湖南省人民医院行风建设制度项新样本

湖南省人民医院文献湖南省人民医院文献湘省医院发〔〕33号湖南省人民医院关于建立分级排查机制强化医疗质量与行风管理规定为加强医疗卫生行风建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员责任意识，建立常态化分级排查机制，紧扣医疗过程中合理检查、合理用药、合理收费，针对问题持续改进，杜绝过度医疗，提高病人满意度与获得感。依照省委巡视组建立长效机制规定，结合医院实际状况制定本规定。一、分级排查（一）个人自查1．主管医师：每日检查医嘱合理性、记录完整性、带教精确性。每月填写自查表报科主任，内容涉及投诉次数、收取或退还“红包”礼金回扣数量。2．上级医师：为总住院医师、科秘书和带组组长，每日检查管理范畴内每个医师对于每一种病人缺陷，检查病历记录时效性和精确性，每月抽查分管范畴内3-5份病历，对不合理使用药物或耗材状况进行分析，并提出问题和整治建议报科主任。3．主任：按照一岗双责原则，每日晨会反馈前一天病危和重点手术病人处置状况，每周1次主任查房和业务学习，每月分析全科医师自查状况，组织出院病人质量与行风分析会。（二）科室互查1．学科内部：每一种学科由大科主任（或学科带头人）每月组织各病区或亚专科进行一次以上业务学习和疑难病例讨论，制定和贯彻疾病诊断常规，规范临床途径，理解专业前沿进展。针对典型病例进行诊断合理性剖析，分析每个病区自查存在不合理性进行整治。2．专家病历检查：具备副高职称及以上专家每月查看3份疑难重症（C/D型）病历或死亡病历，作为晋升上一级专业技术职务必备条件。实行首查负责制，专家对检查病历质量和诊断合理性负责，如上级其她检查有不合格现象时，由检查专家负责。3．质控办：重点监测每月全院抗生素应用前5位、辅助药物使用前5位、外科辅料使用前5位、高值耗材使用前5位病历，随机抽查其中各5份病历，进行合理性分析。对所有死亡病历，纠纷病历、医保拒付病历进行检查。（三）行政职能部门抽查1．医务部：建立寻常巡逻制度、高风险病人谈话制度、季度医疗质量安全与行风点评制度，针对个人自查和科室互查问题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析，提出解决办法。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标。2．门诊部：提高门诊预约率，按照五个当天规定优化就医流程，每日抽查50份门诊处方（涉及单张金额超过300元大处方），交由药学部进行分析，每月将CT、MRI等大型设备检查阴性率最高或重复检查最多病历进行分析。3．医疗保险部：每月对医保拒付数额排名前10位科室和医师进行通报。自费比例排名最高前10位科室和医师每月抽取3份病历进行分析。4．物价办：每月随机抽查病历20份，分析收费与否合理。对每一份价格投诉病历进行分析，针对投诉点扩大检查面，同步抽取有关问题点不同科室病历10份进行分析。5．信息中心：严格管理各种数据管理和保密工作，数据记录只能在授权下完毕，杜绝统方。6．监审部：每月主持召开患者座谈会，随机抽取第三方满意度调查在后10位科室患者，针对患者提出问题举一反三，进行扩大问卷调查，形成专项督导，持续改进。7．精细化管理办公室：对每个行政部门抽查发现问题进行分类，依照性质严重限度分为一至四级缺陷，每月在精细化管理月报上通报。（四）院领导重点专项检查1．医疗行政查房：由分管副院长带领，医务部牵头，护理部、门诊部、科研部、教学部、物价办、临床药学部、检查科等有关业务管理部门，对临床医技科室按照制定统一原则进行检查，每个科室每年至少2次。查房内容重要涉及医疗核心制度、诊断三个合理性、行风、科室管理等，量化为分值，作为科室年度考核、评先评优、负责人目的考核重要根据。2．院长现场办公：针对就医流程浮现突出问题、病人反映强烈问题、医院管理难以解决问题，进行专项讨论和现场调研，分析因素，找出问题点问责，明确职责，改进提高。二、详细办法（一）组织保障1．成立医院全面质量控制与医疗行风监管领导小组：组长由院长和党委书记担任，常务副院长担任副组长，其她院领导和有关部门负责人担任成员。办公室挂靠在医务部。2．成立医院专家委员会：建立专家库，每次抽取有关专家，对纠纷、重大问题、诊断合理性等进行讨论，决定停用有关药物、耗材，决定事件性质和解决成果。（二）解决方式1．通报：（1）质量安全讲评会通报：医务部将寻常巡逻和每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率状况，在讲评会上进行点评；对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材进行通报。（2）院周会通报：针对个人自查和科室互查问题、临床诊断三个不合理现象、医疗行政查房和院长现场办公需要解决问题在周会上通报。（3）精细化管理月报：医师每月没有准时按质完毕自查为一级缺陷。上级医生没有每月检查分管范畴内药物排名第一位医师病历3份，主任没有组织每周1次主任查房和业务学习、没有组织每月出院病人质量与行风分析会，大学科没有组织每月各病区或亚专科进行疑难病例讨论，行政职能部门监管工作不到位属于二级缺陷。浮现纠纷投诉属于三级缺陷。存在”红包”、回扣、违纪、差错事故者属于四级缺陷。2．约谈（1）科主任约谈：约谈对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材医师，分析因素，提出整治办法。（2）行政职能部门约谈：约谈持续3个月全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材科室主任，分析因素，提出整治办法，将问题点交精细化管理办公室。（3）分管领导约谈：约谈持续半年药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标不达标、对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材科室主任，约谈违纪违规、差错事故医务人员。年度内取消评先评优资格。（4）医院重要负责人约谈：约谈对医疗行风建设导致严重不良影响者，并追究负责人责任。3．专项解决（1）在医疗服务、医疗设备、物资采购等活动中有收受”红包”、回扣或提成、统方等商业贿赂行为，暂停执业，按照党纪政纪规定解决。（2）禁止各科室擅自采购药物、医用耗材和检查试剂材料，擅自接受设备捐赠，擅自订立对外具备经济往来技术合伙合同，擅自收取各种技术服务费用。否则将问责科室负责人，并按医院关于规定予以惩罚。（3）医疗纠纷与补偿案例由医院专家委员会讨论，分析因素，界定责任，贯彻到人，整治到位。按照补偿额度和责任划分，由个人、科室和医院三级承担，对于大差错及以上案例负责人影响晋升晋级。（4）用量持续3个月排在前3位药物、耗材，经药事管理委员会或专家委员会讨论后暂停使用。湖南省人民医院8月11日

湖南省人民医院8月11日印发

湖南省人民医院文献湖南省人民医院文献湘省医院发〔〕34号湖南省人民医院关于进一步完善禁止工作人员收受”红包”、回扣规定为进一步加强医院行业作风建设，依照湖南省委巡视八组建立长效机制规定，按照《关于进一步加强全省卫生计生系统行风建设工作告知》（湘卫医发〔〕27号）文献精神，结合医院实际，特制定本规定。一、分层防控（一）科室与部门1．各部门负责人为第一负责人，对科室全体成员实行监管。2．结合寻常工作和行风建设规定，每月组织职业道德教诲和医疗核心制度学习活动各一次。3．严格遵守工作制度和流程，不接受公司提成与回扣，禁止擅自收费，禁止设立小金库。4．回绝收受任何形式”红包”礼金，对当时难以回绝，应在24小时内积极交入患者住院账户并出具收据，如患者未办理住院或门急诊离院，必要在24小时之内上交医院，不准随意自行解决。5．禁止有偿转诊转治病人行为。禁止医务人员有偿简介病人到外院做检查、治疗、购药、住院等行为。（二）行政职能部门1．每周通过行政业务查房，督查各项核心制度贯彻状况，将收受”红包”、回扣作为查房内容之一。2．医院外网设立院长信箱，在医院显要位置设立举报箱，发布投诉电话，接受社会各界人士和广大患者监督。3．通过每季度满意度调查、每月投诉成果分析、医疗质量安全与行风建设分析点评会等办法实行监管。4．禁止任何形式商业目统方行为，信息中心上线防统方专业管理软件，每月进行一次全面排查，定期修改核心数据库密码。（三）院级层面1．医院党政一把手亲自抓，成立医院行风领导小组，分管领导详细贯彻。2．贯彻重点部门负责人和核心岗位工作人员定期轮岗制。人事、财务、基建、设备、药剂和采购等部门按规定进行轮岗。3．规范医用耗材等采购，实行年度招标。4．完善医院绩效管理方案，出台科室绩效二次分派指引意见文献，规范医务人员行为。5．建立分级排查制度，开展个人自查、科室互查、职能部门抽查和院领导重点专项检查四个层级监管，形成长效机制。6．强化纪检监察监督责任。监审部严格贯彻监督、执纪、问责职能。二、惩罚办法（一）工作人员违规收受各种形式”红包”、回扣等一律收缴，按精细化管理四级缺陷惩罚，并予以诫勉谈话、暂停处方权、取消当年评优评先资格、延聘或低聘专业技术职务1年等解决。（二）科室内浮现一次”红包”、回扣状况，扣科主任一种月津贴，科室当年综合目的管理考核不合格，取消当年评先评优资格，按精细化管理四级缺陷惩罚。（三）对索取各种形式”红包”、回扣工作人员，视情节轻重予以除以上惩罚外，构成违纪，予以党纪政纪处分；情节严重涉嫌犯罪，移送司法机关解决。（四）对多次发现各种形式”红包”、回扣状况，予以部门重要负责人和直接负责人诫勉谈话，并按照干部管理规定予以降职、撤职解决；构成违纪，予以重要负责人和直接负责人党纪政纪处分，情节严重涉嫌犯罪，移送司法机关解决。湖南省人民医院8月1湖南省人民医院8月11日印发

