红肿胀，处女膜破坏消失，少许白色脓性分泌物。自觉外阴瘙痒，尿频，轻度尿痛。90肘关节、腕关节、指掌关节明显潮红、肿胀，为淋病性关节炎。在1、2掌指关节见到腱鞘炎，为淋病性关节炎及腱鞘炎。

91：急性淋病后尿道炎脓性分泌物直接涂片，革兰氏染色。油镜（10×100）下见到革兰氏阴性双球菌大部分分布在中性白细胞内，少许分布于细胞外，不侵犯上皮细胞。92淋病性尿道炎浆液性分泌物直接涂片，革兰氏染色。油镜（10×100）下见到革兰氏阴性双球菌主要分布在细胞外，少许在细胞内。93[治疗]淋病的抗生素治疗（1）喹诺酮类药物:氧氟沙星,泰利必妥、奥复星环丙沙星(ciprofloxacinc，环丙氟哌酸、悉复欢诺氟沙星(Norfloxacine，氟哌酸、淋克星、力醇罗)左氟沙星(levofIoxacin，可乐必妥)94氨基糖甙类药物:

大观霉素（spectinomycin，壮观霉霉、淋必治、一针灵、奇霉素、放线菌素），针剂，每支2克，肌注，男一次2g，女一次4g。

乙基西梭霉素：针剂，每支2ml,100mg,单剂200mg肌肉注射或静脉注射。95头孢菌素类药物:头孢三嗪(Ceftriaxone，菌必治,头孢曲松），头孢噻肟(Cefotaxime，凯福隆头孢克罗(Ceclo，希刻劳)头孢哌酮(Cefopevagone，头孢氧哌唑、赛必欣、达诺欣)头孢噻甲羧肟(Ceftagidime)拉氧头孢(Sheomarim，噻吗灵)96半合成青霉素:优力新(Sultamicillin)，氨氯青霉素(Ampicloxacillin，淋必清)，安灭菌(Augmentin，安克)，克菌胶囊，97氯霉素类药物：甲砜霉素：98其它水剂青霉素普鲁卡因青霉素利福平，美满霉素,阿齐霉素，克拉霉素99非淋菌性尿道炎（ＮＧＵ）NGU是由沙眼衣原体或支原体引起，好发于青壮年，为常见的性传播疾病之一。诊断要点：大多有婚外性生活或配偶感染史。潜伏期平均3W。男性主要为尿道炎症状，表现为尿道口红肿，排出分泌物，尿频，尿痛及排尿困难。女性患者表现为白带增多，下腹坠痛及轻度尿道炎等症状。分泌物涂片可见白细胞>5/高。衣原体检测阳性，支原体培养阳性。治疗：用红霉素族和四环素族抗生素有较好疗效。100非淋：尿道口轻微肿胀，晨起首次排尿前有少许浆液性分泌物，伴有少许结痂，无明显尿痛，淋球菌检查阴性。101非淋菌性尿道炎（NGU）尿道口水肿，阴唇内侧及阴道口轻度水肿，少量脓性分泌物102[实验室检验]一、涂片检查淋球菌形态特征在脓液中成对地排列于脓细胞的原浆内或其外围。呈肾形或蚕豆状的Gram阴性双球菌。它是嗜二氧化碳的需氧菌。二、淋球菌培养三、注意事项涂片时不、要用力涂擦而、应将棉拭在玻片上轻轻滚动103非淋病性尿道炎分泌物涂片姬姆萨染色油镜10×100见到一个大单核细胞，胞浆内有球形和椭圆形的包涵体-衣原体。104淋病和非淋菌性尿道炎的鉴别淋病非淋菌性尿道炎

