推拿学62-第五章骨伤科疾病·颈椎病·急性腰扭伤·梨状肌综合征-副本剖

第三篇治疗篇

第九章·骨伤科疾病

泸州医学院针灸教研室第二节各论一、脊柱骨盆病变颈椎病颈椎病又称颈椎综合征。中老年好发病。多由椎间盘发生退行性病变，影响颈椎的稳定性，产生一系列病理改变，导致颈神经根、椎动脉、颈交感神经甚至颈段脊髓压迫或刺激而出现的临床症候群。分型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型。脊柱解剖生理脊柱由椎骨组成节段性的中轴骨架。承重，缓冲整荡，参与组成胸、腹、盆壁，保护脊髓及脊神经根和脏器。由32~33个椎骨组成〔C7，T12，L5，S5，Co1〕。涉及97个动关节与微动关节。大局部椎骨共同组成结构：1.椎体、椎弓、〔椎孔—椎管〕；2.椎弓根，〔上下切迹---椎间孔：脊神经，血管〕；3.7个突起〔4个关节突，2个横突，1个棘突：附着较多韧带与肌肉〕

颈椎解剖生理颈椎是脊椎的最上局部，上支撑头颅，下与活动较少的胸椎相连，共7个。一般解剖：1.椎体与椎弓：颈椎承载重量较小，故椎体体积相应较小，椎孔较大。2.横突与横突孔：颈椎最大特点是除C7外，C1-6横突均有横突孔，通过椎动脉、静脉及颈交感神经丛。3.棘突：C1无棘突，C7棘突特别长，C2-6棘突均分叉，便于韧带和肌肉附着。4.椎间盘、韧带与软骨板◆椎间盘〔5个髓核、纤维环、软骨板〕，运动较多脊柱椎间盘较厚。髓核：富有弹性、半流体胶状物，占椎间盘切面50~60%。由纤维环包绕，处于偏心位置〔椎间盘后缀〕，颈椎髓核多在中部稍向前。由于髓核内液压作用，向外挤压纤维环。纤维环：同心的纤维层，包绕髓核，与椎体紧密连接。主要起承受拉伸载荷作用〔受压髓核向外扩张，脊柱轴向旋转和弯曲〕，抵抗脊柱内压力并使之再分布。◆前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带。

特点：颈椎椎间盘纤维前厚、后薄。前部有宽厚的前纵韧带相连，髓核不易向前膨出；后纵韧带那么较窄而薄，长期低头前屈可使其松弛无力，故髓核易向前方脱出，为一些职业病的病理解剖学根底。

特殊解剖生理：1.环椎与枢椎--第1、2颈神经根与外伤和压迫2.锥体关节：关节突关节2个，椎间盘1个，2个滑膜关节3.椎间孔与神经压迫4.横突孔与椎动脉压迫临床表现1.颈型颈椎病〔亚颈椎病〕病理特点：早期椎间盘退变为主？〔软骨板。可伴有纤维环破坏、椎间盘轻度膨出〕。颈椎稳定性下降。表现：1.颈项部、肩胛区肌肉附着处酸痛，颈部易疲劳。〔无实质压迫，炎性产物间接刺激神经感觉纤维。脊髓节段反射〕。2.颈部活动受限，可触及条索及压痛。〔颈夹肌、半棘肌、斜方肌张力增高。〕3.习惯性落枕〔颈椎稳定性下降，过度运动导致椎旁软组织损伤，颈椎错位〕检查1、神经系统。〔--〕2、X线。〔--〕2.颈神经根型病理特点：①慢性发病：钩椎关节增生？、混合性突出物〔关节突骨赘、损伤肿胀软组织、韧带肥厚〕机械或化学压迫神经根。〔椎间孔〕②急性发病：椎骨错缝？〔椎体滑脱〕表现：①上肢放射痛。可伴有指麻、肢冷、上肢发沉，无力、持物坠落。〔C5以下可见颈僵，一侧或双侧肩臂放射痛；C5以上颈枕痛及枕部感觉障碍。〕②颈部旋转侧屈活动受限。关于钩椎关节与神经根压迫钩突及钩椎关节：C3-7椎体上方中央凹陷而两侧嵴样隆起，形似钩状。与上椎体下缘两侧的缺陷部相互咬合形成钩椎关节。〔滑膜关节〕功能：增强颈椎稳定性，防止椎间盘侧方脱出。