湘省医院发〔〕35号湖南省人民医院关于提高病人满意度有关规定为进一步提高医院行风建设水平，提高病人满意度和获得感，特制定本规定。一、组织管理成立“提高病人满意度办公室”，挂靠在精细化管理办，负责多渠道开展病人满意度测评，建立数据库，运用评价成果，持续提高医院服务能力。二、途径（一）三方满意度调查委托第三方调查机构每季度开展满意度调查，依照调查成果评价各部门和医务人员在服务、质量、安全、行风等方面执行状况。（二）病友座谈会监审部每季度主持召开病友座谈会，抽取第三方满意度调查在后10位、投诉较多和诊断“三个不合理”现象比较突出科室，每个科室至少抽取2人。（三）投诉接待1．实行首问首接负责制。医院实行24小时总值班制度，接听电话、总值班负责接待来访、受理投诉等事宜。2．院办信访接待室负责各种投诉受理、协调办理和反馈分析。3．医务部负责接待和解决住院病人和医技有关部门投诉。4．门诊办负责接待和解决门诊病人和急诊病人（白天正常上班时间）投诉。5．护理部负责接待和解决护理有关投诉。6．监审部负责接待和解决医德行风、违纪违规投诉。7．物价办接待医疗服务收费方面投诉。8．医疗保险部接待医保、农合投诉。9．其她职能部门受理职权范畴内各种投诉。（四）各病区在醒目处张挂《意见簿》，护士长每月查看，院办信访工作人员负责收集整顿意见和建议。（五）各病区由随访专干对出院病友进行电话回访，收集病友住院期间意见和建议，每月上报医政医管办。三、管理办法（一）第三方满意度调查1．满意度低于85分科室，按精细化管理一级缺陷惩罚。2．调查成果排名在末位或持续4次排名在后3位部门按精细化管理二级缺陷惩罚。3．依照全年4个季度平均得分，纳入年度科室考核总分。4．全年度排名后三位部门，主管院领导进行一对一帮扶，并对部门负责人进行提示谈话。（二）病友座谈会1．对服务不到位个人或科室，限期整治。2．针对“三个不合理”现象，进行认真核算，如属实，则按照精细化管理办法予以相应惩罚，问题严重者由主管院领导对部门负责人进行诫勉谈话和相应解决。3．对医务人员有违规接受请吃和到娱乐场合进行高消费等问题，一经查实，依情节轻重予以精细化管理三至四级惩罚。4．对于收受“红包”、“回扣”状况，一经查实，按医院有关规定惩罚。5．关于设施、流程、环境、餐饮等问题，责令有关职能部门整治，并将整治成果反馈监审部，职能部门未及时整治、反馈按精细化管理三、四级惩罚。（三）投诉接待院办每月组织门诊办、医务部、护理部、人力资源部、医疗安全办、监审部召开投诉分析例会，经调查确认属实，按照精细化管理实行方案拟定惩罚等次，并进行全院通报。湖南省人民医院8月1湖南省人民医院8月11日印发

湘省医院发〔〕36号为进一步规范我院抗菌药物临床应用管理，增进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依照《湖南省人民医院抗菌药物临床应用管理实行细则》（湘人医院字〔〕78号）文献，按照省委巡视组规定，特制定本规定。一、分类参照《湖南省卫生计生委抗菌药物分级目录》，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。二、权限规定（一）抗菌药物合理应用归口医务部管理，由药学部详细执行。各科室主任是抗菌药物临床应用管理第一负责人，各医务人员为直接负责人。（二）非限制级抗菌药物使用：中级如下职称医师。（三）限制级抗菌药物使用：中级职称医师。（四）特殊使用级抗菌药物使用：高档职称医师在抗菌药物专家组指引监督下使用。三、管理办法（一）科内管理临床医生开具抗菌药物时，必要在病历中详细记录；疗程超过7天或使用两种及两种以上抗菌药物，必要进行科内讨论并记录。科主任应督促本科室抗菌药物合理应用，每月分析抗菌药物应用状况及改进办法。（二）药学部管理。1．每月对全院抗菌药物使用量以及各科室应用指标进行分析，并针对成果抽查病历。抽查病历遵从如下原则：（1）每月用量排名前3位药物在使用科室各抽5份病历；（2）各指标超标严重科室抽查10份病历；（3）各指标超标严重医生抽查5份病历。（4）抽取病历互不重叠。2．每月点评。对所抽取病历存在问题报至医务部，并在院周会上进行通报，报精细化办公室进行惩罚。（三）药事委员会管理每季度召开药事委员会会议，对使用量持续三个月排名前三名抗菌药物暂停使用；发生药物严重不良反映以及公司违规销售终结药物购销合同。四、惩罚办法（一）个人惩罚1．指标惩罚（管理指标见附件）：个人使用率超过5%,予以精细化管理一级缺陷惩罚，之后每增长5%，提高一种惩罚级别。2．点评与惩罚：对存在典型不合理使用医生，全院通报，予以精细化管理三级缺陷惩罚；持续两个月发生者，惩罚后由医务部进行诫勉谈话；持续三个月发生者，予以精细化管理四级缺陷惩罚，并暂停处方权1个月。屡教不改者，离岗培训3个月，予延聘或低聘1年。（二）科室惩罚1．指标惩罚：科室使用率超过1%，予以精细化管理一级缺陷惩罚，之后每增长1%，提高一种惩罚级别；住院科室使用强度超过5%，各予以精细化管理一级缺陷惩罚，之后每增长5%，各提高一种惩罚级别。2．点评与惩罚：相应用指标排名前5位且存在典型不合理使用科室予以全院通报；持续两个月发生者，由医务部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一种月；持续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话，取消科室及主任年终评先评优资格。附件：1．住院科室抗菌药物目的使用率和使用强度2．门诊科室抗菌药物目的使用率湖南省人民医院8月11日

附件：住院科室抗菌药物目的使用率和使用强度科室名称使用率使用强度科室名称使用率使用强度21病房40%35泌尿科60%50SICU(重症医学一科)78%/内分泌科病房30%30产科病房60%50皮肤科病房40%45创伤外科病房60%50普外二科（胃肠、小儿）40%30儿六科（重症医学科）80%/普外一科(结直肠肛门外科)50%40儿一至五科、儿七科75%/乳甲外科病房15%10耳鼻咽喉病房55%30神经外科病房55%50妇科病房65%55神内科15%20肝病内科病房35%40肾内科50%40肝胆外科各病房60%40消化科30%30感染科病房45%50小儿骨科矫形外科病房35%/关节外科病房40%40心内科15%15呼吸科75%85心胸外科病房60%50急诊重症病房75%85血透患者家庭病床5%2脊柱外科病房50%40血液科病房45%65肿瘤科病房40%35眼科病房30%20介入血管外科30%30整形外科病房60%30口腔科病房60%50中医科病房30%25老年病科（15楼）40%35

