急性心力衰竭《国家心力衰竭指南2023》

急性心力衰竭《国家心力衰竭指南2023》解读2024年01月23日01.

急性心力衰竭的定义、诊断.02.

急性心力衰竭的临床分类.03.

急性心力衰竭的治疗和管理.04.

心原性休克的诊断和管理.05.

急性心力衰竭的的治疗流程.指南·解读目录《国家心力衰竭指南2023》解读01急性心力衰竭的定义、诊断指南·解读《国家心力衰竭指南2023》解读急性心力衰竭的定义■

急性心力衰竭

(AHF)>指心衰的症状和(或)体征迅速发生或急性加重；>通常伴有循环中利钠肽水平升高；>常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊.指南·解读急性心力衰竭的诊断■通常包括三个方面>急性心力衰竭的病因和(或)诱因；>新发生的或恶化的心衰症状和(或)体征；>心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高。BNP<100pg/mlBNP≥100

pg/mlNT-proBNP<300pg/mlNT-proBNP≥300

pg/mlMR-proANP<120pmol/LMR-proANP

≥120

pmol/L明确急性心力衰竭诊断指

南·解读心电图检查

X

线胸片检查超声心动图检查肺部超声检查实验室指标检测心血管疾病史急性心力衰竭病因及诱因(危险因素)急性心力衰竭相关的症状和(或体征排除急性心力衰竭诊断血利钠肽检测02急性心力衰竭的临床分类指南·解读《国家心力衰竭指南2023》解读■

根

据

AHF

发作时患者是否存在淤血的临床表现分为“干”和“湿”,以及低灌注的临床表现分为“冷”和“暖”

,将患者分为“干暖型”、

“湿暖型”、

“干冷型”和“湿冷型”

4种临床类型■4种临床类型分别占6%～10%、70%~76%、17%~20%及0.4%~0.9%(<1%)。A型(干暖型)B型(湿暖型)L型(干冷型)C型(湿冷型)急性心力衰竭的临床分类淤血(-)

淤血(+)指南·解读低灌注(+)低灌注(-)于2003年提出，与

Forrester

等人于1976年提出的

Forrester

法分级关系密切■前者依赖于床旁临床判断患者的表现，适用于一般的门诊和住院患者；后者需要

Swan

-Ganz

漂浮导管检查测量

PCWP

和

CI,

适用于有血流动力学监测条件的监护病房或手术室I级≤18>2.2A

型干暖型Ⅱ

级>18>2.2B型湿暖型Ⅲ级≤18≤2.2L型干冷型IV级>18≤2.2C型湿冷型■这种分类方法最早是由

Nohria和

Stevenson表24急性心力衰竭的Fomester法分级与Nolria-Stevenson分类的比较Forrester法分级[330Nobria-Stevenson分类335分级

PCWP(mmHg)CI(L"min¹·mr²)分型

临床表现急性心力衰竭的临床分类注：PCWP为肺毛细血管楔压，CI为心脏指数，1mmHg=0.133kPa指

南·

解读03急性心力衰竭的治疗和管理。指南·解读■对疑似

AHF

的患者，在首次医学接触(FMC)的紧急阶段(<1h),首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克(CS)

和急性呼吸衰竭(ARF)

,

及时给予循环支持和呼吸支持。■同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致死性的急性病因和(或)诱因，即

CHAMPRICT

,并启动相应的紧急治疗措施。进一步评估和治疗指南·

解读急性心力衰竭的初始评估与紧急处理是心原性休克是急性呼吸衰竭急性心力衰竭的治疗和管理-初始评估与紧急处理C:

急性冠状动脉综合征H:

高血压危象A:严重心律失常M:

急性机械性病因P:

急性肺栓塞R:

急性肾功能衰竭1:

急性感染C:

急性心肌炎T:

急性心包填塞循环支持(药物、器械)呼吸支持(吸氧、无创机械通一

气、有创机械通气):首次医学

;接触后的；紧急阶段×

(就诊后

<1

h)是启动特异性治疗识别需要紧急处理的疾病病因和诱因急性期

(就诊后《

1~2

h)转监护病房《国家心力衰竭指南2023》解读急性心力衰竭的治疗和管理-一般处理■包括无创性心电监测、建立静脉通路、调整体位及出入量管理等。■对于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续应用指南指导的药物治疗GDMT,在住院期间尽可能优化剂量(I

类推荐，B级证据)。■ADHF

住院患者(尤其HFrEF)

停用B受体阻滞剂、ACEI

或ARB、MRA及地高辛等药物，增加患者出院后死亡率和心衰再入院率■

对于存在严重低血压患者，应该考虑适当减少

RAS

抑制剂剂量(Ⅱ

a

类推荐，C

级证

据

)

。指南·解读急性心力衰竭的治疗和管理-氧疗和呼吸支持适应证：无低氧血症患者不常规给予氧疗。氧疗主要适用于明显呼吸困难伴外周血氧饱和度(SpO₂)<90%或动脉血氧分压(PaO₂)<60mmHg

的患者(I

类推荐，

C级证据)。氧疗方式：常规氧疗方法包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。当效果不满意或伴有呼吸窘迫(呼吸频率>25次/min、SpO₂

<90%),应该考虑尽早使用无创正压通气(NPPV)

以改善患者呼吸窘迫，减少有创机械通气使用(Ⅱa

类推荐，

B

级证据)。有创机械通气：上述治疗后病情仍继续恶化，呼吸频率35~40次/min或<6~8次/min

自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常，意识障碍，PaCO,进行性升高或pH

动态下降，血液动力学不稳定，

推荐及时气管插管进下管行有创性机械通气(I类推荐，

C

级证据)指南·

解读急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗■

推荐意见：无论病因如何，伴有容超负荷证据的AHF患者均推荐应用禾尿剂治疗(I类推荐宜B级证据)。但对于有低灌注表现的AHF患者，应纠正低灌注后再使用利尿剂■

应用时机：推荐尽早使用，可以尽快改善症状，缩短住院时间(I

类推荐，B

级

证

据

)■

利尿剂种类：首选静脉应用袢利尿剂(I

类推荐，

C级证据),包括味塞米、托拉塞米及布美他尼。对常规利尿剂治疗效果欠佳，合并低钠血症或有肾功能损害倾向患者，应该考虑托伐普坦治疗(Ⅱa

类推荐，

B

级证据)指南·解读急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗■ADVOR

研究：评估静脉袢利尿剂+静脉乙酰唑胺对于合并液体潴留的

AHF患者的疗效和安全性，结果显示，与安慰剂对比，乙酰唑胺显著减轻液体潴留和住院时间，但对心衰再住院或全因死亡无影响。■CLOROTIC

研究：评估静脉味塞米+口服氢氯噻嗪对于

AHF患者的疗效和安全性，与安慰剂对比，氢氯噻嗪显著减轻患者体重，但对呼吸困难症状、心衰再住院、全因死亡和住院时间无影响指南·解读急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗■利尿剂用法：可以采用持续静脉泵入或间断静脉注射方式，两种治疗方式在有效性和安全性上无显著差异。■利尿剂剂量：既往未使用利尿剂且肾功能正常的患者，

一般首选静脉注射味塞米20~40mg或托拉塞米10~20mg;

对于既往长期口服利尿剂患者，推荐首次静脉剂量为平时每日口服剂量的2.5倍。之后根据利尿反应以及患者淤血症状，调整利尿剂方案■利尿剂抵抗：通常认为，每日静脉应用味塞米80mg或同等剂量利尿剂，尿量<0.5~1.0mL-kg-1.h-1为利尿剂抵抗。指南·解读《国家心力衰竭指南2023》解读急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗■利尿剂抵抗的处理：处理措施包括纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素(适当限制钠盐摄入，避免使用非甾体类抗炎药，纠正低钠血症、低蛋白血症和低血压状态);同时采取以下综合性容量管理手段(增加祥利尿剂量，改变利尿剂用法，联合不同种类的利尿剂，联合应用改善肾血流的药物及血液净化治疗)■血液净化治疗：AHF

