【一例肾病综合征合并曲霉感染患者的护理综述7700字】

一例肾病综合征合并曲霉感染患者的护理综述TOC\o"1-2"\h\u1.前言 11.1研究背景及意义 11.2研究现状 12.临床资料 22.1病例简介 22.2入院体检 22.3辅助检查 22.4入院诊断 32.5治疗经过 32.6患者转归 33.护理措施 43.1一般护理 43.2气管切开的护理 53.3抗真菌药物、特殊药物的护理 63.4血液透析滤的护理 63.5心理护理 74.护理体会 7参考文献 81.前言1.1研究背景及意义肾病综合征的主要症状是水肿、蛋白尿及高血脂症等，具有难治愈、易复发等特征，［1］同时伴有肾小球滤过率降低等病变。患者一旦患有此病，尿液中白蛋白含量急剧增多，平均超过3.5g/d，病情严重者甚至可能出现脂质尿。［2］肾病综合征患者常常会使用激素及免疫抑制剂,导致其固有免疫、细胞免疫和体液免疫受到抑制,提高了条件致病菌、真菌、病毒等特殊病原体的感染风险。［3］可继发严重的肺部真菌感染，多见于念珠菌感染，肺部曲霉感染少见，但病死率极高，［4］死亡率在70%以上。［5］其常有支气管炎的表现，胸痛和咯血也是IPA侵犯肺血管的一个典型征象。而且，患者常会有原发病变的基本症状，如重度感染、血液系统疾病、肝硬化、艾滋病、恶性肿瘤等。一旦感染病情发展迅速，短时间内可出现多脏器功能衰竭。［6］所以，这类患者的护理具有相当的难度，细致、灵活、切实而又有针对性的整体护理是成功救治这类患者必不可少的重要条件之一。［7］本案例可提供肾病综合征合并曲霉感染患者的护理意见。1.2研究现状国内外针对肾病综合征的护理研究非常丰富，传统的护理是限制水钠的摄入并观察水钠转归，此外还要关注到用药护理和饮食护理，降低感染风险。近几年，国内外也提出了许多新的护理模式，已取得良好的成果。如刘凤云［8］等人的研究提出针对性的临床用药护理；马小媛［9］研究表明可以采用综合护理，包括了共情护理、预见性护理和延续性护理；张宁［10］的报道显示采用循证护理方式；何君芳［11］的报道所示应加强预见性护理，着重于①感染预见性护理。②急性肾功能衰竭预见性护理。③静脉血栓预见性护理。④营养不良预见性护理。通过以上种种干预，也减少了肾病综合征并发各类真菌、细菌感染的机会，起到预防的作用。但大量的激素应用和免疫力降低难免会增加真菌感染风险，曲霉菌作为少见的条件致病菌，以死亡率极高、护理极为困难也被许多学者进行了研究。根据王宇霞［12］等人的研究表明对曲霉感染的患者应实施保护性隔离。告知家属不要将鲜花等易携带真菌孢子的物品带人病室。根据白雪［13］等人的研究显示应加强目标温度管理，注意气道、呼吸道及口腔护理，同时做好抗真菌药物的不良反应和病情观察。此外，严重的曲霉感染使卧病在床的患者处于高分解、高消耗的状态，一定要加强营养支持，保证人体的消耗量。而肾病综合征合并曲霉感染的文献研究较为少见，大多是肝脏疾病、肺部感染合并曲霉感染。［14-16］因此，需要我们根据患者自身情况制定个体化的方案,通过不断调整护理策略,减少相关并发症,以达到更好的护理效果。2.临床资料2.1病历简介患者，男，75岁，2020年5月，于当地医院体检时检查出尿蛋白3+阳性，后诊断为肾病综合征，间断复查尿蛋白仍阳性，浮肿表现为双下肢对称性、凹陷性，此后逐渐向膝关节蔓延。此次患者于2020年10月底因左侧下颌后牙疼痛不适，伴咀嚼困难，于当地私人口腔诊所就诊，给予甲硝唑、头孢曲松等药物治疗7天后未见改善。遂2020年11月11日就诊于兵团第七师医院口腔科，诊断为口底多间隙感染，后彩超示：右颌下至颏下异常回声，考虑炎性改变。查白细胞计数17×10^9/L，肌酐105umol/L，尿量较前减少，因此考虑为患者感染进行性加重、急性肾功能不全，立即行切开引流，并给予抗感染、利尿、输注白蛋白、护肾等对症治疗后，未见明显好转。