附件：门诊科室抗菌药物目的使用率科室名称使用率科室名称使用率科室名称使用率保健科5%口腔科门诊10%胃肠外科门诊10%产科门诊5%老干科门诊10%吸宫室10%创伤骨病科门诊2%老年病专科门诊15%消化内科门诊10%胆道外科门诊5%老年心血管专科门诊15%小儿骨科-矫形外科门诊10%耳鼻喉头颈外科门诊15%临床营养科门诊20%小儿普外门诊20%风湿及免疫科门诊10%门诊儿科30%小儿哮喘门诊15%妇科门诊15%泌尿男科门诊20%心胸外科门诊5%肝病内科门诊2%泌尿外科门诊20%心血管内科门诊2%肝胆外科门诊5%名医特需门诊10%血管外科门诊5%肝胆微创外科门诊5%内分泌科门诊5%血透中心2%肝胆胰脾外科门诊5%皮肤科门诊10%血液科门诊10%肝炎门诊5%普通内科门诊15%眼科门诊2%肝脏外科门诊5%普通外科门诊5%眼视光中心1%结直肠肛门外科门诊10%乳甲外科门诊3%针灸科12%骨科门诊2%神经内科门诊2%整形美容科门诊10%关节外科门诊2%神经外科门诊5%中西医结合科门诊5%呼吸内科门诊20%肾内科门诊15%肿瘤科门诊5%脊柱外科门诊10%糖尿病专科5%生殖专科门诊10%简易门诊2%疼痛门诊2%感染科门诊30%介入科门诊5%体检中心0%其她特色专科门诊10%

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湘省医院发〔〕37号湖南省人民医院关于加强辅助药物临床应用管理规定为进一步加强我院辅助药物临床应用管理，规范医疗行为，增进合理用药，达到保障医疗质量和医疗安全，减少群众医药费用目，特制定本规定。一、辅助药物类别辅助药物分为增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药等十类。二、辅助用药原则（一）遵循药物阐明书应用原则。（二）超阐明书应用备案原则。（三）有下列状况之一视为辅助药物不合理使用：①无指征用药或超适应症用药；②超剂量用药；③给药频次不当；④输注浓度不当；⑤疗程不当；⑥有无用药禁忌；⑦临床越权限使用；⑧无合法理由联合应用两种及以上辅助用药。三、管理办法（一）辅助药物全院临床应用管理归口医务部，由药学部详细执行，坚持每周监测、每月点评长效管理机制（二）坚持科室主任作为第一负责人原则，负责本科室合理用药寻常管理、分析及督导检查。（三）充分发挥药事管理和药物治疗委员会作用，评价全院药物应用合理性、决定药物遴选和裁减。四、分级管理办法（一）科内管理：临床医生开具辅助药物时，必要在病历中详细记录；疗程超过7天或使用两种及两种以上辅助用药，必要进行科内讨论并经科室主任批准并记录。科主任应督促本科室辅助药物合理应用，每月分析辅助药物应用状况及改进办法。（二）药学部管理。1．每月排名：每月对全院、各临床科室及医生辅助用药进行使用金额或使用数量前5位进行排名，重点病历抽查办法：（1）排名前5位药物在使用科室各抽5份病历；（2）排名前5位科室各抽取10份病历；（3）排名前5位医生各抽取5份病历；（4）抽取病历互不重叠；2．每月点评：对所抽取病历存在问题报医务部，并在院周会上进行通报。成果报精细化办公室进行惩罚。（三）药事委员会管理每季度召开药事委员会会议，对使用量持续三个月排名前三名不合理使用药物，暂停使用；发生药物严重不良反映以及公司违规销售终结药物购销合同。五、惩罚办法（一）个人惩罚：对存在典型不合理使用医师，全院通报，予以精细化管理三级缺陷惩罚；持续两个月发生者，惩罚后由医务部进行诫勉谈话；持续三个月发生者，予以精细化管理四级缺陷惩罚，并暂停处方权1个月。经多次教诲依然不改者，离岗培训3个月，并予延聘或低聘1年。（二）科室惩罚：对排名前5位且存在典型不合理使用科室予以全院通报；持续两个月发生者，由医务部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一次；持续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话，取消科室及主任年终评先评优资格。湖南省人民医院8月11日湘省医院发〔〕38号湖南省人民医院关于加强医用耗材管理规定为规范我院医用耗材管理，切实保障医疗质量和医疗安全，依照《医疗器械监督管理条例》及《医疗器械使用质量监督管理办法》等关于规定，结合我院实际，制定本规定。一、分类医用耗材是指应具备医疗器械注册证或“消”字号一次性医疗用品、医用消耗品和试剂，用于临床医疗需要，由国家规定其范畴消耗性材料和小型器械。按价值分为一次性使用高值和低值医用耗材。二、管理原则（一）年度招标管理原则。常规使用耗材每年对外招标一次，按月或按临床科室申报筹划分次采购。（二）临床需要与学科发展需要原则。临床开展新业务、新技术可申请暂时采购，医学设备部不断完善医用耗材字典，保证临床需要。（三）零库存原则。植入类高值耗材等特殊耗材当月购进当月发放使用，医用耗材仓库无库存或者库存量很少。（四）合理使用原则。使用必要有适应症，符合使用阐明书。三、采购（一）采购原则1．年度招标品规定点采购。医学设备部对医疗、护理常规使用量大医用耗材每年对外公开招标采购。年度内按照招标价采购。2．暂时采购严格控制。急需使用必要严格按规定程序审批和招标后方能采购。3．按“一品双规”原则采购。医院使用医用耗材实行一种品种两种规格，原则上进口与国产各一种规格。已有同类产品原则上不申请引进新产品。（二）申报与采购程序1．常规批量使用耗材均需年度招标。年度已招标耗材每月由医学设备部制定采购筹划，每月20日从物资管理系统办理采购申请手续，报分管院领导、院长审批后采购。2．新引进耗材原则上严格控制，的确需要由使用科室物资采购管理小构成员讨论后，科室负责人提出申请，医务部订立意见，医学设备部、分管院领导审核，提交院务会讨论通过后招标采购。3．暂时单次购买耗材，依照患者状况经会诊拟定后，需要者由申购科室负责人提出申请，医务部订立意见后按程序审批采购，只限当次有效，避免使用时才申请采购。（三）合同管理年度招标耗材所有实行合同管理。医院与中标人订立《医用耗材购销合同》，合同书一式四份，由医学设备部、医用耗材库、供应方、财务部各留存一份。四、验收与保管（一）库管人员应严格执行入库耗材验收制度接受入库医用耗材，并按《入库验收单》规定内容验收登记。（二）五、出库（一）实行总量控制，按需领用。当月入库耗材必要当月办理出库结账手续，不能转账至下月办理，避免医用材料积压、挥霍、流失。（二）为保证医院核算精确性，对不可收费一次性耗材、试剂严格按工作量控制领用，浮现异常领用量时，实行追踪审核。普通领用量不超过15日使用量。（三）使用部门领用医用耗材时严格按“先进先出、近效期先出、按批号发货”原则。六、使用管理（一）禁止供应商将医用耗材或低值器械直接送入临床医技科室，一经发现拒付货款。对当事人予以精细化管理四级缺陷解决。（二）禁止未经报批擅自采购或接受捐赠医用耗材，医学设备部定期巡逻。一经发现及时停用，没收所得，3倍扣除耗材成本，按精细化管理四级缺陷解决。医学设备部约谈科主任。（三）禁止工作人员以任何理由、名义向患者及家属推介购买非我院供应医用耗材，患者自购耗材不得应用于临床诊断。一经发现，及时停止使用，取消供货资格。当事人按精细化管理四级缺陷解决，取消当年评先评优及晋升晋级资格。视情节轻重予以党纪政纪处分。（四）内植入类医疗器械使用必要按照实际使用时间填写《科室植入类耗材使用登记表》，永久保存于病历内。否则，当事人予以精细化管理三级缺陷解决。（五）严格按适应症选取使用，在保证质量和性能及尊重患者意愿前提下优先使用低价产品。否则，当事人予以精细化管理三级缺陷解决。七、监督管理（一）医用耗材寻常管理归口医学设备部。详细对医用耗材进、出、存及各科使用状况进行监控，每月按使用金额、数量和增幅进行排序。（二）医务部及护理部每月对金额、数量和增幅使用前五位品种和使用科室进行合理性检查和评估，前五位品种每个使用科室抽取5份病历，使用总量、增幅前五位科室每个科室分别抽取5份病历（病历不重复抽取）。（三）经评估，的确存在不规范使用，暂停使用。对存在典型不合理使用当事人，全院通报，予以精细化管理三级缺陷惩罚；持续两个月发生者，惩罚后由医学设备部进行诫勉谈话；持续三个月发生者，予以精细化管理四级缺陷惩罚。对排名前5位且存在典型不合理使用科室予以全院通报；持续两个月发生者，由医学设备部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一次；持续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话，取消科室及主任年终评优评先资格。（四）持续三个月按金额或数量排名前三名不规范使用，暂停使用。本制度自发布之日实行。湖南省人民医院8月11日湖南省人民医院8月11日印发