钩椎关节应用解剖：其内附着椎间盘，外为颈长肌及椎动脉及椎静脉。当椎间盘退变时，钩椎关节间隙变窄，上下椎触撞或磨损，易致骨质增生；关节囊菲薄，易松弛，引起创伤性炎性反响，从而刺激或压迫脊神经根或椎动脉。关于椎间孔与神经根压迫颈椎椎弓根较短而细，因此椎骨上下切迹较为狭窄，两者深浅也近似。相邻椎骨的上下切迹组成椎间孔。椎间孔为斜位的骨性管，呈卵圆形，其纵径大于横径。经过椎间孔内的神经根只占其一半，故椎间盘萎缩病例如不发生椎体滑脱而仅有椎间孔纵径变小时，神经根并不受任何压迫。如发生椎体滑脱，椎间孔横径变小或椎间孔内骨赘增生，韧带肥厚，关节囊肿胀，神经根鞘肿胀时那么可出现压迫病症。关于椎间孔与神经根压迫特殊检查：臂丛牵拉试验叩顶试验椎间孔挤压试验颈椎拔伸试验3.脊髓型颈椎病1.病理特点：混合性突出物〔膨出的椎间盘、增生的椎体后缘骨赘、向下滑脱的锥体、增厚的黄韧带、椎管内肿胀的软组织〕从前后上下各方压迫脊髓。血管因素导致脊髓缺血坏死。2.表现：①脚下如踩棉花。下肢无力，行走不稳，步态笨拙。②感觉异常。痛温觉障碍大于触觉。下肢障碍大于躯干脊髓示意图.薄楔束的纤维是自骶、腰、胸、颈由下而上按顺序进入，故后索中来自各节段的纤维有明确定位。薄束、楔束分别传导同侧下半身和上半身的肌、腱、关节、皮肤的本体觉〔位置、运动、震动觉〕和精细触觉〔粗细、两点觉〕。薄束：下半身本体觉、精细触觉楔束：上半身本体觉、精细触觉脊髓丘脑束：损伤平面对侧1~2节以下痛、温觉异常按：位置决定受压机率痛温觉障碍大于触觉。下肢障碍大于躯干特殊检查病理反射：腱反射亢进〔膝、踝反射〕，踝震挛、髌震挛〔+〕X片：椎体后缘骨赘、椎体向后下方滑脱确诊：CT、MRI4.椎动脉型颈椎病：病理特点：a椎动脉扭曲〔椎间盘退变、上位颈椎错位、横突孔骨性非连续性管道扭转〕b椎动脉受压〔椎体后缘、钩突的骨质增生〕c椎动脉末端痉挛〔椎动脉交感神经丛受刺激〕表现：位置性眩晕〔慢性持续性眩晕，长期供血缺乏；急性剧烈眩晕，短暂明显缺血〕，其他：精神萎靡、恶心呕吐、猝倒、视物不清、耳鸣、椎动脉自颈总动脉后上方上升，进入第6颈椎横突孔，向上于环椎横突孔上方穿出，在其侧块处拐弯向前方，经枕骨大孔的外缘进入颅腔，穿透硬膜后，走行很短一段即集合为基底动脉，分枝到小脑、桥脑、延髓、大脑枕叶及内耳。当头向右转时，右侧环椎关节为肌肉固定，而左侧环椎下关节那么向下滑动。故当头向右侧转动时，左侧椎动脉可发生明显扭曲，致管腔变窄，甚至完全闭塞，引起头晕、恶心、猝倒。特殊检查TCD：经颅多普勒〔脑超检查：血供〕椎动脉造影5.交感神经型病理特点：交感神经紧张性异常增高或抑制表现：颈部交感神经：交感干位于颈血管鞘后，颈椎横突前。每侧有3个，分别称为颈上、中、下神经节。颈上最大，位于第1~3颈椎横突前方，颈中位于第6颈椎横突前〔最小，有时却如〕，颈下位于第7颈椎横突前，在椎动脉起始部，常与第1胸神经节合并成颈胸神经节，又称星状神经节。伴行分布：①连于8对颈神经，随之分布到头颈和上肢血管、汗腺和竖毛肌②直接至邻近动脉，形成颈内、外动脉丛，锁骨下动脉丛和椎动脉丛，伴随动脉分枝到头颈部腺体〔泪、唾、口腔粘膜腺、甲状腺〕、竖毛肌、血管、瞳孔开大肌③与迷走神经、舌咽神经组成咽丛④分别发出颈上、中、下心神经参加心丛。表现：慢性持续性头痛〔眼窝、眉骨〕眼珠痛〔兴奋---腺体分泌减少，眼压下降〕皮肤枯燥、咽干、嗳气、异物感〔梅核气〕〔粘膜分泌及平滑肌活动紊乱〕“类冠心病综合征〞：胸闷、心悸〔窦性心律不齐、室早、阵发性心动过速〕---颈性高血压正位片：钩椎关节、椎间隙X片表现：正位片：椎间隙变窄，钩椎关节增生侧位片：①生理前突消失，变直或轻度成角反张。②椎体排列异常，椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄。③相邻两椎体前缘或后缘有唇样增生，项韧带钙化。斜位片：唇形骨刺伸入椎间孔，椎间孔前后径变窄，局部可见下关节半脱位。按：90%的50岁以上的正常人都有不同程度颈椎椎体增生，如无临床病症不属于颈椎病。排除病种：颈髓神经根肿瘤、原发性或转移性肿瘤、锁骨上窝肿瘤脊髓空洞症、颈椎结核、类风湿性脊柱炎、颈肋、前斜角肌综合征、治疗目的：1.软组织：松解痉挛，阻断恶性循环〔疼痛—肌紧张—疼痛〕2.骨关节：调整异常位移，扩大有效空间〔椎间孔、椎管、横突孔非连续性管道〕P132治疗原那么：松解、调整〔疏筋活血、理筋整复〕选穴：1.风池、天鼎、缺盆、2.肩井、天宗、肩中俞、肩外俞、3.阿是、手法：衮、按、揉、拿、拔伸、扳〔颈椎微调〕----以柔和手法为主，需较大力量时，亦需在纵轴牵引情况下进行。指导思想：牵引为主，按压为辅步凑：松解---调整----整理〔再放松〕急性期治疗1.放松：滚法放松颈肩背部、上肢等处5~10分钟。拿法拿揉颈项部配合推桥弓，推肩臂部。2.牵引扳动：〔坐位微调〕P113(颈部搬法)a环枢关节牵扳法：两前臂尺侧放于患者两肩向下用力，双手大指顶在“风池〞穴上，力量勿过猛，以免头晕。余四指及手掌托起下颌，向上用力，前臂与手同时反向用力，牵引颈椎，边牵边前屈后伸及左右旋转。b环枢关节旋转扳法：医者站于患侧，右肘关节屈曲并托住下颌，手扶健侧颞枕部向上缓缓用力拔伸，并作左右旋转，另手拇指处于患处痛点按揉推动。3.调整：拿揉风池，肩井，按压夹脊穴，并搓患肩至前臂数次。颈椎正常活动幅度伸屈：35度旋转：30度侧屈：45度病症缓解期治疗颈型：局部肌肉放松+功能锻炼〔七星台，九鬼拔刀〕神经根型：推拿放射性疼痛路线〔偏瘫三穴：肩髃、曲池、合谷〕脊髓型：颈椎微调减压+下肢解痉治疗椎动脉型：轻柔刺激颞额部〔重点：风池；挤按太阳〕交感型：轻柔推按颈前，放松肌肉。〔①颈项4组穴：人迎，水突；天鼎，扶突；天窗，天容；天牖，翳风②推桥弓〕七星台1手太阳小肠经肩部七穴1.肩贞：上1寸2.臑俞：肩胛冈下缘