患者于3天前无明显诱因出现胸闷、气喘，2020年11月18日入院查BNP2202pg/ml，考虑合并心力衰竭。因患者病情危重，联系医师后急诊以“肾病综合症、心力衰竭”收住院。病程中，患者进食差，身体乏力，发热出汗，体温38℃，胸闷，气短，无心悸，感腹胀。患者神志清楚，精神差，饮食、睡眠较差，小便量减少，每日约1000ml，大便没有异常，近期体重也无明显波动。2.2入院体检T38℃P101次/分R35次/分Bp140/78mmHg。神志清楚，精神差，呼吸急促，胸闷，气喘明显，腹胀，无呕吐。下颌部切口敷料包扎固定良好，未见明显渗液，双肺呼吸音稍粗，双肺底部可听见湿罗音，听诊心率101次/分，双肾没有叩击痛，躯干四肢重度水肿。生理反射存在，病理征阴性。2.3辅助检查血常规提示：WBC10.1×10^9/L，NE8.81×10^9/L，肌酐124.2umol/L；B型钠尿肽测定：BNP2202pg/ml，氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）35000.0pg/ml。心电图提示“频发室上性期前收缩、心电轴左偏、肢导低电压、ST-T改变”；肾脏生化指标示：总蛋白41.9g/L，白蛋白16.9g/L，eGFR（CKD-EPI）48.59ml/min/1.73m^2；血凝指标：纤维蛋白原5.65g/L，D二聚体8.63mg/L，抗凝血酶Ⅲ60.10％。患者入院11天时，胸片检查示左肺高密度影，炎症加重；抽血查真菌-D葡聚糖检测136.56pg/mL；多次深部痰培养、粪便检查中均发现烟曲霉生长。2.4入院诊断1、肾病综合征2、心力衰竭3、颏下间隙感染4.低蛋白血症5.肺曲霉病2.5治疗经过2.5.1一级护理患者目前诊断肾病综合征合并心力衰竭，在入院11天时回报曲霉感染，合并多种感染征象，增加治疗难度，治疗中可能会出现严重的电解质平衡紊乱和休克，故重症监护，报病危。低盐、低脂饮食护理，全程心电监护，监控SPO2、血压、血气情况分析；2.5.2完善检查不断完善血球分析、肝肾功、电解质、降钙素原、BNP、肌钙蛋白、血凝、痰、尿培养、真菌D葡聚糖、传染病四项等相关辅助检查；2.5.3治疗①入院后及时补充水、维生素、电解质等。②予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（齐爽）、口服康复新液抗肺部感染、颏下间隙感染。②溴己新、多索茶碱化痰解痉平喘（雾化吸氧卧位）；③蒙诺联合络活喜控制血压、金水宝护肾、西红花总苷片活血化瘀等对症治疗。④参麦注射液养阴生津、胺碘酮注射液改善心律失常。⑤人血白蛋白纠正低蛋白血症，同时给予利尿剂减轻组织间隙水肿；⑥给予注射用艾司奥美拉唑抑酸保护胃黏膜，伊托必利片加强肠胃蠕动功能，同时继续补充益生菌，同时继续补充益生菌，氨基酸脂肪乳以及葡萄糖⑦红细胞悬液、低分子量肝素钙注射液预防深静脉血栓，监测血凝分析；⑧入院回报曲霉菌感染后，因患者肾功差合并有消化道出血，暂时不适合使用伏立康唑，抗真菌药物改为卡泊芬净。⑨脾氨肽口服冻干粉提高自身免疫力。2.6患者转归2020年11月30日完成了六次痰培养后回报曲霉菌；内毒素鲎实验阴性，真菌-D葡聚糖检测136.56pg/mL；患者于入院11天时痰培养回报曲霉菌，开始给予卡泊芬净（首剂100mg，此后每日50mg），8天后患者的咳嗽症状减轻，痰培养及粪便中均没有发现曲霉菌生长迹象；10天后查胸片炎症吸收良好，阴影处减少；15天后复查胸片肺部炎症已吸收，真菌-D葡聚糖水平基本恢复正常，血常规趋于正常水平。卡泊芬净使用20天后改为威凡片剂口服维持治疗26天，共治疗46天。在患者治疗结束后随访3个月显示肺曲霉病无复发。在给予综合治疗3周后，患者心脏、肾脏生化指标明显好转，BNP转为350pg/ml以下。且患者病情好转，各项症状均有减轻，达出院标准，健康宣教后，报出院。3.