湖南省人民医院文献湖南省人民医院文献湘省医院发〔〕39号湖南省人民医院接受公益事业捐赠管理办法为加强医院接受公益事业捐赠管理，规范受赠行为，保护捐赠人和受赠人合法权益，依照国家卫生计生委、国家中医药管理局下发《卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法（试行）告知》(国卫财务发〔〕77号)关于规定，结合我院实际，特制定本办法。一、捐赠接受本办法所称捐赠是指国内外自然人、法人和其她组织（如下简称捐赠人）自愿免费向医院提供资金、物资等形式公益性支持和协助。（一）接受捐赠原则：符合国家法律、法规和关于规定，遵循捐赠自愿和免费原则，不接受附有影响公平竞争条件捐赠资助，不接受捐赠资助与医院采购商品（服务）挂钩。（二）接受捐赠用途：医院接受公益事业捐赠应重要用于患者医疗救治费用减免、公众健康等公共卫生服务和健康教诲、医务人员培训和培养、学术活动、科学研究、医院公共设施设备建设和其她公益性非营利活动。（三）接受捐赠主体：1．捐赠资产由医院统一接受。任何部门和个人不得直接接受捐赠。2．用于培训、培养、学术活动和科学研究等方面捐赠，捐赠人不能指定详细受益人选。受益人选应由使用部门依照学科发展需要进行推荐，推荐人选报有关职能部门后院务会审批。（四）接受捐赠流程1．捐赠人填写《捐赠意向书》（附件1）交与有关职能部门。2．有关职能部门填报《医院接受捐赠项目审批表》（附件2），并组织财务、监审部、法律顾问等部门对捐赠进行项目评估，提出与否接受捐赠评估意见，并提交医院。3．医院院务会依照评估意见，集体审核决定与否接受捐赠，并以书面形式及时告知捐赠人。4．审核通过后，医院与捐赠人订立《捐赠合同书》（附件3）。5．医院在执行、解决突发公共卫生事件等特殊任务期间，接受与执行任务关于捐赠，可经医院审核批准后先行使用再补办后续手续。二、财务管理（一）医院将接受捐赠资产所有纳入财务集中统一管理，单独核算。不得账外存储，更不得设立小金库。（二）货币方式捐赠，采用银行转账方式汇入医院账户。（三）非货币性捐赠，财务部会同资产管理部门、使用部门，按照捐赠合同验收无误后，入库登帐。捐赠资产价值需要评估，应与捐赠人协商委托第三方评估机构进行评估，确认或公证。三、使用管理（一）医院尊重捐赠人意愿，按捐赠合同商定用途使用。捐赠人无指定用途，医院依照实际需要，统一安排使用。（二）货币捐赠资产使用，由使用部门提出申请，按医院财务审批流程报账。（三）非货币捐赠资产使用，由使用部门提出申请，按医院资产管理制度办理出库手续。（四）医院接受捐赠资产及其增值均属于医院公共财产，按医院资产管理制度归口管理，任何部门和个人不得侵占、变卖、挪用或损毁等。1．设备部负责各种医疗专业设备、电子电气通信等设备、医用耗材归口管理2．药学部负责药物等归口管理；3．后勤服务部负责捐赠公用房屋和建筑物、车辆、家具、机电设备等归口管理；4．院办负责除设备部、药学部、后勤服务部范畴外其她捐赠实物资产归口管理。四、监督管理（一）医院建立受赠信息公开工作制度，将捐赠资产及使用状况等信息内容适时进行公开并反馈捐赠人，接受监督。（二）对擅自接受设备、耗材等非货币性捐赠（或存储使用）个人、部门，退回捐赠设备、耗材等，没收所得，按1-3倍罚款，按精细化管理四级缺陷解决，并由医学设备部或监审部约谈科主任。（三）对擅自接受货币性捐赠个人、部门，一经发现，依照情节严重予以有关负责人予以通报批评直至纪律处分，涉嫌犯罪，移送司法机关解决本办法自发布之日起施行。附件：1．捐赠项目意向书2．湖南省人民医院接受捐赠项目审批表3．湖南省人民医院接受捐赠合同书湖南省人民医院8月11日

附件1捐赠项目意向书项目名称：年月日捐赠单位（人）受赠单位（人）联系方式电话/传真/电子邮件通讯地址联系人捐赠项目清单及其价值捐赠数额捐赠方式捐赠用途【】患者医疗救治费用减免【】健康教诲【】医务人员培训【】医疗学术活动【】科学研究【】医疗机构公共设施设备建设【】其他：执行日期其她阐明附件2受赠人单位名称湖南省人民医院捐赠人名称地址联系电话捐赠项目全称捐赠项目清单及其价值项目目、用途项目起止日期捐赠项目总价值评估内容捐赠项目与否合法合规自愿免费捐赠项目与否属于公益非营利性质捐赠项目与否有接受必要性捐赠项目与否涉嫌商业贿赂和不合法竞争与否符合国家质量、环保原则和规定有关部门评估意见、签字医院意见湖南省人民医院接受捐赠项目审批表年月日价值单位：人民币（元）

附件3湖南省人民医院接受捐赠合同书甲方：乙方：湖南省人民医院为支持医疗卫生事业发展，甲方自愿向乙方提供捐赠。经和谐协商，双方达到合同如下：一、甲方自愿免费向乙方捐赠资助如下财产：□资金：（大写）元（人民币）□实物：名称数量质量价值二、捐赠用途□限定用途：□不限定用途三、甲方批准于年月日前，将上述捐赠财产交付至乙方。（资金交付方式为：）四、甲方在商定期限内将捐赠财产及其所有权凭证交付乙方，并配合乙方依法办理有关手续。五、对限定用途捐赠资产，甲方有权向乙方查询捐赠资产使用、管理状况，并提出意见和建议。对于甲方查询，乙方应当如实答复。六、甲方保证捐赠财产质量以及来源合法性。七、乙方有权按照本合同商定用途合理使用捐赠资产，不得擅自变化捐赠资产用途。如确需要变化用途，应当征得甲方批准。本合同未商定用途，乙方应将捐赠资产用于公益非营利性业务活动。八、双方达到一致订立合同后，甲方无权撤销赠送，乙方有权督促甲方依法履行捐赠合同。九、本合同在履行过程中发生争议，由双方协商解决；协商不成，由乙方所在地法院仲裁。十、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方授权代表签章之日起生效。甲方（盖章）：乙方（盖章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：日期：年月日日期：年月日湖南省人民医院8月11日印发湘省医院发〔〕40号湖南省人民医院文献湖南省人民医院文献湖南省人民医院关于加强在职人员出国（境）管理规定为加强并规范全院工作人员因公和因私出国（境）审批程序和管理，依照《湖南省卫生厅关于规范厅机关及厅直单位出国（境）人员审批管理工作告知》（湘卫国合发〔〕2号）精神，结合我院实际状况，就进一步加强在职人员出国（境）审批管理工作告知如下：一、因公出国（境）管理（一）审批对象1．因工作需要，参加省卫生计生委和上级主管部门组团执行出访任务；2．工作人员通过国家或上级主管部门公派、选拔获得出国（境）培训交流任务和项目；3．参加医院选拔组织或有关部门组织因公出国（境）学习、交流、合伙、培训项目；（二）审批程序参加省卫生计生委和上级主管部门组团执行出访任务、通过公派选拔获得出国（境）培训交流及医院或有关部门组织因公出国（境）培训项目人员，在收到关于告知或报名表后，经科室负责人批准，主管领导订立意见后报人力资源部，人力资源部审核后按程序报请分管人事（国际医疗）领导、院长批准并订立意见后，方可办理有关手续。（三）办理出国（境）手续按照上级管理部门和出国（境）规定填写各类审批表格，准备好符合规定照片及相应护照、签证资料，人力资源部（国际医疗部）协助办理相应手续。依照出国（境）筹划时间按期归国，不得擅自延长在外停留时间，回国后7日内将护照（通行证）等交人力资源部。（四）管理规定1．组团规定：依照医院学科发展需要，联系好国外对口联系合伙单位，发出邀请函，安排好出访交流任务，严格杜绝与专业无关、无实质内容和成效普通性考察。普通团组每批人数6-10人，参团人员以医院管理人员和专业骨干为主。参团人员年龄原则上不超过55岁。团长指定团组内专人撰写出国（境）交流学习报告，回国后15天内向人力资源部提交，并运用报告会等形式向医院报告。2．培训项目：参加中长期（1个月以上）国境外研修培训者，需与医院订立《出国培训合同书》。享有工资和医院同类同级别人员平均绩效奖及各种福利。（1）以临床优先为原则，同一项目、同一学科申报与选派不超过一人，三年内无公派出国经历者优先考虑，结合学历、职称、院龄、“走向国际”英语竞赛等有关考核成绩为综合选拔指标。（2）已离（退）休人员不再派遣出国任务。二、因私出国（境）管理（一）审批对象1．自费旅游、探亲和解决其她个人事务医院副科以上人员。2．受邀参加短期大型国际学术交流会议并发言；3．自费出国（境）培训和研修。（二）审批程序1．个人申请（1）自费旅游、探亲和解决其她个人事务出国（境）须按照医院休假制度审批并填写《医院工作人员因私出国（境）审批表》。（2）纳入年度培训筹划或其她部门组织推荐3个月内自费出国（境）培训，须持正规邀请函报院务会审批并订立《出国培训合同书》，原则上限于副高以上职称人员申报。（3）受邀参加短期大型国际学术交流人员，本人提出申请，持会议邀请函，经科室负责人批准，由监察审计部会同财务部、业务主管部门审查，提出评估意见，人力资源部审核后按程序报请分管人事（国际医疗）领导批准，提交院长办公会集体研究讨论通过后，方可办理有关手续。2．证照办理及领取：（1）副院级以上领导按照省卫生计生委有关管理规定凭审批手续领取或办理证照。（2）副科以上人员经人力资源部报分管人事院领导审批，凭审批手续领取或办理证照。根据个人申请出国（境）时间按期回国，回国后10日内将护照交人力资源部。（三）管理规定1．自费旅游、探亲和解决其她个人事务者须运用本人假期，按照请假程序办理。2．纳入年度培训筹划或其她部门组织推荐3个月内自费出国（境）培训者，学习期间享有基本工资和福利待遇，不享有绩效奖和医院出勤奖，工龄持续计算；超过3个月或其她状况获批自费出国者，停发工资、绩效及各种福利待遇、保存编制、工龄持续计算。3．参加短期国际学术会议或参观交流者应当按照会议日期严格出入境，不得逗留或绕道会议地点以外都市与国家。原则上参加大型国际学术交流会议正高职称每年不超过1次，副高每两年不超过1次，中级及如下人员没三年不超过1次。4．持因私证照出国人员不能在医院报销任何费用。5．隐瞒真实身份出国（境）者要严肃追究个人和审批人责任，导致影响和损失由个人承担。湖南省人民医院8月11日 湖南省人民医院8月11日印发