3.天宗：冈下窝中央，平T44.秉风：天宗直上，举臂凹陷处5.曲垣：冈上窝内侧端，臑俞T2中点6.肩外俞：T1，旁开3寸，7.肩中俞：C7，旁开2寸颈型治疗肩部三穴天宗、肩外俞、肩中俞交感型治疗颈项4组穴人迎，水突；天鼎，扶突；天窗，天容；天牖，翳风1.胃经：人迎：喉结旁1.5寸，胸锁乳突肌前缘，颈总A之后。当颈内、外动脉分支处，深层为颈动脉小球，最深层为颈交感神经干水突：人迎穴与气舍穴连线中点，外侧为颈总动脉，深层为交感神经的心上神经及交感干。2.大肠经：天鼎：胸锁乳突肌后缘，扶突穴直下1寸。扶突：喉结旁3寸，胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间3.小肠经天窗：扶突穴后，胸锁乳突肌后缘，喉结旁3.5寸天容；下颌角前方，胸锁乳肌前缘凹中。深层为交感神经的颈上神经。4.三焦经:天牖：乳突后下方，胸锁乳突肌后缘，平下颌角处。翳风：乳突前下方与下颌角之间的凹陷中。急性腰扭伤定义：腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤。〔“闪腰〞、“岔气〞〕发病人群：体力劳动者，长期弯腰工作者，素体肌肉不发达者。病因病机：①解剖生理：a.独立承重1/2体重。b.运动复杂。c.无骨性保护。②好发部位：腰骶、骶髂部、两侧骶棘肌。③诱因：卒然受剧烈扭转、牵拉力损伤。〔过度后伸与前曲，扭转弯曲超过生理活动范围。搬运重物负重过大或用力过度，劳动时腰部姿势不正确，扛抬重物时，配合不协调。跌仆或暴力直接打击腰部〕④中医认识：瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，假设一有损伤，那么淤血凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重是也。?金匮翼?腰骶关节是脊柱运动的枢纽，外力作用时的支点。骶髂关节是躯干与下肢的桥梁，同时是对抗外力的主要局部。体重的压力和外来的冲击力多集中在这些部位。因此容易受损伤。人体弯腰时，先由脊柱两旁的伸脊肌〔特别是骶棘肌〕收缩，到达维持躯干的位置和抵抗体重的目的，如此时负重过大，迫使肌肉强力收缩，易使肌纤维撕裂；当腰全屈时，伸脊肌即不再收缩，而主要靠韧带〔尤其是棘上、棘间韧带〕，来支持躯干位置，如此时负重过大，或暴力冲击，易造成韧带损伤。韧带和肌肉的损伤相互之间有密切关系。韧带损伤后，在屈腰过程中支持力量势必减弱，需要由肌肉来代偿。日久又会造成肌肉的损伤。按：脊柱小关节即关节突关节颈椎：接近水平位易发生半脱位胸椎：额状位，只能侧屈不可伸屈腰椎：矢状位，活动范围大，可前屈后伸侧屈腰骶关节：斜位，即介于冠状位和矢状位之间，关节囊松弛，可屈伸和旋转，为先天性变异好发部位椎骨错缝〔脊椎小关节紊乱---滑膜嵌顿〕好发于腰椎间关节和腰骶关节，颈椎小关节次之，胸椎关节最为少见。腰椎的正常活动幅度范围前屈：90度后伸：30度侧屈：20度旋转：30度诊断：临床病症：腰痛〔突发、持续、剧烈、固定〕轻者可数日后出现病症。重者不可翻身，起床，咳嗽，深呼吸加重疼痛。检查：①局部压痛：可牵扯下肢②肌痉挛：骶棘肌、臀大肌〔俯卧减轻，指压加重〕③体位改变：脊柱侧弯〔患侧〕④特殊试验：直腿抬高〔+〕⑤辅助检查：X片，排除骨折、脱位、增生；MRI排除椎间盘突出、肿瘤、结核脊柱生理曲度颈曲：18度胸曲：42度腰曲：80度骶曲：125度治疗目的：治那么：部位及取穴：①肾俞、大肠俞、腰阳关②委中、承山③局部手法：滚、揉、拿、点压、弹拨、板、擦肾俞大肠俞腰阳关委中承山：按压操作操作：1松解：2点拨：3理筋整复：4整理：5固定与功能锻炼：1.滚、按揉----骶棘肌3~5遍拇指或掌根推揉---骶棘肌压痛点〔由远及近〕2.点按：肾俞、大肠俞等30秒/穴弹拨：痛点、肌痉挛处3~5次/处3.A后伸扳