患者伴有严重的容量超负荷表现且常规利尿治疗效果不佳或存在利尿剂抵抗，并且不伴有严重的肾功能不全时，可以考虑超滤治疗(Ib类推荐，

B

级证据)指南·解读■主要适用于AHF

早期阶段，尤其是伴有血压升高的患者。■收缩压>110mmHg

的

AHF

患者可以考虑使用血管扩张剂，减轻充血，改善症状(Ⅱb

类推荐

，B级证据);■收缩压在90~110mmHg

的患者，酌情谨慎使用，临床密切观察；■收缩压<90

mmHg

或存在症状性低血压的患者，避免使用。■常用的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽。药物名称

剂量及用法

剂量调整及疗程硝酸酯类药物硝酸甘油硝酸异山梨酯起始剂量5~10μg

min,最大剂量200μgmin,静脉滴注或持续泵入起始剂量1mgh,最大剂量5~10mgh每5~10min增加5~10

μgmin根据症状、血压水平调整剂量硝普钠重组人利钠肽起始剂量10μg

min,最大剂量200~300

μg

min,静脉滴注或持续泵入起始负荷剂量1.5~20μgkg缓慢静脉注射，维以0.0075~0.01μg·kg¹

·min¹(最大剂量为0.02

μg·kg¹·min¹),静脉滴注或持续泵入每5~10min增加剂量5μgmin,密切监测血压，疗程一般≤72h

血压偏低患者不用负荷剂量，根据血压调整剂量，疗程一般3天急性心力衰竭的治疗和管理-血管扩张剂指

南·解读表22急性心力衰竭患者常用的血管扩张剂及用法急性心力衰竭的治疗和管理-正性肌力药■对于低血压(收缩压<90mmHg)伴有低灌注表现，对常规药物治疗效果不佳的

AHF

患者，可以考虑应用正性肌力药物，以改善周围灌注，维持终末器官功能(Ⅱb

类推荐，B

级证据)。■对于血压水平正常，无组织低灌注证据的患者，不推荐常规使用正性肌力药(Ⅲ类推荐，

C级证据)。■当器官灌注恢复或(和)循环淤血减轻时应该尽快停用正性肌力药。■常用药物包括儿茶酚胺类(多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶-3抑制剂(米力农)、钙离子增敏剂(左西孟旦)、洋地黄类药物(西地兰、地高辛注射液)等。指南·

解读急性心力衰竭的治疗和管理-血管收缩药或升压药■主要指对外周动脉有显著收缩作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素及大剂量多巴胺等■对于正性肌力药后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的

AHF

患者，可以考虑应用(Ib类

推

荐

，B

级证据)■使用去甲肾上腺素有效性和安全性优于多巴胺和肾上腺素，因此，推荐首选去甲肾上腺素(Ia类

推

荐

，B级证据)■用药过程应监测血液动力学和临床状况变化指南·解读《国家心力衰竭指南2023》解读药物名称

剂量及用法结合受体Q₁

p

β:

DA血液动力学效应

剂量调整及疗程β肾上腺素能激动剂(儿茶酚胺类)<3μg·kg¹·min²;扩张肾动脉

++

tCO

从小剂量起始，根据病情调整剂多巴胺3~5μg·kg¹·min²¹:正性肌力作用5~20μg·kg¹·min¹:收缩血管，升高血压+十++

++++++TtCO,TSVRttSVR,ICO量，>10μg·kg¹·min¹时外周血管收缩明显，增加脏器缺血风险多巴酚丁胺2.5~10μg·kg¹·min¹维持+