湘省医院发〔〕41号湖南省人民医院完善科室绩效二次分派指引意见为建立行为规范、运转协调、公平公正、务实透明、廉洁高效医院经济管理模式和运营机制，经院务会研究决定，规定各科室依照医院经职代会审议批准绩效方案，通过综合考核和成本核算等办法对科室绩效奖进行二次分派。各科室年度二次分派方案报财务部审批，并接受财务部寻常监管和精细化管理办公室抽查、考核，接受监审部审计监督。一、二次分派原则（一）充分发挥绩效奖分派勉励导向作用，体现多劳多得、优劳优得、公平公正。（二）将管理要素、岗位职责、学科建设、科研教学引入考核机制进行分派。（三）体现技术含量、风险责任、劳动强度和劳动时间。（四）不得与科室、班组和个人所创业务收入直接挂钩。（五）严格按照科室在编人员考勤表计算，不容许兼职取酬和多部门参加分派。（六）行政职能部门和后勤班组依照职责规定和工作目的，按照二次分派原则同步实行。二、二次分派管理（一）成立绩效管理小组。在科主任领导下成立二次分派绩效管理小组，小组由科主任、科秘书、护士长、经管员、工会小组长等3至5人构成。（二）制定分派方案。在充分听取全科室工作人员意见后，制定出科室绩效二次分派方案，经科室工作人员表决通过后并报医院绩效办审批批准和备案后执行。1．发放总额：各科室在当月绩效奖金总额内进行二次分派。2．评价指标：依照员工当月工作任务数量完毕状况、工作质量、工作效率、岗位性质、技术含量、风险责任、劳动强度、医德医风考核和第三方满意度测评等方面指标综合评价。对科室全体员工当月工作绩效状况进行考核，并将考核状况及绩效二次分派成果在科内发布，接受监督。3．分派系数：科主任不超过所在科室医生1.8，护士长不超过所在护理单元护士1.8。全科人员按照不同职称、岗位和工作量拟定相应系数和绩效，工作量和工作质量比重不低于70%。4．倾斜办法：二次分派之前应结合科室详细状况，对轮科人员报酬、加班加点、非工作时间值班、劳动强度大、风险限度高、贡献突出人员进行分派倾斜。5．科室基金：科室可留取不超过当月科室绩效奖总额1-3%作为科室基金，主任、护士长不直接管理，不存入本人账号，用于科内奖励、科研及业务发展等科室公共开支。管理应公开透明，建立台账，建立制度，在规定范畴内使用，经绩效管理小构成员三人以上签字方可确认。三、绩效奖发放（一）各科室每月收到医院绩效奖总额后，由绩效管理小组按方案计算每个人当月绩效奖，以实名制形式将成果如实报财务部绩效办，经审核通过后，分管领导签字后发放。（二）报送时间。为每月绩效办核定各科奖金总额后一周内。不得无端迟延，耽误职工奖金发放。不能准时报送下发者，扣发科室主任、护士长次月岗位津贴。（三）报送形式。登录医院奖金发放系统以电子版形式上报（没有奖金发放系统部门，以纸质版形式上报）。科室发放奖金人员信息变更（如新增、删除、更改账号等）时，经医院审批批准后，及时在奖金发放系统中录入奖金界面更改。（四）科室分派不公和存在问题投诉者，由监审部和精细化管理办公室查实后报医院解决。湖南省人民医院9湖南省人民医院9月8日印发