B摇

C斜扳4.掌根或小鱼际揉按---骶棘肌〔先健后患〕小鱼际---直擦膀胱经、横擦腰骶〔透热〕5.急性期：硬板床、静卧3~4天缓解期：腰部后伸锻炼〔打躬势、掉尾势〕反复腰痛方人参6桑寄生6秦艽6川芎6防风6独活9当归6细辛6甘草6肉桂心6芍药6茯苓6牛膝6杜仲6干地黄6掌揉法臂、肘揉法腰部扳法腰部斜扳法腰椎旋转复位法直腰旋转扳法腰部后伸扳法腰部扳法〔一〕腰部斜扳法P116腰部扳法〔二〕腰椎旋转复位法P116腰部扳法〔二〕腰椎旋转复位法P116腰部扳法〔三〕直腰旋转扳法腰部扳法〔四〕急性腰椎损伤三扳法梨状肌综合征P200定义：间接外力〔闪、扭、下蹲、跨越〕使梨状肌受到牵拉而致损伤，引起局部充血、水肿、肌痉挛，刺激或压迫坐骨神经，导致相应病症，称梨状肌综合征。解剖：梨状肌坐骨神经梨状肌：位于臀后肌群中间层，S2~4前的骶前孔外侧，向外下方穿坐骨大孔至臀部，以狭细的肌腱至于股骨粗隆，受第1、2骶神经支配。作用：外展、外旋大腿。坐骨神经：L4~S3神经根所发出。全身最长、最粗大的神经〔可达2cm〕。经梨状肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，继而在股二头肌长头深面下行，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两支。坐骨神经在股后区发出肌支分布于股二头肌、半腱肌、半膜肌，同时发出分支到髋关节。大腿后群肌肉

