基础护理学重点

基础护理学1.医院物理环境正常值：室温保持在18～22℃较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22～24℃为佳。病室湿度以50%～60%为宜，白天病室较理想的强度是35～40分贝3．平车运送法注意：推行中，平车小轮端在前，转弯灵活；速度不可过快；上下坡时，患者头部应位于高处，减轻患者的不适，并嘱咐患者抓紧扶手，保证患者安全。4.舒适(comfort)：指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。不舒适(discomfort)：指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。5．卧位的分类：主动卧位（activelyingposition）：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。被动卧位（passivelyingposition）：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。被迫卧位（compelledlyingposition）：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。6..去枕仰卧位适用范围：(1)-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。(2)-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。中凹卧位适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。屈膝仰卧位适用范围：-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。侧卧位适用范围：（1）-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等（2）-预防压疮（3）-臀部肌内注射半坐卧位适用范围-某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。-疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。端坐位适用范围：-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。俯卧位适用范围：-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。-胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。头低足高位适用范围：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。-十二指肠引流术，有利于胆汁引流。-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。头高足低位适用范围：-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。-减轻颅内压，预防脑水肿。-颅脑手术后的患者。膝胸卧位适用范围：-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。-矫正胎位不正或子宫后倾。-促进产后子宫复原。截石位适用范围：-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。-产妇分娩。7.心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担；同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。8.WTO推荐疼痛患者的三阶梯疗法：第一阶段-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。-主要用于轻度疼痛的患者。第二阶段-选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患者。第三阶段-选用强阿片类药。用于重度和强烈癌痛的患者。9.口腔护理的目的：保持口腔清洁，湿润，预防口腔感染等并发症；预防和减轻口腔异味，消除牙垢，增进食欲，确保患者舒适；观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。10.口腔护理常用溶液：0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染。0.08%的甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。口腔护理的注意事项：-行口腔护理时，对于昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。-观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。-檫拭过程中，应注意使用的棉球不能过湿，防止水分过多导致误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。11.压疮的分期：Ⅰ期：瘀血红润期，此期为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。Ⅱ期：炎性浸润期，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡,疼痛感加重。Ⅳ期：坏死溃疡期，为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。压疮的护理：局部伤口护理：瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展；炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。方法：紫外线、红外线照射治疗；浅度溃疡期（1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥（2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟（3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗；坏死溃疡期（1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长（2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一12睡眠各期的特点。第Ⅰ期可被外界的声响或说话声惊醒第Ⅱ期进入睡眠状态，但仍易被惊醒第Ⅲ期睡眠逐渐加深，需要巨大的声响才能使之觉醒第Ⅳ期为沉睡期，很难唤醒，可出现梦游和遗尿眼肌活跃，眼球迅速转动，梦境往往在此时期出现13.关节活动范围（ROM）:是指根据每一特定关节可活动的范围，通过运用主动或被动的练习方法，维持关节正常的活动度，恢复和改善关节功能的锻炼方法。等长练习：可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的，因不伴明显的关节运动，又称静力练习。等张练习：指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。14.骨骼肌肉状态肌力分为六级：0级完全瘫痪，肌力完全丧失。1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动。2级肢体可移动位置但不能抬起。3级肢体能抬离但不能对抗阻力。4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级肌力正常。机体活动功能分为五级：0级完全能独立，可自由活动。1级需要使用设备或器械。2级需要他人的帮助，监护和教育。3级既需要帮助，也需要设备和器械。4级完全不能独立，不能参加活动。15．医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染。包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染医院感染的类型：外源性感染，又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外。内源性感染，又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。清洁（cleaning）：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减加等量温开水；各种植物油120180ml。溶液温度为38℃保留灌肠注意：慢性细菌性痢疾，病变部位在直肠或乙状结肠，取左侧卧位。阿米巴痢疾病变部位多为回盲部，取右侧卧位。32给药途径的吸收顺序-除动、静脉注射药液外，其他：吸入>舌下含化>直肠>肌内注射>皮下注射>口服>皮肤注意：健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服，驱虫药宜在空腹或半空腹服用;某些磺胺类药物服药后要多饮水;服强心甙类药物需加强对心率节律的监测;抗生素及磺胺类药物应准时服药.32注射给药法将无菌药液或生物制剂注入体内的方法.33青霉素过敏性休克【急救措施】1立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。2立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。3给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。4根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物。5静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。6若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。7密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。34.静脉输液的目的：补充水分及电解质；增加循环血量，改善微循环；供给营养物质；输入药物，治疗疾病。输液时间（小时）=﹙液体总量（ml）×点滴系数﹚／﹙每分钟滴数×60﹚溶液不滴针头滑出血管外－另选血管重新穿刺针头斜面紧贴血管壁－调整针头位置或肢体位置针头阻塞－更换针头另选静脉穿刺压力过低－抬高输液瓶的位置静脉痉挛－局部热敷35静脉输血（bloodtransfusion）是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法库存血在4℃保存2~3周。大量使用可能引起酸中毒和高血钾的发生。输血前准备1备血2取血：“三查八对”，详细检查三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量3取血后注意4核对5知情同意36心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。呼吸心脏骤停的临床表现1突然面色死灰、意识丧失2大动脉搏动消失3呼吸停止4瞳孔散大5皮肤苍白或发绀5伤口不出血37洗胃法【目的】1-解毒2-减轻胃粘膜水肿3-手术或某些检查前的准备38濒死：即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物