湘省医院发〔〕42号湖南省人民医院关于完善门诊管理有关规定为加强智慧医院建设，进一步贯彻改进服务行动筹划，强化人文医院建设与行风管理，巩固门诊“五个当天”成效。特制定如下管理规定。一、专科及亚专科设立（一）申请条件1．专科及亚专科（专病）门诊必要符合医院允许诊断项目，不得超过其诊断范畴。原则上申报名称与病案首页ICD-10相一致。2．近3年来该类（种）疾病占专科总门诊量比例≥10%，或该类（种）疾病对本学科建设发展和提高学科竞争力具备重要意义。3．申请科室必要具备相应人员资质、场地、基本设施及设备条件，规定具备副高以上职称专家坐诊。新申报者不能与其她科室既有门诊重复，跨专业门诊需进行论证。（二）审批流程1．填写专科及亚专科（专病）门诊申请表，经科主任签字，提交医务部审核。2．医务部审核符合规定者组织专家进行认证，主管院领导批准，报院务会通过后交门诊部执行与管理。3．门诊部协调安排场地、科室排班等事宜；并督促信息中心、院办、财务部等职能部门完毕相应工作。（三）管理规定1．每个专科及亚专科（专病）门诊每周不能少于2次，停诊超过3个月者予以撤销。2．亚专科（专病）门诊可以与专科普通门诊协同预约与现场挂号，门诊时间与专家一旦拟定，年度内不得随意改动。3．规定建立专科、亚专科（专病）病历，门诊工作量和业务收入纳入专科考核和绩效管理，不单独核算。4．科室未按流程审批，自设不规范门诊者一律取消，并按精细化管理二级缺陷解决。二、特殊门诊管理（一）全科医学门诊1．全科医学门诊由全科医学科医生坐诊，时间为每周一至周五，普通挂号费为5元。2．范畴：诊断明确需多次复查开常规检查、化验者；按照疗程需继续开治疗及药物处方者；常用病普通诊断者。3．规定：书写规范门诊病历，病情复杂者提出看专科门诊建议。（二）知名专家门诊1．专家资质：需具备主任医师资格5年以上。医务部审核合格报主管院领导签字，交门诊部安排贯彻。2．管理规定：诊区配备高年资分诊护士并相对固定。设立每名专家号源数每次原则上不超过20人。不得由她人替诊，需请假提前一周办理停诊手续。违规停诊按精细化管理一级缺陷解决。（三）名医特需门诊1．专家资质：具备一级主任医师资格，报关于部门批准，经医务部备案后交门诊部贯彻。2．管理规定：提供舒服、便捷、一体化诊断环境，配备高年资分诊护士并相对固定。设立每名专家每次门诊号源数原则上不超过10人。（四）护理门诊1．资质与审批：具备副主任护师以上职称专科护士，或护理专业小组核心成员。由科室向护理部提出申请，明确业务范畴，建立原则流程，经护理质量安全管理委员会讨论和院务会审批批准，报门诊部协调开诊。2．职责与范畴：提供专科病人征询、健康教诲指引、延伸护理办法、护理有关技术支持等。不得代替医师开具药物处方，不得实行没有医嘱有创治疗。3．质量管理：在科护士长业务指引下，接受门诊部检查与督导。严格遵守执业规定和诊断护理规范，建立门诊病人档案，做好资料收集与整顿。三、门诊场地管理（一）门诊用房归口门诊部统一管理，计入科室运营成本。诊室不固定到专科和专人，各科室不得擅自占用挪用，否则按精细化管理三级缺陷解决并收回。（二）诊室或检查、治疗室变更功能和地点，由科室提交书面申请报门诊部，经分管院领导审批批准后方可变更。违者按精细化管理三级缺陷解决并勒令改正。四、专科固定班表与挂号就诊管理（一）周一到周五排班年度固定，向社会发布。周末和节假日排班表每月安排。各专科指定专人负责，每月22号前向门诊部报送下月派班表，迟交者按精细化管理一级缺陷解决。（二）医生长时间外出进修学习、援外支边、病事假等需长期停诊者，提前1个月申报，科主任签字报医务部，主管院领导批准后交门诊部协调停诊。（三）副高以上专家每周门诊不少于2次。门诊为主科室副高以上专家每周门诊不少于8次，科主任不少于6次。（四）勉励预约诊断，不断提高预约比例。规定各专科预约率达到50%以上，复诊预约率达到80%以上，口腔、产前检查复诊预约率达到90%以上。（五）门诊实行弹性管理，专科/专家门诊原则上不限号。合理设立每个医生预约号源数，病人增长时，门诊部协调科主任及时派二线医师增援。对科室不援增引起退号及投诉按精细化管理二级缺陷解决。增援次数多专科下季度（或年度）起增长每周坐诊次数。（六）按照动态管理原则，设立每个医生预约挂号号源数增长20%，医生可自己在诊间加号，坐诊完毕后及时消除所加号源数。（七）分诊护士做好暂时协调，保证病人及时就诊。五、门诊医师管理（一）医师工号：医师不能将工号给她人使用，注意经常更新密码，个人工号使用结束时，应及时退出系统，否则，将追究工号所有者责任。（二）病人信息：医师坐诊时不得使用其她病人就诊号开具医嘱，一经发现按照精细化管理一级缺陷解决。由此引起医疗纠纷者按有关文献解决。（三）奖励：按工作量每月奖励到个人。门诊办每月记录预约量、诊断量和年度增幅，每年评比十大门诊之星。六、门诊一站式服务一站式临床支持服务接受门诊部寻常管理和护理部专业管理。工作范畴立足门诊，服务全院，链接病人就诊、住院全过程核心流程。（一）预约挂号1．推广医院微信公众号和APP预约途径为主，以内网、电话、现场、第三方平台、自助机等其她预约途径作为补充，全天候、分时段预约。2．记录预约挂号量，提高门诊预约挂号率，协调预约病人就诊。（二）诊间管理1．分诊护士做好开诊前准备，热情接诊，精确分诊，依序就诊。维护诊区三度（清洁度、整洁度、安静度），贯彻感控管理，做好健康教诲和沟通。2．严密观测候诊病人病情，浮现急诊或意外状况时及时启动应急救治程序，配合医生急救处置，协调危重病人优先检查及住院。3．导诊护士设立流动岗位，贯彻“首问负责制”，配合分诊护士工作。4．各专科诊室（涉及医技科室）实行门诊与病房（科室）一体化管理，由各专科病房派出分诊护士，接受一站式临床支持服务中心护士长监管，并接受门诊科护士长、门诊部督查，病房护士长负有整治和管理责任。（三）陪检1．管理好全院（除病房以外）各种便民服务设施设备，为病人提供各种便民办法。2．依照病情和检查项目规定，做好陪检工作，查完毕后及时将检查成果送达科室。（四）住院预约1．设立住院联系处，协调预约床位，按照危急重症病人优先原则安排病人及时入院。2．各科室不能随意拒收病人，床位管理实行科主任指引下总住院医师和护士长负责制。七、门诊质量与医疗行风管理1．病历：门诊办负责每周抽查门急诊病历，覆盖每个专科，不符合规定者按精细化管理一级缺陷解决，引起医疗纠纷者承担相应责任。2．处方：每张处方金额超过300元系统提示，最高限额为500元（最小包装单价超额者除外）。由药学部每周抽查每个专科5%处方，发现不合理用药或分解处方，每月报医务部和精细化管理办公室，按精细化管理一级/二级缺陷解决。3．转介病人：无特殊状况未经医务部批准，不得以任何理由将病人简介到院外其她医疗机构或场合就诊、检查、治疗、取药等。违者一经发现按精细化管理三级缺陷解决，引起医疗投诉或纠纷者当事者承担相应责任。4．号源管理：工作人员不得参加或协助她人进行倒号、卖号活动。一经发现按精细化管理三级缺陷解决，触犯治安管理条例者承担相应法律责任。5．擅自收费：科室和个人禁止擅自收取病人任何钞票，违者一经发现按精细化管理四级缺陷解决，当事人待岗三个月以上，没收所得，处以2倍以上罚款，并依法依规解决。6．满意度：各科室和个人积极配合，不得以任何理由推诿病人。遇到投诉及时协调解决，报精细化管理办公室进行通报。同步，接受医院第三方满意度测评。 湖南省人民医院8月11日湖南省人民医院8月11日印发