浅层：臀大肌中层：臀中肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌深层：臀小肌、闭孔外肌坐骨神经体表投影：坐骨结节和大转子连线中点，向下至股骨内、外侧髁之间中点连线，此线上2/3段。变异：①出盆腔情况多变。据统计，以单干出梨状肌下孔者占66.3%。而以单干穿梨状肌；以一支穿梨状肌，另一支出梨状肌下孔；以一支出梨状肌上孔，另一支出梨状肌下孔呈双支夹持梨状肌者，此三种情况占33.7%。②坐骨神经干，分成两大终支处的平面变异较大，有的分支水平很高，甚至在盆腔内即分为两支。病因病机：外力〔闪、扭、下蹲、跨越〕，负重时，下肢外展、外旋或蹲位时，使梨状肌拉长，肌肉痉挛，刺激压迫神经、血管。诊断：1.病史：过度旋转、内收下肢；幼儿有臀部肌内注射史。2.临床病症：①疼痛：臀部深层疼痛，伴紧缩感。下肢放射痛〔沿坐骨神经分布〕。腹内压增高时，可使疼痛加剧，呈现“刀割样〞或“烧灼样〞性质。②强制体位：鸭步移行。下肢不可伸直，自觉短缩，③其他：局部患者感会阴部不适，并伴有尿频、尿急、排便不畅或便秘及性功能障碍。〔阴部神经〕3.检查：①压痛：梨状肌、坐骨神经②痉挛：条索状或弥漫性〔压迫时疼痛〕③直腿抬高〔+〕：抬高到50度左右疼痛加重，超过60度反而减轻。鉴别诊断本病与腰椎间盘突出症因都有臀部及下肢放射性疼痛病症而容易相混淆。主要鉴别点为：①梨状肌综合征患者，腰部无明显压痛和畸形，活动不受限；②梨状肌紧张试验阳性；〔握住小腿下段，屈膝90度，使髋关节内旋，出现大腿后侧至小腿后外侧的放射性疼痛。〕③用长针头局部封闭压痛点后，疼痛立即解除。治疗：目的：治那么：部位及取穴：手法：滚、按揉、点、弹拨、擦及被动运动。操作：1.松解：2.弹拨止痛：3.理筋整复：4.舒筋活血5.其他：1.滚、掌按梨状肌2~3分钟滚、拿揉大腿后外侧2.弹拨：拇指弹拨梨状肌肌腹10余次点穴：〔酸胀为度〕环跳、承扶、阳陵泉、委中、承山3.推法：顺肌纤维方向推压5~次深压：肘尖深压轻—重---轻〔至该肌颤抖消失〕4.被动活动：后伸、外展、外旋擦法：透热为度5.痛点封闭：醋酸强的松龙25mg+1%普鲁卡因10ml〔皮试〕1次/每周1.松解：