+++

+

ttCO,ISVR,IPVR一般用药时间不超过3~7天磷酸二醋酶3抑制剂米力农负荷剂量25~75μg/kg静脉注射>10min,继以0.375~0.750μg·kg¹·min¹静脉持续泵入

tCO,ISVR,|PVR一般用药时间3~5天钙离子增敏剂左西孟旦负荷剂量6~24

μgkg静脉注射>10min,维以0.05~0.20μg·kg¹

·min+持续静脉泵入24h钙离子增敏剂+

磷酸二酯酶3抑制剂CO,ISVR,IPVR一般收缩压<100mmHg时不推荐负

荷剂量，间隔2~4周可重复用药洋地黄类药物去乙酰毛花作注射液

首剂0.2~0.4mg,稀释后缓慢注射，2~4h后可再用0.2mgtCO,LHR24h内总量不超过1.2mg地高辛注射液

首剂0.25~0.50mg,稀释后缓慢注射，2h内可追加0.25mg

Na^-K~-ATP酶

tCO.IHR24h内总量不超过1.0mg血管收缩药(升压药)去甲肾上腺素0.05~0.40μg·kg¹·min¹持续静脉泵入++++

+

ITSVR,tCO肾上腺素0.01~0.50μg·kg¹·min¹持续静脉泵入；++++

++++复苏时首先1mg静脉注射，效果不佳时每隔3~5min重复静脉注射用药，每次1~2mg,总剂量通常不超过10mg+

1tCO,11SVR急性心力衰竭的治疗和管理-正性肌力药及血管收缩药#

注：CO

为心输出量；

DA

为多巴胺；

PVR

为肺血管阻力：

SVR

为全身血管阻力表23

急性心力衰竭患者应用的正性肌力药、血管收缩药及其用法指南·解读急性心力衰竭的治疗和管理-阿片类药物■既往吗啡一直是治疗急性左心衰竭/急性肺水肿发作的经典药物。■近期分析结果提示，应用吗啡的

AHF

患者机械通气比例增多，在ICU时间及住院时间延长，死亡风险可能更高。■AHF

患者不推荐常规使用吗啡(Ⅲ类推荐，

C

级证据),除非发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦躁不安。指南·解读04

心原性休克的诊断和管理指南·解读《国家心力衰竭指南2023》解读心原性休克的定义■心原性休克(CS)是一种复杂的临床综合征■是由于原发性心脏疾病和(或)功能异常引起的心输出量(CO)

降低或不足导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态，常导致多器官衰竭和死亡■

CS是AHF

的严重类型指南·解读临床标准或血液动力学标准持续性低血压：收缩压<90mmHg或平均动脉压<60mmHg,持续>30min或需要升压药等循环支持才能够维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥60mmHg血液动力学障碍：Swan-Ganz漂浮导管测量肺毛细血管楔压(PCWP)>15mmHgH心脏指数(CI)<2.2L·mim¹·m²同

时

，伴有以下至少一项组织器官低灌注的临床表现或实验室指标异常意识状态改变(如意识模糊、淡漠)肢端或皮肤发冷、出汗(湿冷)、苍白或发绀或网状青斑尿量明显减少(尿量<0.5mL·kg¹·h¹或<30mL/h)动脉血乳酸水平升高(>2.0mmol/L)或代谢性酸中毒等心原性休克的诊断标准表24心原性休克的诊断标准指南·解读称为恶化期E(Extremis)

期称为极端期或终末期心原性休克的临床分期B期(Beginning)称为CS

开始期C(Classic)

期称为典型期A(Atrisk)

期称为危险期D(Deteriorating)