护理措施3.1一般护理3.1.1严密观察病情患者在刚入院及查出曲霉感染两个时段都曾出现反复高热，且还具有双下肢水肿、皮肤温度高等表现，这就需要护理人员按照一级护理的要求，①密切观察患者体温变化。②设置床旁心电图以用来随时监测患者生命体征24h波动情况。③护士应准确、连续地记录出患者24h尿出入量，同时注意尿的颜色和性质。④患者应绝对卧床休息，此外，可以使用气垫床预防皮肤问题的发生，运用翻转垫可帮助患者翻转，防止肢体血栓。⑤定期查看血气分析结果，监测血常规、血培养及各类生化指标。⑥还可以运用预见性护理，在床旁提早备好抢救设备以及药品。通过以上护理，有效减少了各类并发症的发生。3.1.2皮肤护理由于患者肾病综合征的症状十分明显，其双下肢水肿具有对称性、凹陷性等特征，加之长期卧床，发生了低蛋白血症；患者在病程中多次腹泻，导致了肛周处潮红破皮；患者后期进行血滤脱水，造成皮肤干燥的情况。患者存在着一系列的皮肤护理问题，所以，在制定护理计划时一定要加强皮肤及压疮护理。护理人员在交接班时应具体讲述出皮肤情况，告知清楚有无瘀斑、水疱、硬结等；患者应按时翻身，注意先将患者身体抬离床面后再翻身，不要强硬地拖、拉、推；及时按摩身体受压部位，使用增强透明贴来保护皮肤；处理双下肢水肿时可适当抬高，有利于回流；一定要保持其皮肤干燥、清洁，及时清除身体分泌物和排泄物，更换尿垫。在患者住院期间，其皮肤完整无破损，并无出现压疮问题。3.1.3口腔护理本例患者肾病综合征伴消化道出血，广谱抗生素和糖皮质激素联合治疗，机体免疫力急剧下降，出现了菌群失调、颏下间隙感染。口腔及舌苔多处可见粘膜破溃，白色附着物清晰可见。曲霉菌在类别上是真菌的一种，真菌则具有喜酸厌碱的特点，临床上常常选用2.5%碳酸氢钠溶液进行口腔护理，保证每日至少3次。同时遵医嘱让患者每次进食或服药前后用呋喃西林液漱口。进行口腔护理时要密切观察患者口腔黏膜、舌苔,定期监测口腔分泌物,密切观察抗真菌感染的治疗效果。［13］通过以上护理，有效减轻并去除鹅口疮等口腔感染，同时控制并改善了颏下间隙感染。3.1.4目标温度管理对体温过高的患者而言,调节病室的温度及湿度对患者体温调节起辅助作用,保持病室温度18~22℃,湿度控制在50%~60%,并在病室安装中央空调,在地面喷洒冰水或用冰水拖地,起到降温加湿的功效。［13］需要降低患者体温时，首先应评估其体温升高的原因、程度、持续时间及变化规律。对于高热患者,以物理降温为主,药物降温为辅,当物理降温效果不明显时,给予退热贴、栓剂、药物(柴胡＋阿尼利定)等联合使用,加强降温效果。［13］可先遵医嘱用冰袋、冰毯等器具进行物理降温，也可以用25%浓度左右的乙醇进行擦浴，促进血液循环使得身体散热，达到降温效果。该患者间断发热，为了兼顾患者的舒适与效果，在临床上采用了冰毯降温。一般情况下，使用冰毯应注意不与皮肤直接接触，可以在其上面覆盖一层翻身单。冰毯的温度宜设为15～20℃，初始温度最好设置为18～20℃。每隔1h进行一次温度监测，如果温度下降0.5℃，冰毯温度可以保持不变。使用冰毯的患者可能会出现低血压、心律失常等并发症，需严密观察患者生命体征；在物理降温半小时后应及时测量并记录体温；遵医嘱可以通过鼻饲的方式补充水分、电解质及能量合剂；病人高热出汗过程中，要始终保持皮肤的清洁，被子、衣服的干燥状态，并注意易散热处的保暖。通过以上护理，患者于入院7天后温度逐渐恢复正常，无并发症发生。3.1.5营养支持对于曲霉感染合并多种基础疾病的患者而言，反复发热、长期卧床、胃肠功能蠕动功能差，又处在高分解、高消耗的状态下，一定会存在营养不良的风险。因此，护理人员需注意加强患者的营养支持，保证人体正常消耗量。此次发病后患者进食较差，遵医嘱禁食水，静脉补充氨基酸、脂肪乳及葡萄糖，坚持少量鼻饲肠内营养剂（瑞能）中、并补充益生菌及微量元素维持肠道功能。在急性期肠内营养液要谨慎给予,采用滋养喂养方式以20ml/h持续鼻饲泵入,肠内营养液要从短肽型逐步过渡到整蛋白型。