潜伏期3－5天1－3周

尿痛和排尿困难多见轻或无

全身症状偶见无

尿道分泌物量多，脓性量少或无，稀薄，浆液性

分泌物涂片检查多形核白细胞内有只见多形核白细胞G－细胞内双球菌

病原体培养淋球菌衣原体或支原体

105尖锐湿疣尖锐湿疣(condylomaacuminatum)又称尖圭湿疣、生殖器疣或性病疣，由人乳头瘤病毒(humanpapillomavinls，HPV)感染所致，是最常见的性传播疾病之一。106二、流行病学好发年龄是16—35岁，并以20一34岁发病率最高，男、女均有发生，职业以经商者感染率高，2／3与尖锐湿疣患者有性接触的人可发生本病。传播途径主要是性接触传染，HPV感染在临床上发生尖锐湿疣的平均潜伏期是半个月—20个月，平均3个月，生殖器庞的60％-66％性伴在3个月内将会发生尖锐湿疣，而其余的性伴是否将有亚临床感染尚不清楚。107诊断2．5％醋酸试验又称醋酸白试验，在可疑的受损皮肤上用5％醋酸液涂抹或敷贴，3-5分钟而致使有尖锐湿疣的皮肤局部发白为阳性。宫颈部位的亚临床感染需阴道镜观察。阴道镜下的特征为锯齿状、羽毛状、角状、边界不规则发白，可见毛细血管影。男性生殖器HPV亚临床感染约22％在阴囊处。放大镜下醋酸白试验有3种类型：典型表现为边缘稍隆起发白，中心有毛细血管；另一种为边缘稍隆起发白，中心无毛细血管；不典型表现为边缘高低不平发白，无中心毛细血管。机制尚不清楚。可能是被HPV感染的上皮细胞角蛋白在上皮内表达增加，易被醋酸凝固而发白。1998年美国CDC治疗指南中提出醋酸白试验无多大价值。由于这种方法特异性较差，在尿道炎、龟头包皮炎、外阴念珠菌病、EB病毒感染等中可出现假阳性，因而有的学者认为由于醋酸试验敏感度低，特异性差，不能作为HPV亚临床感染有价值的预测指标。作者认为应结合临床表现和其他检查结果综合分析。108Subclinicalvaginalcondyloma.Flatlesionscanmasksevereatypia109Flatcondylomasaftertreatmentwith5%aceticacidsolution110尖锐湿疣

部位阴道口

皮损菜花样赘生物特点质软，易出血111巨大尖锐湿疣部位女阴周围皮损巨大菜花样肿物

112尖锐湿疣

部位阴囊、阴茎包皮外侧皮损菜花样肿物

113尖锐湿疣

部位包皮、尿道口

皮损乳头状、菜花状丘疹特点质软，易出血114

尖锐湿疣

部位大小阴唇、肛周

皮损乳头状、菜花状丘疹特点质软，易出血115Analwartsina38-year-oldmanwhohasbeenHIV-positivesince1985withCDCstageIIIsymptomsandaCD4+cellcountof180/mL.116Penilewartsina29-year-oldman,HIV-positivesince1995withCDCstageIIIsymptomsandaCD4+cellcountof350/mL.117六、治疗1.0.5％足叶草毒素酊(PodoPhyllotoxin)。即0．5％鬼臼毒素2．10％—25％足叶草酯。3．液氮冷冻治疗。4.二氧化碳激光治疗。5．电干燥法及电烙术治疗。6．手术疗法。适用于单发或巨大尖锐湿疣。7．抗病毒疗法。干扰素(Interferon，IFN)8．50％三氯醋酸溶液治疗尖锐湿疣9．5％米喹莫特(imiquinlod)霜。10．5氟尿嘧啶霜防止复发。118

生殖器疱疹生殖器疱疹(genitalhelpes)是一种由单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus)侵犯生殖器皮肤粘膜，引起炎症、水疱、糜烂、溃疡性病变阶性传播性疾病。119研究历史此病在祖国医学可能属于“热疮”、“阴湿疮’、“阴蚀疮”一类的疾病。疱疹(herpes)一词在西方应用至少已有2500年，此词源于希腊文，意指“蔓延”(tocreep)。生殖器疱疹首先由法国医生JeanAstruc(1736年)所描述。1921年Lip—shutz从生殖器疱疹取材接种到人的皮肤在24—72小时内引起临床感染；他还观察到从生殖器比从口唇取材接种到兔角膜更容易发生感染，从而猜测生殖器和口部疱疹存在流行病学和临床的差别。到1967年，NalWgs证实其病因为单纯疱疹病毒2型(HSV—2)。后来，有人证明单纯疱疹I型病毒(HSV—1)也能引起生殖器疱疹。120病原学单纯疱疹病毒是双链DNA病毒，直经为150—200nm，它包含一个75nm直径的双链DNA核和约100nm直径包绕它的衣壳。衣壳由162个多肤构成，衣壳外是脂质被膜，其中含多种病毒特异糖蛋白(gB、gC、gD和gG)。121HumanHerpesVirusElectronMicrograph--thebarrepresents100nm.FromDrHansAckermann,DepartmentofMicrobiology,MedicalFaculty,LavalUniversityj122Humanherpesvirus3(varicella-zostervirus1)123Humanherpesvirus3(varicella-zostervirus1)124HSV125二、流行病学

