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文档简介

病案分析报告患者信息姓名：张三年龄：60岁性别：男主诉患者于2021年3月10日入院，主要表现为右上腹疼痛伴有恶心、呕吐，并有发热。病史既往病史：高血压、糖尿病。个人史：吸烟史40年，每日20支。家族史：无特别记录。体格检查查体：患者神志清醒，生命体征平稳。右上腹压痛明显，有反跳痛。皮肤黄染，腹壁静脉曲张。实验室检查血常规：白细胞计数16.2×10^9/L，中性粒细胞比例85.3%。肝功能：ALT142.5U/L，AST109.3U/L，总胆红素82.3μmol/L，直接胆红素58.4μmol/L。胰酶：302.5U/L。影像学检查腹部B超：肝、胆、胰、脾大小正常，右肝叶内见低回声区。诊断慢性胆囊炎、急性胰腺炎、胆总管结石、黄疸。治疗对患者采取保守治疗，给予抗感染、液体支持、营养支持等治疗。结局经过多科室治疗，患者症状得到缓解，情况稳定，于2021年3月25日出院。病案分析患者张三年龄较大，既往病史中有高血压、糖尿病等疾病，同时吸烟40余年，因此属于高危人群。此次入院主要因为右上腹疼痛伴有恶心、呕吐，并有发热，经查体、实验室检查和影像学检查，确定了慢性胆囊炎、急性胰腺炎、胆总管结石、黄疸等疾病。治疗方面，针对感染采取了抗感染治疗、给予液体支持、营养支持等措施，取得了较好的治疗效果。在治疗过程中，通过对患者家属进行宣教，让其了解患者病情及治疗情况，达到了良好的沟通效果

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