在应激与代谢状态稳定后亦平稳期能量供给可增加至30~35kcal/(kg.d)。［13］此外，因查蛋白低予输人血白蛋白30g静脉泵入提高胶体渗透压。患者在确诊肺曲霉病后5天营养指标逐渐上涨，15天后恢复正常。3.1.6保护性隔离和终末消毒患者年老体弱，既往有肾病综合征，此次住院前期有肺部感染和颏下间隙感染，住院后期又查出肺曲霉病，且其长期服用激素导致免疫力下降，为了减少复杂菌感染的风险，为抗烟曲霉治疗创造基础条件，应给予其保护性隔离。病人将被安排至单人病房，并让患者家属在限定的时间和期间内探视；告诉家属不要带鲜花和其他容易携带真菌孢子的物品进入病房；每天用含有季铵盐的消毒剂擦拭物品，保持房间干净整洁；病房紫外线空气消毒每次2次，每次30min。此外，护理人员还要做好终末消毒，患者出院后用紫外线消毒机消毒病室30

min，再把床单位物品用医疗垃圾袋包装单独处理，病室内所有丢弃的用物全部按照医疗废物处理方法处理,仪器设备:心电监护仪、血压计、体温计、听诊器等使用1:1000含氯消毒剂浸泡消毒

30

min后冲洗晾干。［17］通过以上护理，有效保护了患者，减少了发生其他感染的风险。3.2气管切开的护理3.2.1气管插管个体化固定在气管插管时，我们更应该考虑使用更加安全有效的固定方式，这样既可避免气管插管的移位，还可以降低拔管事件的发生，以保证护理的安全。传统气管插管固定的方法粘贴在患者面部的胶布较多,因此会加重患者面部肌肉紧张、不适,增加监测患者口腔黏膜改变的难度,不利于口腔分泌物的清除,损害患者的皮肤。［18］而在临床护理中，我们可以采用新型改良固定法——三条绷带固定法(即“8”字固定法),该法的优势在于提高患者舒适度，患者越挣扎躁动越稳固，有效防止脱管事件发生。［13］此方法还有一个优点，可以防止耳廓长期受压于绷带而造成的压迫性损伤，即在耳廓顶部覆盖上纱布。此外，每班应观察、记录好套管的置入深度，在床边备好气管切开用物及急救物品。在患者气管插管期间，其固定良好，并无移位，没有发生不良感染。3.2.2气道湿化和气囊管理可以使用双伺服使湿化装置升高到一定温度，从而加强气道湿化；对于气囊管理，需将其压力控制在25-30cmH2O范围内，再每6h监测一次压力。3.2.3并发症的护理密切观察并发症的出现，如出血、感染、皮下气肿及气胸等；需及时在患者气管切开处换药、消毒等，控制在每日2-3次，以防止感染的发生。3.3抗真菌药物、特殊药物的护理3.3.1用药护理患者因肾病综合征长期服用激素，本次入院监测真菌D偏高，且患者痰培养分别为见真菌、曲霉菌，提示患者严重感染状态。常用的抗真菌药物中以两性霉素B或伏立康唑作为侵袭性曲霉菌感染常规初始用药,而卡泊芬净、伊曲康唑和泊沙康唑作为候选治疗措施。［5］但患者肾功差合并有消化道出血，暂不适用伏立康唑，遵医嘱将氟康唑调整为卡泊芬净，它是治疗难治性侵袭性曲霉菌病的有效抗生素。输液过程中，抗曲霉菌药物单独使用一路静脉通道，禁止和别种药物串联，在输液前后均需冲洗导管；患者在输液过程中可能会出现头晕、头痛、恶心及静脉炎等并发症，要合理控制滴速，使输液时间起码大于1h；每隔1h观察一次导管穿刺部位有无肿胀、外渗、组织坏死等情况；另外，在药物泵端、患者端应贴上红色标识，保证能正确识别。3.3.2抗真菌药物的不良反应及病情观察为减少不良反应，医护人员需特别注意遵循一定的用药原则：能口服就不注射、能注射就不输液，选择最佳的给药方式。抗真菌药物易引起肝肾功能损害，在用药时，应定期化验复查血常规、肝肾功能，同时给予保肝护肾的药物。此外，医务人员应高度重视并密切观察抗真菌药物引起的视力模糊、幻觉、头晕、瘙痒等不良反应。在整个抗真菌药物治疗过程中，通过以上护理，有效预防了不良反应的发生，且药物效果显著，肺部炎症逐步减轻。