世界卫生组织估计全球每年新发的生殖器疱疹病例有2000万，占性病的第4位。有调查显示，排列于衣原体感染(33％)和淋病(90％)之后的是生殖器疱疹(4％)。近20年来，世界各地的HSV—2血清流行率明显增高，其中非洲最高为30％—40％，其次是美国为13％。40％，欧洲为7％—16％。性病门诊就诊者中，女性血清流行率为40％—50％，男性为30％—40％。国内生殖器疱疹在8种性病中的构成比为2．34％(1991-1995)。1997报告11577例，年发病率O．94／10万，构成比为2．51％。

126

临床表现生殖器疮疹的临床表现多变，有典型损害、有不典型难以辨别的损害，有无症状的亚临床感染和带病毒者，大体可以分为6类(一)原发性生殖器疮疹潜伏期6天左右。好发部位是男性的龟头、冠状沟、包皮、阴囊和尿道口；女性的外阴、肛周、宫颈、大腿和臀部。皮损初发有灼热、痒感。患处出现多个群簇针头大小红丘疹，很快变成粟状、绿豆大水疤，疱壁破裂形成糜烂或溃疡，分泌物干后结疵。此时常有疼痛。近卫淋巴结可肿痛。肛门直肠受累有里急后重、便秘、肛门直肠疼痛、粘液脓性分泌物，常伴有神经症状，包括感觉异常、神经痛、排尿困难和阳萎，病程约2—3周。127临床表现(二)复发性生殖器疱疹一般于原发性生殖器疱疹损害愈合后l—4月复发。HSV—2感染后1年内约60％的病人复发，多者1年可复发6次以上。HSV—1感染后复发率约为14％。复发症状一般较轻，病程也较短。但多次复发，容易给病人带来心理负担，甚至造成心理障碍。128临床表现妊娠与生殖疱疹妊娠与非妊娠的生殖器疱疹临床表现相同。但孕妇感染HSV后对胎儿有影响。原发性生殖器疱疹的孕妇传染胎儿的机会有20％—50％。复发性的孕妇血中已有中和抗体，由于宫颈排毒也减少，因此传染给胎儿的机会较少，约0—8％。妊娠早期感染HSV可引起流产、早产和死胎。经产道或羊膜早破的感染，新生儿轻者可无症状，重者则发生播散型HSV感染，还可有中枢神经系统及内脏的损害，病死率很高。

129临床表现

亚临床感染即无生殖器疱疹临床表现的HSV感染者、实际上大多数HSV—2抗体阳性者是有难以辨识的不典型的生殖器疱疹损害，而不是真正的无症状。在HSV—2抗体阳性者中，60％是有症状仅是末识别出来的生殖器庖疹病人20％有典型症状只有20％为无症状的亚临床感染者。这20％亚临床感染者也会排出病毒，感染他人。130Onlabia,herpeslesionsmayinitiallyappearaspapulesorvesiclesonerythematousbase.131生殖器疱疹

部位龟头皮损小丘疱疹、水疱132实验室检查血清学法可用中和试验、补体结合试验和酶免疫试验等法检测病人血清中的HSV抗体。133鉴别诊断

生殖器疱疹应注意与下列两种病鉴别。

(一)硬下疳

由梅毒螺旋体在入侵部位引起的单个圆形溃疡，其基部有一硬如软骨样的结节，溃疡面分泌物中有螺旋体，损害无痛感，容易鉴别。但应注意两病可以同时发生，需要用实验方法来鉴别。

(二)软下疳

由杜克雷嗜血杆菌引起的生殖器部位多个溃疡，基部无硬结，有痛感。可用病原体分离法(杜克雷嗜血杆菌培养和病毒分离)来鉴别。

134治疗由于生殖器疱疹是一种易复发难治愈的疾病，因此在治疗本病时，除给予抗病毒治疗外，同时要进行心理咨询。(一)抗病毒治疗阿昔洛韦(acvclovir，无环鸟苷)：对原发性生殖器疱疹和初次非原发性生殖器疱疹，推荐下述治疗方案：