掌根、拇指揉按臀肌2.理筋：肘尖自内上至外下顺筋理按5~8次

最后吸定患处，逐渐减力至肌颤消失3.舒筋：助手固定，医者扶患膝，握踝反复屡次抬高患肢，拉伸下肢屈肌，抬高至50~70度时逐渐加大踝关节内旋角度。间接拉伸，松解梨状肌，缓解痉挛注意1.梨状肌位置较深，治疗时患肢有胀、麻、及发热感即可。不可暴力〔新伤〕2.急性期局部肿胀、压痛明显，只宜用轻手法及“间接放松手法〞。3.慢性损伤痉挛者，应进行“屈髋伸膝内旋前压〞功能锻炼，以缩短疗程，稳固疗效。急性损伤：梨状肌间接放松法医者两手分别放于患膝、踝关节医者双手同时用力内旋患肢并维持数秒，然后外旋患肢，如此反复数次，至患者感到臀部及下肢松弛为度。慢性损伤：屈髋伸膝内旋前压功能锻炼患者坐床沿，伸直患肢，双手按压膝关节上半身尽量前屈，右踝内旋。反复数次。患肢抬高置于登上，伸膝、屈髋、足内旋。健肢站立并反复屈膝、伸膝。概述：P203简称肩周炎，又称漏肩风、冻结肩、肩凝症；五十肩。发病年龄：50岁左右居多。本质：肩关节周围软组织发生无菌性炎症。表现：肩部疼痛、肩关节运动障碍。流行病学：常发病、多发病。国内外文献提示：占肩部疾患42%，占骨科疾患1%。城市发病率占人口总数8%。好发于中老年人，常为单侧，也偶有双侧同病者。部位：广泛。〔三角肌、肱二头肌、冈上下肌、肩胛下肌、小圆肌和胸大肌〕一、相关解剖1.广义肩关节肩关节1.肩肱2.肩胛胸壁3.肩锁4.胸锁a.关节运动：球窝关节正常活动范围前屈〔135度〕、后伸〔45度〕内收〔45度〕、外展〔90度〕外旋〔45度〕、内旋〔135度〕上举〔180度〕外展+前屈：上举〔外展＞90度〕b.多关节复合运动〔了解〕①上臂外展与前屈：肩肱关节+肩胸关节肩肱关节单独：最初外展30°+前屈60°肩肱与肩胸关节2︰1运动：继续外展、前屈〔正常范围：肩肱120°+肩胸60°=180°〕②在上臂外展的前90度范围胸锁关节锁骨有40度活动〔上臂每抬高10°，锁骨抬高4°〕③正常肩锁有20°活动范围〔局部在上臂外展最初30°范围内完成，局部在外展到135°以上完成。〕④胸锁〔40°〕+肩锁〔20°〕=肩胸〔60°〕肩胸、胸锁、肩锁三个关节中，肩锁与胸锁和整个肩关节活动关系最密切。2.肩部肌肉肩前肩侧肩后肩关节前部肌肉肩关节后部肌肉肌腱袖肩关节盂浅头大，关节囊松弛，稳固主要靠周围肌腱维持。通过肩胛下、冈上、冈下、小圆肌腱纤维从前、上、后三方与关节囊相交织，构成肌腱袖。以上肌虽有运动功能，但距肩关节很近，作用力不大。但这些肌收缩时，可维持肱骨头与关节盂接触，加强肩关节稳定性。另三角肌、大圆肌虽位置表浅，但也参与肩关节稳定。肱骨大结节嵴：冈上肌〔上〕冈下肌〔中〕小圆肌〔下〕；胸大肌肱骨小结节嵴：大圆肌、肩胛下肌；背阔肌韧带1滑液囊容易导致肩部疼痛的局部肌肉三、病因病理〔西医〕1.病因：真正病因目前并不很清楚，多数学者认为是在肩关节周围软组织退行性改变的根底上发生的。〔1〕肩关节周围软组织劳损或退变〔2〕肩关节急性创伤〔3〕肩部功能活动减少或上肢固定过久〔4〕颈源性肩周炎〔5〕冠心病〔6〕其他〔2〕肩关节急性创伤由于局部急性炎性渗出、疼痛和肌肉痉挛导致关节囊和周围软组织粘连，发生肩关节冻结。肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位等。〔4〕颈源性肩周炎临床资料说明，此类肩周炎先有颈椎病的病症和体征，然后发生肩周炎。它是颈椎病的一种临床表现，或临床类型，而不是肩关节与周围软组织退行性改变本身的结果。〔5〕冠心病由于冠状动脉供血缺乏，造成心肌缺血或缺氧而引起的心绞痛，疼痛主要位于胸骨后部，常放射至肩、上肢或背部，左肩和左上肢尤为多见。常可引起肌肉痉挛、肩关节运动受限，诱发肩周炎。〔6〕其他本病与精神心理因素、肩部受害、体内有感染灶、内分泌紊乱及自身免疫反响等有关。