3.4血液透析滤的护理3.4.1血滤的护理患者肾功能异常，为改善内环境、减轻炎症反应、降低氧耗，在床旁行血液净化治疗，方式为连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)，自右侧股静脉置管建立血流通路，使用枸橼酸钠注射液抗凝血液透析，透析中血流量丰富，血流速控制在150ml/min，行前后稀释，前稀释和后稀释分别为150ml、1500ml，枸橼酸以180ml/h，葡萄糖酸钙以20ml/h，碳酸氢钠以80ml/h泵入。血滤前给予人血白蛋白静点提升胶体渗透压，血滤中给予去甲肾上腺素静脉泵入保持血压正常，每2-6小时监测一次滤前血气离子和滤后血气离子值，从而调整抗凝剂量。滤后钙离子浓度控制在0.25~0.35mmol/L。滤前钙离子浓度控制在1.0~1.35mmol/L。患者在血滤治疗后第5天时尿量开始增多，于第12天时尿量水平恢复正常，进入多尿期。3.4.2血滤抗凝中出血的预防及应对措施首先要密切关注凝血四项的报告单，其次注意血小板计数，记住痰液、尿液及粪便的颜色、性质、量；观察患者有无隐性出血，皮肤黏膜上是否出现了血点；如若确定了穿刺处有明显出血，要立马更换敷料，进行止血药外敷，可以用凝血酶或云南白药等；严重出血者应减小枸橼酸钠的用量，再输注血小板或新鲜血浆；3.4.3血滤管路管理使用安全稳妥的管路固定方式，防止管路纠缠、弯曲及脱出；利用多人协作的方式给患者变换体位，当患者情绪烦躁且不断挣扎时，应遵医嘱给以镇静药物和保护性约束；确保管路每一个接头处都严丝合缝；管路操作时需使用严格无菌操作原则。3.5心理护理该病具有一定的传染性，死亡率高，治疗费用高，出院后需要继续药物治疗。患者家属在住院期间不能陪伴，患者易出现焦虑、易怒、恐慌、自我否定等消极心理，从而影响其治疗的依从性，因此医护人员必须高度重视患者的心理护理。责任护士应合理制订并实施护理计划，评估患者语言沟通障碍的因素（躯体因素，心理因素）文化教育水平，通过恰当的语言方式和非语言方式来抚慰患者。患者在7天后情绪逐渐恢复正常，后期可以主动配合治疗和护理操作，增加了护理效果。4.护理体会曲霉菌只有在机体免疫力下降或菌群失调时才引起感染，属于一种条件致病菌，例如当干细胞移植，用广谱抗生素、糖皮质激素时易感染。而曲霉感染迁延不愈、死亡率极高、特定抗真菌药物费用昂贵这些特点都给其治疗和护理带来了极大的挑战。本例患者入院确诊曲霉感染后，医护人员给予了高度重视，翻阅和查找了许多相关疾病的流行病学资料，进行曲霉菌的消毒隔离知识培训，学习并互相讲解疾病的病理基础、发生及发展过程，普及了曲霉菌健康教育和预防知识。在患者住院期间，正确把握住了病情观察、气管切开护理、用药护理、高热及口腔护理、心理护理等环节，积极治疗患者原有疾病，并充分预防了各类并发症。备齐抢救物品和药物，密切关注相关科室的联合会诊意见，观察其各项生化指标，经过46天的治疗和护理，患者各项症状减轻，生化指标大体正常，符合出院标准，最后转出院。参考文献[1]郑莹.循证护理在肾病综合征患者护理中的效果观察及生存质量评分影响分析[J].特别健康,2021(4):268.[2]韦利昌.原发性肾病综合征并发急性肾衰竭患者临床病因与病理研究进展[J].中外健康文摘,2014(9):278-279.[3]刘坤,刘洁,余晓艳,等.肾病综合征患者合并严重肺部感染3例报告[J].临床肾脏病杂志,2019,19(11):865-866.[4]姚文艳.重型肝炎合并侵袭性肺曲霉病的观察与护理.中国实用护理杂志,2005,21(11):15-16.[5]张艳艳,许传娟,徐金梅,等.曲霉菌感染患者的护理体会[J].中国保健营养（下旬刊）,2012,22(1):249-250.[6]王宇霞,夏欣华.一例重症侵袭性烟曲霉感染并发多脏器功能障碍综合征的护理[J].天津护理,2017,25(4):364-365.[7]汪文洋.成功救治失代偿期肝硬化合并烟曲霉性肺炎一例护理体会[J].中国保健营养,2016,26(23):24