湘省医院发〔〕43号湖南省人民医院关于强化医院精细化管理规定为适应公立医院改革需要，以当代化医院建设为目的，以医院国际化和管理规范化为导向，环绕“质量、安全、行风、服务、管理、效率”，转变行政管理职能，强化医院执行力。按照JCI病人安全原则和ISO质量体系建设原则，进一步强化医院精细化管理。结合医院工作实际，制定本规定。一、工作机构（一）决策机构：院务会。（二）执行部门：医院精细化管理办公室。（三）工作办法：坚持“检查与考核结合，考核与评价结合，寻常与随机结合，监管与改进结合，过程与成果并重”原则。二、详细内容（一）行政职能部门工作筹划完毕规定。全院各部门必要有筹划开展各项工作，要有明确年度筹划、季度筹划和月筹划，筹划内容和完毕时间需清晰，及时报院办公室，经院务会讨论审批后实行。每周工作重点报周表执行。缺少工作筹划，或模糊不详细，或重点工作漏掉，或不能准时交院办公室，或经院务会讨论审批后实行不力或不能按期完毕，按一、二级惩罚。（二）行政职能部门工作目的贯彻规定。每个部门须针对本部门工作职责和工作任务，设定年度渐进式预期目的，以月完毕形成详细量化指标。工作目的必要是职责有关重要核心工作，目的实现必要有明的确施流程和环节规定，不能是笼统、不可测量、模糊难以衡量，务必做到目的适当，原则明确。依照医院实际工作状况修订。必要按照环节和规定规范执行，每月进行评价，注重效果，在月行政例会上报告。不能准时完毕或减少环节规定者，按一、二级惩罚。（三）文献执行效果评价。各部门须根据本部门工作职责需要，制定规范性文献，涉及意义与目的、内容与办法、评价与奖惩。文献经院务会讨论决定后，以院、党、工、纪字号文号下发全院执行，牵头部门须严格按照文献规定进行考核，强化各项制度贯彻，提高工作效率。按照部门工作职责没有制定规范性文献导致工作失误，或没有按照文献规定执行及评价与奖惩导致工作效率低下，或在接受各级行政部门检查评比时浮现缺陷或排名落后。按二、三级惩罚。（四）医院第三方满意度调查。由医院委托第三方调查机构，对医院各部门服务与质量有关工作满意度开展实地调查，本着公平和双盲原则，每季度一次，按照报告书结论对各科室进行评价，以改进医院各项工作。调查成果作为一、二级惩罚根据。（五）医疗行政查房和医院服务查房状况。1．医疗行政查房：由主管院长组织，医务部牵头，业务有关职能部门参加，每周定期举办，周表预告。以规范临床、医技科室管理与诊断服务为重要目，按照持续改进原则对内容每年进行修订，重点督查检查（考核）核心制度贯彻、岗位职责、质量安全隐患排查、科室管理和工作效率。2．医院服务查房：由分管院领导组织，党办牵头，有关行政职能部门参加，每月定期举办，周表预告。以各部门（涉及行政后勤和班组）规范医院服务形象、礼仪行为、医德行风为重要目，按照持续改进原则对内容每年进行修订，重点督查检查（考核）劳动纪律、敬业爱岗、服务流程及工作执行力。查房分数与科室年度考核和评比直接挂钩。发现各种问题点，报精细化管理办按一、二级惩罚。反馈后没有及时整治者，按三、四级惩罚。（六）医院投诉、不良事件、（医疗）纠纷及事故分析。医院在院办（信访办）、医务部、护理部、门诊办、药学部、设备采购部、监审部等部门建立了投诉接待制度，每月或每季度对各种投诉、不良事件、（医疗）纠纷及事故进行分析或经有关委员会讨论，反馈至相应科室，在周会或质量讲评会上讲评，将结论报医院精细化管理办公室，按一至四级惩罚。（七）建立内审制度按照年度内审重点、内容及审核方案，每年组织内审一次。内审成果由医院全面质量管理委员会讨论，对内审中不符合项，根据问题严重限度，按一至四级惩罚。整治不到位者，进行双倍惩罚。（八）开展品管圈活动按照医疗、护理、行政、后勤四大体系在全院各部门全面推动。品管圈开展状况与部门负责人、科室年度目的考核挂钩，未按照医院规定开展部门（护理单元/班组），负责人予以精细化管理二级惩罚。医务部、护理部、院办、后勤服务部进行巡逻督导，执行不力予以一级惩罚。督导发现问题点上报精细化管理办按照一至二级惩罚。（九）行风监管建立常态化分级排查机制，由医务部、护理部、门诊部、医疗保险部、物价办、信息中心、监审部等行政职能部门进行监管，发现问题每月上报精细化管理办，依照问题严重限度进行惩罚。（十）医院专项督导。对经督查限期整治不到位、工作不贯彻和不到位经重复协调重复不改与执行不力等难点问题，由医院精细化管理办公室报主管领导批准，牵头组织有关院领导、职能部门进行专项督导，对有关责任科室及职能部门工作进行检查评估。对发现有关问题同步惩罚相应责任科室，按三、四级惩罚。三、考核原则（一）普通性缺陷（一级）：不遵守劳动纪律，工作筹划未准时完毕，工作开展延误，医院规章制度、规范准则执行贯彻不到位，发现受控外文献与文档，医师每月没有准时按行风监管规定自查，各类检查（含考核、查房）中普遍存在问题。部门监管、履职不到位。罚款100元/次。（二）轻度缺陷（二级）：违背规章制度，重复浮现各种缺陷，各种影响质量、安全、服务投诉，罚款200元/次。（三）中度缺陷（三级）：违背核心规章制度，浮现医德行风问题，岗位重点工作不到位，分派各项任务不执行，持续改进效果不明显或重复整治不到位，各种问题导致一定不良后果，罚款500元/次。（四）重度缺陷（四级）：不按工作程序和各项制度规定，违背有关政策法规，各种工作导致不良影响和重要损失，拒不执行分派各项任务，各类上级检查存在严重问题或排名较后，医院精细化管理专项督导整治不到位有关工作，罚款1000元/次。导致不良影响及重要损失按照医院相应文献同步惩罚。四、工作流程（一）每月10日前，按照内容和考核等次由各行政主管职能部门汇总，经主管院领导审核签字，报医院精细化管理办公室。（二）医院精细化管理办公室对行政职能部门报送惩罚予以审核、修正，主管院领导审核签字，报院务会审议。（三）医院精细化管理办公室对每个问题点进行客观分析，反馈给相应科室，规定在规定期间内整治，并持续追踪。（四）医院精细化管理办公室以《医院精细化管理通报》形式于每月20日前予以发布，并报医院绩效管理办执行。附件：1．湖南省人民医院关于实行“五个当天”提高门诊服务能力规定，原文献湘人医院字（）100号废止。2．湖南省人民医院关于强化急诊重症救治保证五个优先管理规定，原文献湘省医院发（）10号废止。3．湖南省人民医院关于加强疑难病例管理实行会诊五个到位规定，原文献湘省医院发〔〕3号废止。4．湖南省人民医院关于围手术期管理“五个核心”规定原文献湘省医院发〔〕28号《湖南省人民医院关于印发“精细化管理实行方案”告知》废止。湖南省人民医院8月11日

