慢性肾衰竭病人的护理查房

慢性肾衰竭病人的

护理查房o慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;

无症状。肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。分

期分

期o慢性肾衰竭分期肾功能不全失代偿期：又称氮质血症期。Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;

出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。o慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：又称尿毒症期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;

症状明显。Ccr<10ml/min

→

尿毒症终末期。肾功能极度下降，出现各系统症状。分

期o

病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE

性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。病因与发病机制我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗

阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因与发病机制特别提示病因与发病机制o

发病机制健存肾单位学说--发生肾小球内“三高”矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。o

消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨臭味

，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状o

血液系统EPO

减少、铁摄入不足1.贫血(必有症状)

失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常：

WBC

趋化、吞噬和杀菌能力减弱---易感染。o

心血管系统高血压：钠水潴留(容量依赖性);肾素活性增加(肾素依赖性);肾分泌降压物质减

少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。o

心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。o

心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，

Cap

破裂所致。o

心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。CRF

主要死亡原因之一。o神经肌肉系统早、中、晚期表现。尿毒症脑病

(

中枢神经系统异常)淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。“尿毒症不安腿”

(

周围神经异常)下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。o呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。o

皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。o肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D₃不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。o

水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿；低Na+与高Na+血症；低K+与高K+血症；低Ca++和高Ca++

血症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱o

感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF

的主要死亡原因之一。o

其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关c

原液少尿<1000ml/d

或无尿(晚期);尿比重

低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型(有助于诊断)。

血液Hb<80g/L,红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。实验室及其他检查c

肾功能Ccr降低，Scr和BUN

升高。血Ca++<

2mmol

/L;血磷>17mmol

/L。实验室及其他检查B超双肾缩小力治疗要点原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水

电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。一

、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二

、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行治疗要点1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生(1)

限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整①量：GFR

10~20:0.6g/kg.d

;5~10:0.4;<5:0.3②高质量：以动物蛋白为主(60%)③

氨基酸，以长期维持较好营养。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化)需度必意速加用注须(必治疗要点(

2)高热量：30kcal/kg.d,

消瘦或肥胖者宜酌情加减，

饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等(3)注意补充维生素(vitB、VitC)

和叶酸(

4

)

其

他

：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜

严格限制②钾：只要尿量>1000ml/d,

一般无需限钾③给低磷饮食，<600mg/d。④饮

水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水，尿量>1

L/d

而无水肿则不限水治疗要点2、

控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-I3、

其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症治疗要点o

并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：1.维持钙磷平衡：口服活性维生素D₃

、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液(前一日尿量加500ml)。治疗要点o

对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：低钾：口服K+

盐或含K+食物。高钾：限制K+盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO₃100ml静推、RI

静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO₃。治疗要点o

对症治疗心血管系统：1.高脂血症

→

低

脂饮食，药物治疗。2.高血压限盐限水、利尿剂、ACEI

、CCB

、B受体阻滞剂、透析。限盐限水

利尿剂、血管扩张剂

洋地黄透析透析心包穿刺切开引流o

对症治疗心血管系统：3.心力衰竭4.尿毒症性心包炎治疗要点o

对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。o

对症治疗肾性骨病：活性vitD₃、甲状旁腺次全切除。o

对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。治疗要点o

感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。o

透析血液或腹膜透析(排出代谢产物)。O

肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。治疗要点o

时间：

2016

年2月o

地点：肾内科病房o

参加人员：肾内科相关护理人员o

主查人：04床朱乃吉护理否房病

例

介

绍现

病

史o

患者家属诉10余年来无明显诱因出现头晕、乏力，

无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，

无眩晕等不适症状o曾于2012年1月至2016年2月共6次住入我科，诊断

为“慢性肾功肾脏病5期、肾性贫血，糖尿病肾病”

,予以监控血压、纠正贫血、营养心肌、改善循环

、抗感染、规律血液透析等对症支持治疗，病情好

转出院体

查o

查体：

体温：

36.7℃,呼吸：20次/分，脉搏：

80次/分，血压：170/80

mmhg,患者神志清，精神可，体型正常，右

腕内瘘杂音连续，双下肢不浮肿。针对以上问题提出相应的护理问题、相

关依据及护理措施一、潜在并发症：心脏骤停护理措施：1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无

电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。2、

嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。①症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出

现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。②症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，

协助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。二、

感染：与机体免疫功能低下，透

析等有关。护

理

措

施

：1、监测感染征象：注意病人有无体温升高寒战疲乏无力食欲下降咳嗽咳浓痰，尿路刺激征白细胞计数增高等。准

确留取各种标本如痰液，血液等送检。2、预防感染：1)有条件时将病人安置在单人房间，病室定

期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2)避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管

等部位的感染.3)加强生活护理尤其是口腔及会阴部皮肤

的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。3、用药护理遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药

物，并观察药物的疗效和不良反应。三、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关护

理

措

施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。2、

指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。

4、

遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。

5、定期监测病人营养状况。护

理

措

施

：1、

维持患者输液管道的通畅，准确记录24h出入水量。合理使用利尿剂。2、

密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。3、

定期复查血常规、电解质。4、

补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生O五、活动无耐力：与水、电解质、酸

碱平衡紊乱及贫血有关。护

理

措

施：1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。2、

遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。3、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量4、

耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，

使之配合治疗。5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。6、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。护理措施：1、加强对生命体征的监测，准确记录24h出入量，定时测定血电解质。2、

注意有无心血管系统、血液系统、神经系统等并

发症。3、

采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、这

遵医嘱使用利尿剂。护

理

措

施：1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案

、效果及预后。2、

提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适

当的温、湿度，清新的空气。3、

护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病

,保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高

生活质量，积极配合治疗与护理。护

理

措

施

：1、

要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进行有效的沟通。2、使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复的健康宣教。3、对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语言进行沟通。用

药

的

护

理遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。①应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定

期查血常规。禁输库存血。②使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，