呼吸机的临床应用(1)3课件

无创呼吸机的临床应用湖北省中医院张雄呼吸机的临床应用(1)3内容1.适应证、禁忌证；2.机械通气模式；3.参数设置；4.COPD、哮喘、鼾症等疾病运用；5.常见问题及处理；6.我科无创呼吸机实际操作。呼吸机的临床应用(1)3一、无创通气的基本条件神志清楚，合作治疗；无需气道保护（气道分泌物、误吸）；血流动力学稳定；无影响使用鼻/面罩的面部损伤；合适的鼻/面罩。呼吸机的临床应用(1)3无创通气的适应证：1、任何轻、中度急性呼衰（PH大于7.25）；

2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气；3、预防呼衰：如外科术后支持；4、各种呼衰拒绝有创通气者；5、无禁忌证者。呼吸机的临床应用(1)3呼吸心跳停止；自主呼吸微弱、昏迷；合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳；面部创伤/术后/畸形；误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；上呼吸道梗阻。无创通气的绝对禁忌证：呼吸机的临床应用(1)3严重低氧血症（PO2

<45mmHg）；严重酸中毒（PH<

7.20

）；气道分泌物多/排痰障碍；严重感染；极度紧张；未引流的气胸；明显不合作或极度紧张。无创通气的相对禁忌症呼吸机的临床应用(1)3二、呼吸机模式选择：根据患者病情选择不同模式，一般原则是：在病人自主呼吸消失或微弱时，采用控制机械通气(controlledmedchanicalventilation，CMV)：（1）VCV，容积控制通气；（2）PCV，压力控制通气。呼吸机的临床应用(1)3无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率、潮气量（CMV）或压力（PCV），进行规律的通气，当患者自主呼吸较强时则容易导致人机对抗。

控制机械通气模式（CMV）呼吸机的临床应用(1)3自主呼吸恢复后可改用辅助控制呼吸（Assist-Controlventilation，ACV）或同步间歇指令性通气（SIMV）；呼吸机的临床应用(1)3辅助控制通气（ACV）辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合。机械通气由患者自发吸气来触发，因而通气频率取决于患者的自主呼吸，潮气量则取决于预设容积（或压力）的大小。呼吸机的临床应用(1)3ACV自主呼吸频率＜预置频率或吸气不能触发呼吸机送气时，呼吸机以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。

呼吸机的临床应用(1)3SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，呼吸机释放的强制通气量与患者的吸气负压相同步。当患者的自主呼吸频率低于设定频率（一般＞16次/min）时，呼吸机将给予强制通气，起辅助控制通气的作用。SIMV与患者的自主呼吸相配合，可减少人机对抗，防止呼吸“重叠”，患者耐受度好，并可减少气压伤等并发症。SIMV（有创）呼吸机的临床应用(1)3SIMV自主呼吸频率和潮气量由病人控制，间隔一定的时间(可调)进行同步间歇正压通气（IPPV）。若在等待触发时期(称同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时，呼吸机自行给予IPPV。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25%，位于IPPV前。例如，预调IPPV为10次/分，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒后的1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气。若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次IPPV。用于从强制通气到自发呼吸的过渡。呼吸机的临床应用(1)3随着病人自主呼吸的增强，逐渐减少辅助通气，或采取SPONT（自主呼吸）模式，最后完全脱机拔管。呼吸机的临床应用(1)3是患者的自主呼吸再加上呼吸机释出的预定吸气正压的一种通气模式。患者吸气触发呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时无须设定VT，故VT是变化的。PSV比其他辅助通气模式更接近生理状态，由于必须由患者触发全部的呼吸，故适用于自主呼吸较稳定的病人，并为脱机做准备。压力支持通气（PSV）呼吸机的临床应用(1)3PEEPPEEP也叫呼气末正压，为呼气出口处增设的一阻力，使呼气结束时压力速降到所需值，使气道保持正压，其作用为增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺泡通气和肺顺应性，常用于低氧血症、ARDS、肺不张及肺水肿。

PEEP一般为3～10cmH2O。呼吸机的临床应用(1)3PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP呼吸机的临床应用(1)3无创呼吸机模式：S、T、ST、CPAP模式。呼吸机的临床应用(1)3S模式是英文SpontaneousTriggered的简称，意为同步触发呼吸机与病人的呼吸同步，在病人吸气时，呼吸机以较高压力送气，病人呼气时，则立即切换到较低压力，呼吸机的EPAP都高于0。所以S模式实质为PSV+PEEP。

呼吸机的临床应用(1)3呼吸机的临床应用(1)3T模式Timedsafetyfrequency的简称，意为时间或节律安全频率；即为呼吸机按照预设的压力、呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质是PCV+PEEP。适用于自主呼吸较微弱患者。呼吸机的临床应用(1)3呼吸机的临床应用(1)3ST模式ST模式为S和T模式的组合：即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定，低于预设安全频率时自动切换T模式；若病人呼吸恢复稳定，自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式；ST模式实际是PCV+PSV+PEEP。呼吸机的临床应用(1)3BiPAP模式即ST模式

双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）BiPAP实质：压力支持（PSV）或压力控制（PCV）＋呼气末正压（PEEP）。呼吸机的临床应用(1)3呼吸机的临床应用(1)3ST模式

IPAP：

吸气相正压

EPAP：呼气相正压呼吸机支持压力PS=IPAP-EPAPEPAP=PEEP。呼吸机的临床应用(1)3支持压力（PS）IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O