附件1湖南省人民医院关于实行“五个当天”提高门诊服务能力规定为提高医院门诊数量和质量，改进门诊服务，优化门诊工作流程，提高患者满意度和品牌影响力。医院决定在门诊实行“五个当天”，即保证患者来院当天看上病、当天做上检查、当天发出报告、当天看完病及当天住上院，这是医院精细化、规范化管理一项重要内容。为保证“五个当天”各项规定贯彻到位，进一步提高门诊服务能力，现将关于规定规定如下。一、办法规定（一）保证患者来院当天看上病1．预约挂号（1）坚持推动预约诊断服务，实行实名制预约挂号，门诊办与信息中心开通各种挂号渠道和预约平台，应通过各种形式宣传医院预约途径，使患者提前在家中挂上号。与外联部合伙开通基层指引医院和社区预约。与保健办、健康管理中心建立随访预约平台。（2）全院各部门为预约挂号创造条件，导诊组协助病人使用自助系统，一站式服务台开设现场预约窗口，协助患者选取合理方式预约。勉励临床医生在门诊医生工作站和病室电脑上登陆进行预约和挂号，对需要复诊患者在诊间或出院时通过预约挂号系统现场为患者做好复诊预约。规定预约挂号率、复诊患者预约率、随访率达到60%。2．分诊、导诊与一站式服务（1）门诊实行“一站式服务”，整合导医导诊、分诊、简易门诊、投诉接待、门诊有关审核审批服务、现场预约服务、门诊健康教诲、住院床位联系与协调等有关职能。（2）导诊人员纯熟掌握门诊布局及门诊工作内容，指引信息填写，予以患者对的就诊指引、提供及时协助，贯彻便民惠民各项办法。（3）门诊大厅保持明亮整洁，各楼层诊区管理护士准时到岗，做好开诊前准备工作，熟悉病人挂号分诊和候诊业务，按照专科专治和按病种分诊原则维持好候诊秩序，对的分流患者，密切观测候诊患者病情变化，对高热和急、危重患者应提前安排诊治，必要时护送至急诊科救治。（4）分诊人员应依照患者规定，合理分流患者，随时观测候诊患者数量，浮现就诊高峰医生人力不够时，应及时报告门诊办，由门诊办协调科室进行增援，严格实行弹性管理，做到不流失病人。3．挂号收费（1）工作人员应在7点30分准时开窗，坚守岗位，作装整洁，态度和蔼，解答耐心。熟悉挂号类别，依照患者需求、医生等次和就诊量均衡挂号。按需要为患者提供门诊病历。（2）实行挂号收费一体化弹性管理。依照患者流量及需要，拟定好各楼层合理开窗数量。窗口排队超过15人时应及时增开窗口。（3）采用大科挂号分流方式。依照就诊患者数量，在门诊办协调下，先挂专科号，再挂知名专家号，然后是大科号，科学调节病人，保证每个患者来院看上病。挂号收费员应熟悉岗位业务，挂号时引导病人对同一专科内不同医生进行选号分流，避免扎堆挂号现象。4．退号与限号（1）各专科实行普通门诊不限号，门诊办负责协调合理安排专家号源，各专科不能浮现因科室因素导致限号和退号。（2）同一专科几名医师坐诊，当浮现高职称医师就诊患者积压严重状况时（候诊超过20人），由诊间护士告知门诊办，由门诊办协调挂号室将患者分流至同专科其她医生处就诊。（3）不同专科几名医师坐诊，当浮现一种专科就诊患者积压严重状况时（候诊超过20人），由诊间护士告知门诊办，由门诊办协调挂号室将患者分流至同专科上一级大科其她医生处就诊。（4）专科大量积压患者时，门诊办告知相应专科负责人，应积极派科室其她医生增援或恰当延长门诊时间。门诊办依照就诊状况祈求科室增援时，各科室要积极配合，及时抽调人员增援。当科室主任因人员状况不能启动增援办法而需要限号、退号时，应报告门诊办，由门诊办负责人请示该专科主管院领导协调解决。5．医生坐诊（1）门诊医务人员应严格遵守劳动纪律，准时到岗开诊，到岗时间以电脑登陆门诊系统为准。出诊后不得离岗、早退及找人代岗。（2）门诊办依照各科申报制定年度医生排班表，规定各临床科室副高以上职称医师每周坐诊2个单元次（每半天为1单元次）以上，时段固定。为便于病人当天当作果，原则上实行持续一天坐诊排班制。各专科依照门诊量可安排主治医师专科门诊。（3）各科室应于每月22号前提交下个月门诊医师周末排班表，提前７天提交法定节假日排班表。（4）门诊排班不得变动或停改诊，只有特殊状况（如上级行政部门、重要会议、医院暂时指令性任务、其她突发性事件）不能按排班表出诊者，填写书面申请单，经科主任批准报主管院领导审核签字后，提前7天以上送交门诊办。紧急任务由有关职能部门负责人报主管领导批准后电话告知门诊办主任。院内外有关活动（涉及会议）有代替人选时不能安排在门诊坐诊医师参加。（5）改诊通过审批批准后，科室主任应积极调度人员，换诊医师应安排相似专业、相似或更高职称医师出诊。门诊办负责联系已预约患者更改预约时间或取消预约，并告知更改排班信息。（二）看病后当天做上检查1．门诊各检查治疗服务窗口实行限时承诺服务，各项检查、治疗项目有明确完毕时间，并经医务部审核确认。医生开单后当天完毕，抽血需要禁食禁饮或特殊检查需特殊准备为患者预约好检查及治疗时间，交待好注意事项。2．实行门诊检查治疗项目零预约原则，各医技检查科室做好随到随做，应按拟定期间当天完毕检查及治疗项目。由于仪器故障等状况不能完毕检查及治疗特殊项目，门诊办应当督促科室启动应急预案，组织有关部门排除障碍，同步及时发布告知使门诊医护人员知晓，并告知病人，做好预约。3．门诊各检查治疗部门实行持续值班制和弹性管理，以保证病人当天做上检查。不能完毕项目需要向门诊办报告，通过协调解决。通过审批批准预约特殊检查项目和特殊状况，各医技检查科室要合理精准安排预约检查时间，并按预约时间完毕检查。4．对急诊或特殊患者，各医技科室应明确急诊医技检查范畴，规范检查流程，拟定检查和发报告时限，并由医务部审核确认。对急、危重病人予以优先安排，准时完毕各项检查，急诊床边项目要在规定期间内进行。5．各检查治疗部门医护人员应热情接待病人，详细告知病人检查治疗前准备及检查治疗中注意配合事项，耐心解答病人提出疑问，做好有关健康指引及告知取报告时间和地点。合理安排工作流程，减少患者等待时间。（三）当天取到报告单1．各医技检查科室应按类别明确各项目做完检查后发报告时间，经医务部审核后在门诊办备案。对于患者不能当天获得成果特殊检查项目及特殊状况，应及时告知患者，并预约好取成果时间和方式。2．规范和完善标本采集、运送、签收、核查、保存制度和流程，严格检查报告授权制度和审签、发放制度，进一步完善实验室质量保证体系，对有疑问检查成果，应重复检查，并与临床科室联系，对于超过临床限定范畴生命指标（危急值）成果应及时报告临床医护人员。3．各种阅片阅图要严格三级管理制度，优化内部流程，保证当天发出报告。加强投照和切片质量，减少患者重复检查。对于需要加强和增长部位检查者本着优先原则当天解决。4．各医技检查科室要明确取报告单地点，一站式服务台为病人提供征询、保存、邮寄报告单等便民办法。（四）当天看完病1．实行首诊负责制，门诊医师在为患者看诊过程中应对的指引患者进入下一种诊断环节，当天检查并拿到检查报告，当天免费为患者当作果，并开出处方或住院证，急诊或诊断不清患者去急诊室留观。2．门诊有关治疗科室需配合当天患者就诊和治疗，本着零预约原则安排病人当天进行诊断。3．在经审批容许范畴内因当天不能拿到成果而导致无法看完病，向病人解释好相应检查和诊断特殊性，通过复诊预约挂号完毕对病人诊断。简朴状况可以直接挂简易门诊号（指专家门诊病人）解决。4．建立门诊疑难疾病会诊机制，通过多学科门诊，由门诊办协助主诊医师组织好会诊，尽快为病人明确诊断。对门诊疑难杂症，初次接诊医生可开具门诊会诊申请单，由门诊办组织协调对病人会诊，会诊医师接到告知后，应准时参加。5．各专科积极作好随访工作，对于门诊需要定期就诊和出院患者做好系统管理，有效开展随访，建立随访评估体系，提高患者信任度和满意度。（五）当天住上院1．对需要当天住院患者，各专科诊间医生应合理安排好患者住院，一站式服务台设立接待窗口联系床位当天住院，当天住院有困难者需报告门诊办，并及时联系至急诊留观。2．对急诊病人，在急诊急救室诊治普通不超过24小时，在急诊留观室普通不得超过72小时。危重症患者在生命体征基本稳定容许转运状况下，诊断明确者，应及时收治住院治疗。3．急诊病区重要收治重症患者和病情（伤情）复杂医师难以明确诊断者，救治过程中急诊医学科副主任以上医生进行病情评估和判断，依照重要病情收住有关科室；特殊状况下由医务部或医院总值班召集紧急院内多学科联合会诊。4．各临床科室坚持首诊负责制和专科专治原则，及时收治门诊病人当天住院。按照先危重后疑难、先专科后普通病人收治原则保证重点病人优先入院。医务部制定各专科收治范畴，病室不能随意拒收病人，如果收治困难，需先报告科室主任，协调后勤行政部门，经请示医务部报分管院领导批准后妥善处置。5．各临床科室积极加强病床周转，浮现加床时联系跨科收治，由医务部负责协调。重症患者及时收入ICU救治，各科室24小时必要充分运用急救病床，保证危重患者能在当天住院，畅通急诊绿色通道。二、管理规定（一）门诊办牵头召开门诊联系会议，医务部、护理部、外联部、保健办、信息中心、后勤服务部、保卫办及门诊有关部门参加。研究、讨论和协调遇到问题，通报有关质量、服务、制度贯彻等状况。（二）门诊办将各科医生出门诊考勤状况、门诊预约量、月门诊量、门诊工作质量、投诉量、患者满意度等指标定期发布，作为科室年度考核等评价重要内容。（三）门诊办将督查贯彻五个当天办法列入工作目的，每月对当天看不上和看不完病每一种环节进行寻常督导，控制门诊患者流失，做到门诊检查治疗零预约、门诊服务零投诉。（四）加强门诊疑难病例管理，组织协调门诊疑难病例会诊，有效督导患者当天住上院。三、奖惩规定（一）上班离岗、违规停改诊、分诊精确率在90%如下、浮现扎堆挂号现象、窗口患者排长队现象（每队超过10人）、普通性投诉等，每人次扣罚100元。（二）各科室不得无端拒收病人，特别是急诊需要救治病人不得拒收，由于床位问题应报告医务部进行协调解决，无合法理由拒收病人者，予以当班人员500元/人次惩罚。（三）杜绝医疗护理差错，因工作人员失误浮现标本错误、发错报告等，每次罚款200元，导致患者伤害按医疗纠纷有关解决规定惩罚或承担相应法律责任。（四）严格控制门诊退号退费，擅自予以专科退号、限号，或因出诊医师和窗口部门服务态度、服务质量等因素引起患者退号退费者，每次扣罚200元。（五）各部门、各岗位工作人员应竭力为患者提供满意服务，高度关注患者对本部门服务满意度，随时收集患者对服务满意度反馈信息，不断提高患者满意度。每次满意度调查未进入高满意度范畴末尾科室罚款500元。（六）医务部每月组织对门诊病历、处方、检查检查报告进行抽查，定期进行门诊病历质量、处方质量点评，督促质量提高。有关质量问题每次罚款100元。（七）无合法理由拒不执行五个当天办法而影响患者看不上或看不完病者，每次罚款1000元。

附件2湖南省人民医院关于强化急诊重症救治保证五个优先管理规定为保障院前急救与院内救治有效衔接，形成完整急诊医疗体系，有效实行五个优先，使急诊危重病人在医院得到及时、精确、有效急救，不断提高重症救治水平，更好应对突发公共卫生事件，进一步扩大医院品牌影响力。依照国家卫计委和省关于文献精神并结合我院工作实际，特制定本规定。一、院前急救与转运（一）救护车配备合理，设施设备（涉及氧气、担架等）处在备用状态，司机在岗并保证行车安全。出诊人员要通过规范院前急救能力培训，注意路途观测和解决，病情危急者于接诊途中电话告知有关科室，提前到急诊科等待病人。（二）现场转运：急诊科医护人员和医院急诊小构成员承担院前转诊和现场救治任务。接到120急救电话时，急诊科安排车辆，告知出诊人员5分钟内出发执行院前急救任务。（三）医院间转诊：外联部规定医院派车转运病人，诊断明确者由有关临床科室安排医师、护士出诊，诊断不明确者由急诊科安