病案管理与复印注意事项

病案管理与复印注意事项汇报人：2024-01-22目录contents病案管理概述病案建立与整理病案保存与借阅病案复印需求与处理保密与安全措施质量监控与改进01病案管理概述病案定义病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。重要性病案对于医院管理、医学研究和法律取证等方面具有重要意义。它是评价医疗质量、技术水平和管理水平的重要依据，同时也是进行医学研究和教学的重要资料。病案定义与重要性确保病案的完整性、准确性和安全性，提高病案管理效率，为医疗、教学和科研提供优质服务。管理目标实行统一领导、分级负责的管理体制，建立科学的病案管理制度，采用先进的技术手段进行病案管理。管理原则病案管理目标与原则《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法规对病案管理提出了明确要求。《病案管理质量控制指标》、《电子病历应用管理规范（试行）》等标准是指导病案管理工作的重要依据。相关法规与标准标准法规02病案建立与整理患者基本信息病史信息诊断信息治疗信息初始登记与信息录入01020304包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。包括主诉、现病史、既往史、家族史等。包括初步诊断、入院诊断、出院诊断等。包括治疗方案、手术记录、用药情况等。将患者的病程记录按照时间先后顺序进行整理，确保记录的连贯性和完整性。按照时间顺序整理突出重点内容定期归档保存将重要的病情变化、治疗措施和效果等内容进行突出标记，方便后续查阅和评估。将整理好的病程记录定期归档保存，确保资料的安全性和可追溯性。030201病程记录整理与归档

检查结果及医嘱单整理检查结果整理将患者的各项检查结果进行分类整理，包括影像学、实验室等检查结果，确保结果的准确性和完整性。医嘱单整理将患者的医嘱单按照时间顺序进行整理，包括长期医嘱和临时医嘱，确保医嘱的执行和核对工作顺利进行。与病程记录相互印证将整理好的检查结果和医嘱单与病程记录进行相互印证，确保医疗信息的准确性和一致性。03病案保存与借阅根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历的保存期限不得少于30年，门诊病历的保存期限不得少于15年。保存病案的环境应保持干燥、通风，避免潮湿和高温，以防止病案霉变和虫蛀。病案应定期进行检查和整理，确保病案的完整性和可读性。保存期限及要求010204借阅流程与注意事项借阅病案需填写《病案借阅登记表》，注明借阅人、借阅时间、借阅目的等信息。借阅人需为医疗机构内部人员，且具备相应的医学背景和知识。借阅期限一般不超过一周，如需延长借阅期限，需办理续借手续。借阅人应妥善保管病案，不得涂改、损坏或遗失。03借阅人应在规定期限内归还病案，如因故不能按时归还，应及时办理续借手续。归还病案时，需经病案管理人员核对无误后，在《病案借阅登记表》上注销借阅记录。如发生病案遗失或损坏，借阅人应立即向病案管理人员报告，并配合医疗机构进行追查和处理。根据具体情况，借阅人可能需要承担相应的法律责任。归还及遗失处理04病案复印需求与处理医院病案室或指定窗口负责接收患者或家属的病案复印申请。接收申请核实申请人身份，确保其为患者本人或其合法代理人，如家属、律师等。审核资格详细询问申请人需要复印的病案内容、用途及相关要求。了解需求复印申请接收与审核确认复印份数与申请人确认所需复印的份数，避免浪费和不必要的纠纷。选择复印内容根据申请人需求，选择需要复印的病案内容，如入院记录、出院记录、手术记录、检查报告等。核对信息在复印前核对所选病案内容的准确性和完整性，确保信息无误。复印内容选择与确认按照医院规定的收费标准收取复印费用，确保公平合理。费用标准在申请人确认复印内容和份数后，收取相应费用并出具收据。收取费用根据医院财务管理规定，为申请人开具正规的发票或收据，作为报销或留存的凭证。发票开具复印费用收取及发票开具05保密与安全措施严格遵守病案保密原则，确保患者隐私不受侵犯。建立健全的病案保密制度，规范病案管理流程。加强员工保密意识培训，提高保密自觉性。保密原则及制度遵守

数据加密与传输安全采用先进的加密技术，对电子病案进行加密处理。确保病案在传输过程中的安全性，防止数据泄露。定期对加密设备和算法进行更新和升级，提高安全性。严格控制病案查阅权限，避免无关人员接触患者信息。对纸质病案进行妥善保管，防止丢失和损坏。建立病案备份和恢复机制，确保数据安全性。定期对病案管理系统进行安全漏洞检查和修复，防止黑客攻击和数据泄露。01020304防止泄密和损坏措施06质量监控与改进采用定期抽查和全面检查相结合的方式，对病案质量进行监控。引入信息化手段，如电子病历系统，提高病案质量检查的效率和准确性。制定详细的病案质量检查标准，包括病历完整性、书写规范性、诊断准确性等方面。质量检查标准和方法对检查中发现的问题进行及时反馈，明确问题性质和责任人。制定针对性的整改措施，如加强培训、完善制度、优化流程等。跟踪整改落实情况，确保问题得到有效解决。