健康体检表样表

健康体检表姓名：姚志涛编号□□□-□□□□□体检日期2014年08月12日责任医生郁正娟内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他选填一年内连续、经常、多次出现的症状□/□/□/□/□/□/2/3/10/20一般状况体温36.7℃脉率72次/分钟呼吸频率18次/分钟血压左侧/mmHg右侧160/100mmHg身高171cm体重80kg腰围82cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）1老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼4每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/1吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟2日吸烟量平均15支开始吸烟年龄20岁戒烟年龄60岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天2日饮酒量平均2两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：50岁2开始饮酒年龄18岁近一年内是否曾醉酒1是2否1饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/2/4职业病危害因素接触史（以职业病证明文件为准）1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有1□□□□脏器功能口腔未查未查填正常齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生111视力左眼1.0右眼1.0（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见1运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1查体眼底*1正常2异常□1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他11正常2黄染3充血4其他1淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他1肺桶状胸：1否2是1呼吸音：1正常2异常1罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他1心脏心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有11腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有11111下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失2肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白___140__g/L白细胞___4.3__×109/L血小板___157__×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____其他____________________________________空腹血糖*_____4.8___mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常1尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶24U/L血清谷草转氨酶16U/L白蛋白g/L总胆红素16.5μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐102μmol/L血尿素氮7.5mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇4.0mmol/L甘油三酯0.7mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*甲胎蛋白（-）中医体质辨识*平和质1是2基本是1气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/1肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/1心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/1血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/1眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/1神经系统疾病1未发现2有1其他系统疾病1未发现2有1住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号2014-01-01/2014-01-07急性阑尾炎启东市人民医院家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况（）药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1卡托普利片一日三次12.5mg1年12尼群地平片一日二次10mg6个月1西药填写化学名（通用名）；中成药填全称；中药不要填。胰岛素用法：皮下注射，一日三次，饭前不可写一片、一粒指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月、天(最多1年)本表的慢性病指：高血压、糖尿病、冠心病、重性精神病、脑卒中。非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1血压偏高、血糖偏高、血脂偏高异常2甲胎蛋白阳性异常3血常规异常、尿常规异常、心电图异常异常4肝功能异常、肾功能异常健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/1/2确诊慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中）必须选纳入慢性病患者健康管理，所有体检人员均可建议复查。危险因素控制：□/□/2/3/4/51戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标75）6建议接种疫苗7其他对长期服药的慢性病患者，了解其最近一年内的主要用药情况指最近1年内的住院治疗情况对长期服药的慢性病患者，了解其最近一年内的主要用药情况指最近1年内的住院治疗情况老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助0评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助0评分0137