期指南·解读《国家心力衰竭指南2023》解读具有难治性CS,已经发生或即将

发生循环衰竭具有CS

的临床证据，即使升级

治疗仍然不能改善甚至恶化具有组织低灌注的临床证据，需

要血管活性药物和(或)机械支

持，通常存在低血压具有血液动力学不稳定的临床证据(如低血压、心动过速或异常

的血液动力学状态),但无组织

低灌注的表现具有发生CS的风险，但血液动力学状态稳定(血压正常),也没有组织低灌注的

表现D

期：恶化期(Deteriorating)C

期：典型期

(Classic)B期：开始期

(Beginning)A

期：危险期(At

risk)心原性休克的临床分期E期：极端期/终末期(Extrems)指南·解读心原性休克的病因大致可以分为两大类：■急性冠状动脉综合征ACS,

尤其是急性心肌梗死(AMI),是导致

CS最常见病因。■其他非AMI

相关的

CS,

包括暴发性心肌炎、严重瓣膜性心脏病或人工瓣膜功能异常等。指南·解读心原性休克的病因治疗ACS

导致

CS

患者主要是血运重建治疗：■早期侵入式血运重建策略：对于AMI

相关的

CS患者，推荐早期侵入式血运重建策略(I

类推

荐

，B

级证据)■早期侵入式血运重建方式：可以选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

或冠状动脉旁路移植术(CABG)■早期

PCI

策略：对于

AMI

相关

CS患者采取早期

PCI策略时，推荐仅干预冠状动脉的“罪犯病变”,对其他病变采取分阶段血运重建方式，不推荐同期干预多支冠状动脉病变(Ⅲ类推

荐

，B级证据)指南·解读《国家心力衰竭指南2023》解读心原性休克的药物治疗■经典

CS为”湿冷型”,表现为低灌注伴低血压，常用药物为正性肌力药和(或)血管收缩药(升压药)■正性肌力药：对于

CS患者，应该考虑使用正性肌力药，提高组织灌注，维持脏器功能(Ia推

荐

，B

级证据)■血管收缩药：CS患者使用正性肌力药后如果仍有低血压，可以考虑使用血管收缩药(Ib

类推

荐

，B

级证据),升高血压，维持重要器官的灌注，首选去甲肾上腺素指南·解读心原性休克的机械循环支持■械循环支持(MCS)已经成为

AHF,尤其是合并

CS患者的重要治疗措施之一，可以进一步改善

CS患者的血液动力学状态■MCS可以有不同的分类：>根据支持时间，可以分为短期辅助和中长期辅助>根据支持目的，可以分为恢复前过渡治疗(bridge

to

recovery,BTR)、决定前过渡治疗(bridge

to

decision,BTD)、移植前过渡治疗(bridge

to

transplantation,BTT)及永久治疗(destinationtherapy,DT)

等指南·解读《国家心力衰竭指南2023》解读心原性休克的短期机械循环支持■短期

MCS:

对于优化药物治疗仍然不能维持终末器官灌注的难治性

CS

患者，应该考虑应用短期MCS

改善患者的血流动力学状态，维持重要脏器灌注(Ia

类

推

荐

，B级证据)■目前国内应用于短期辅助的

MCS

主要包括主动脉内球囊反搏(IABP)及体外膜肺氧合(ECMO).■IABP:

目前在

AMI

相关的

CS

患者中不推荐常规使用IABP(Ⅱ

类推荐，

B

级证据)。但是对于

AMI

合并急性二尖瓣反流或室间隔穿孔等机械并发症患者，应该考虑应用IABP(Ia

类推

荐

，C级证据)

.■ECMO:对于不同病因引起的难治性

CS

合并呼吸衰竭，只有常规治疗效果不佳或血流动力学恶化时可以考虑在有经验中心使用

VA-ECMO(Ib

类推荐，

C级证据)指南·解读心原性休克的中长期机械循环支持■中长期

MCS

:

主要指心室辅助装置(VAD),如左心室辅助装置(LVAD)■对于应用短期

MCS

后仍不能维持组织灌注或依赖短期

MCS

的难治性

CS患者，在心脏团队综合评患者年龄、出血、并发症、神经系统缺陷及右心室功能等，排除禁忌证后可以考虑应用中长期

MCS(Ib类推荐，

C级证据)■目