从临床观察中发现多与糖尿病、偏瘫、肺结核等病并存，且发病率较高。2.病理〔1〕早期：部位：关节囊改变：收缩变小。关节镜下可见：关节腔内滑膜充血，绒毛肥厚增殖充填关节间隙，关节腔狭窄。肱二头肌腱腔内段被血管翳所覆盖。〔2〕晚期：部位：关节囊+肌腱+韧带改变：关节囊严重缩小，纤维化、增厚。周围软组织呈普遍胶原纤维性改变，进行性纤维化，局部血管分布增加。软组织失去弹性，短缩和硬化，变脆，易在肱骨外展时撕裂。最后发生关节囊、肌腱、韧带广泛粘连，关节腔内滑膜增厚，与关节软骨粘连，滑膜间隙闭锁，病因病理〔中医〕属中医“痹症〞、“肩胛周痹〞、“锁骨风〞、“漏肩风〞。〔1〕气血缺乏：〔内因：体质〕年老体虚或劳累过度导致肝肾精亏，气血缺乏，筋失所养，血虚而痛。久那么筋脉拘急不用。〔2〕外感风寒湿：〔外因：环境〕久居湿地，风雨露宿，夜寐当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉。在脉那么血凝而不流，脉络拘急而疼痛。寒湿之邪淫溢于筋肉那么屈而不伸，痿而不用。〔3〕外伤筋骨：〔不内不外因：意外〕跌仆闪挫，筋脉受损，淤血内阻，脉络不通。久之，筋脉失养，拘急不用。临床病症1.急性期：疼痛。2.慢性期：冻结。2~3个月3.恢复期：疼痛逐渐消失，冻结逐步缓解。按：整个病程短者1~2个月，长者1~2年。早期：隐匿起病，疼痛逐渐开展只有1/5的病人能回忆起病前曾有过的肩部或上肢的轻微外伤。早期自发性疼痛，表现不一。多数为慢性疼痛，有的仅觉肩部不适及有束缚感受。痛点局限于肩关节前外侧，可延伸到三角肌抵止点。常可涉及肩胛区、上臂或前臂。随后疼痛加重。肩关节内旋，后伸，上举，外展等运动时疼痛更为明显，甚至剧痛难忍。夜间为重，不敢患侧卧。慢性期：功能性活动受限保护性体位：抬高肩胛骨。休息时，受累侧的上肢通常置于内收，内旋位。行走时手臂的摆减小，病人经常处于一种略微弯腰的位置。恢复期：疼痛消失，冻结缓解恢复期：肩痛根本消失，个别患者可有轻微疼痛，肩关节慢慢松弛，关节活动逐渐增加〔外旋----外展----内旋〕。急性期与慢性期越长，恢复期也越长。短者1~2个月，长者达数年。体征及检查体征及检查检查X线：1.钙化斑：颗粒状、斑片状2.夹角：上肢下垂位肩关节前后位平片与最大上举位平片比较。肩胛内轴线与肱骨干轴线夹角小于140度。鉴别诊断肩关节创伤：局部明显肿胀淤紫，创伤病史明确肱二头肌长头腱鞘炎：痛点为结节间沟，抗阻力试验〔+〕肩部骨病：骨关节结核、化脓性关节炎、肱骨上端肿瘤〔病史、X片、实验室检查〕三角肌下滑囊炎：外展疼痛，上举反而不痛；其他方向不受限冈上肌腱炎：外展至上举60~120度范围疼痛；超越此范围不痛肩关节脱位：功能丧失。杜加氏〔搭肩〕试验阳性冈上肌腱炎推拿治疗目的与治那么：初期---消肿止痛、促进循环后期---活血化淤、松解粘连、部位及取穴：局部：肩井、肩髃、天宗〔七星台〕、阿是远端：合谷〔前〕外关〔中〕后溪〔后〕手法：1.滚、按、推、揉、拿+2.摇+3.拔、扳+4.搓、抖操作〔二〕活动3.摇、扳、牵〔运〕抖A摇法：4种〔托肘、握腕、握臂、拉手〕+大摇法B扳法：4种〔外展、内收、旋内、上举〕C牵抖：4种〔腋前、中、后+双牵〕〔三〕调整4.抖法5.搓法治疗简图功能训练弯腰晃肩〔风摆荷叶〕蝎子爬墙体后拉手外旋内收、外展甩手蝎子爬墙体后拉手外旋内收、外展辅助疗法熏洗：伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、川椒煎水熏洗30min/次，BID，10次一疗程穴位注射：肩髃、天宗、阿是当归、丹参、川芎、红花注射液各2ml，1ml/穴，2次/每周，10次一疗程本卷须知1.初期治疗以缓急止痛为主，手法宜轻；后期以松解粘连为主，适当加重，并加强肩关节被动运动。2.注意休息与保暖。3.后期尤其要长期坚持各个方向的功能锻炼第十章内妇五官科疾病

第一节总论

一、根本理论和假说〔一〕经络学说〔二〕神经及神经-体液调节学说〔三〕脊柱病因学说1.躯体自主神经反射假说2.神经、脊髓受压假说3.椎-基底动脉供血缺乏假说4.生物全息律学说二、诊断要点〔一般临床+专科〕〔一〕经络辩证：十二经、奇经辩证+脏腑、气血辩证〔二〕脊柱病因诊断：〔三〕反射区诊断：足、手诊1.排除相关脏器器质性病变2.脊柱病损的定位诊断3.影像学检查4.试验性治疗反射区诊断：

全息理论人形足底三、推拿施治原那么1.根据检查及辩证结果选择适宜治疗方案2.明确推拿治疗的主、辅地位3.患者对实验性治疗知情4.脊柱推拿注意平安，结合影像检查，排除禁忌症。第二节各论高血压中风后遗症冠心病胃脘痛腹泻1.高血压〔病〕一、定义：高血压病：又称“原发性高血压病〞。常见慢性病，以动脉血压持续增高为主要表现。晚期可致心、肾、脑多器官病变。占临床高血压80~90%。发病与年龄、职业〔驾驶员、飞行员、外科医生、会计师〕、家族史有一定关系。

高血压：又称“继性高血压〞。某些疾病的病症之一。如泌尿系统疾病，心血管疾病，内分泌疾病，颅内疾病。

占10~20%二、流行病学：西方患病率20%。我国1991年全国高血压抽样调查显示，15岁以上人口患病率11.26%。据估计全国现有1亿高血压患者，每年新发者约300~400万。三、诊断标准：连续监测三次以上〔白大衣、单纯性诊所高血压〕①正常：收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg②高血压：收缩压≥160mmHg，舒张压≥95mmHg③临界：二者之间四、临床特点1.血压变化：初期波动性〔短时间升高，休息可恢复正常〕----情绪冲动、精神紧张、焦虑、体力活动。后期稳定性〔持久性升高，伴随靶器官损伤〕2.病症：①起病隐匿，头痛、头晕、心悸、后颈痛、颞部搏动感；②失眠、健忘、记忆力减退、注意力不集中、耳鸣；③烦躁易怒。3.合并症：〔靶器官损伤〕①左心室肥厚、冠心病〔心绞痛、心肌梗死〕、心衰；②脑血管病---颅底动脉环、颈动脉粥样硬化；血管瘤〔为心梗死亡的4~6倍。TIA—脑血栓、脑栓塞；高血压脑病、颅内出血----瘫痪〕③肾功衰；④视力减退〔眼底A〕附：临床病程分型1.缓进型：①早期：头痛、昏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、烦闷、乏力、心悸。〔病症轻重与血压增高不完全成正比〕②后期：取决于心、脑、肾情况2.急进型：①可有数年患进型后迅速开展，少数突发即重②多见于40岁以下青年或中年，血压持续升高，舒张压130~140mmHg以上，病症明显③数月或1~2年出现肾、心等改变。④极易出现高血压脑病，心衰，肾功衰。五、发病机制1.交感神经活性亢进2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统〔RASS〕3.肾脏钠潴留过多钠盐4.血管重建5.内皮细胞功能受损6.胰岛素抵抗〔Na-K交换〕七、中医临床诊断1.肝阳上亢：头痛、胀、晕；面赤，夜不能寐，易怒；胁胀口苦、舌红苔黄，脉弦有力。烦恼、恼怒诱发或加重。2.痰浊壅盛：头昏痛、沉重如裹，胸闷脘痞，呕恶痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉滑或弦滑。八、治疗1.治疗原那么：平肝安神、化痰降浊2.根本治法：头面颈肩腰背3.辩证加减2.根本治法：头面、颈肩取穴：印堂、神庭、太阳、睛明、攒竹、桥弓、风池手法：一指禅推、抹、推、按揉、扫散、拿、劈二、颈肩、腰背1.颈肩：拿颈项、肩井2.腰背：①衮、推足太阳〔下---上〕督脉〔上—下〕、②捏脊：3~4遍〔放松〕③点穴〔厥阴俞、心俞、肝俞、胆俞、肾俞、命门〕背部推拿重要经络：

足太阳膀胱经?灵枢·经脉?：膀胱足太阳之脉：起于目内眦，上额，交巅。其支者：从巅至耳上角。其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。其支者：从腰中，下挟脊，贯臀，入腘中。其支者：从膊内左右别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中──以下贯内，出外踝之后，循京骨至小指外侧。请同学们观察总结背部腧穴分布及主治特点有哪些？

1.从上至下2.从左至右定位根本穴大杼：T1肺俞：T2膈俞：T7肾俞：L2大肠俞：L4C1大杼1

风门2

肺俞3

厥阴俞4

心俞5

督俞6

膈俞7

肝俞

9

胆俞10

脾俞11

胃俞12L1三焦俞1

肾俞2

气海俞3

大肠俞4

关元俞5S1小肠俞1

膀胱俞2

中膂俞3

白环俞4Co1上髎、次髎、中髎、下髎

五脏俞1线2线肺俞：清宣肺热、止咳魄户心俞：养心安神、散瘀神堂肝俞：疏肝利胆、明目魂门脾俞：补脾益气、生血意舍肾俞：益肾填精、强壮志室〔新病、脏腑本病〕〔久病、神志病〕六腑俞胆俞：黄疸、口苦胃俞：胃脘疼痛+中脘三焦俞：行气利水—水肿〔阳水，急性肾小球肾炎〕大肠俞：按摩要穴a消化不良b运动障碍〔此处极易腰痛腰椎病多有明显压痛点〕小肠俞：腹泻〔脂肪泻〕膀胱俞：小便不利，尿潴留，九、按语：1.饮食：清淡、