PS=IPAP-EPAP=10cmH2O呼吸机的临床应用(1)3支持压力与潮气量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9呼吸机的临床应用(1)3潮气量

潮气量=病人努力+支持压力（PS）—弹性阻力—气道阻力对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。呼吸机的临床应用(1)3持续气道正压（CPAP）是在足够自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期中施加一定正压（一般为5-10cmH2O）的通气模式，可增加肺活量和吸气力量，防治肺不张和肺水肿，可作为脱机过程中的辅助方式。CPAP呼吸机的临床应用(1)3CPAP与PEEP区别在于：CPAP是患者自主呼吸的情况下基础压力升高的一种通气模式，与是否应用辅助通气无关；而使用PEEP的患者同时需要其他呼吸支持方式，如A/C、SIMV、PSV等。呼吸机的临床应用(1)3持续正压通气（CPAP）：

也可以理解为：IPAP=EPAP。没有支持压力，不提供呼吸支持，不增加潮气量；主要用于睡眠呼吸暂停的病人。呼吸机的临床应用(1)3使用CPAP模式时，只需要设置压力水平。呼吸机的临床应用(1)3呼吸机的临床应用(1)33、参数设置（一）常见参数主要包括：1.潮气量（VT）：一般情况下，成人为5-10ml/kg（标准体重），小儿应稍高，为12-15ml/kg，开始时多调节在较高水平，以后根据血气分析调整。呼吸机的临床应用(1)32.呼吸频率（f）：成人一般为12-20次/min，然后根据血气分析结果作相应的调整。阻塞性疾病：12-15次/min；限制性疾病：18-24次/min.呼吸机的临床应用(1)33.吸/呼比（I:E）一般为1:1.5-2。有阻塞性障碍的患者（COPD），应适当延长呼气时间（I:E为1:2-3），同时提高通气压力，增大VT，减慢呼吸频率。如有限制性通气障碍，应延长吸气时间（I:E为1:1-1.5）。适当减少VT并加快呼吸频率。不主张反比呼吸：1.5-2：1。呼吸机的临床应用(1)34.触发灵敏度（主要是有创时）：应用辅助或支持通气时，要调节触发灵敏度，使机器处于最灵敏但又不至于引起无关切换的水平。压力触发多设为-0.5至-2cmH2O；应用PEEP或考虑存在内源性PEEP（PEEPi）时，应做适当调整，一般设为PEEP或PEEPi以下1.5cmH2O；流量触发时多设在3L/min左右。呼吸机的临床应用(1)35.吸入氧浓度（FiO2）危重病人初始可使用较高浓度，FiO2>60%，但时间应控制在30分钟至1小时。改善后调整为40-50%。COPD合并Ⅱ型呼衰长期吸氧浓度为35%以下。吸入氧浓度=21%+4*氧流量（L/min）。例如：氧流量5L/min，则吸入氧浓度：41%。

呼吸机的临床应用(1)36.IPAPIPAP:8-12cmH2O起始，逐渐增加，每次1~3cmH2O，2~6min增加1次直到达到满意潮气量时的最低IPAP；少数患者（气胸时）需要低于8cmH2O起始。最高可达21-30cmH2O；但过高的IPAP依从性差，提示需要有创通气。呼吸机的临床应用(1)37.EPAPEPAP:由低到高，2-4cmH2O起始，逐渐上升，一般达到4-6cmH2O即可，不超过10cmH2O。呼吸机的临床应用(1)3常见疾病无创呼吸机治疗呼吸机的临床应用(1)31.COPD慢性呼衰急性加重：模式：ST模式。病理生理:气道阻力升高、肺泡过度充气形成PEEPi，呼吸肌疲劳等。呼吸机的临床应用(1)3在急性加重期，PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。呼吸机的临床应用(1)3早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。呼吸机的临床应用(1)3COPD呼衰常规起始设置：IPAP:10-12cmH2O；EPAP:4-6cmH2O；f：16-18次；VT：340-400mmHg；I:E：1:2；氧流量：4-5L/min。目标：保证血氧饱和度：90%以上；呼吸机的临床应用(1)3对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，无创正压通气治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1~2h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。呼吸机的临床应用(1)32.心源性肺水肿：

心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一；模式：ST模式或CPAP模式。呼吸机的临床应用(1)3PEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，对抗肺水肿的作用，改善通气/血流比值，从而改善氧合。一般在5-10cmH2O，先给3-5cmH2O，待病人适应后逐步增加。呼吸机的临床应用(1)3《无创正压机械通气专家共识》推荐：无创正压通气可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率[A级]。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。呼吸机的临床应用(1)33.重症支气管哮喘：

模式：ST模式。呼吸机的临床应用(1)3严重哮喘发作时的PEEPi可达9—19cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。呼吸机的临床应用(1)3因此，哮喘急性发作时，EPAP初始设置要高于AECOPD时。呼吸机的临床应用(1)34.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）：

轻症OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。

呼吸机的临床应用(1)3OSAS时，CPAP模式支持压力通常为：10-12cmH2O。呼吸机的临床应用(1)3常见问题及处理呼吸机的临床应用(1)3与患者充分交流非常重要！！！

讲明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸行NIPPV后可能出现的问题及相应措施

漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用尽可能长时间行NIPPV，不能因NIPPV而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩呼吸机的临床应用(1)3治疗无效的常见原因：患者不能耐受病人的适应症不够通气模式不适合

IPAP、EPAP水平不合适触发及切换不灵敏排痰不畅误吸漏气过多血流动力学不稳定意识状态、基础肺功能等过差调整还是中止呼吸机的临床应用(1)3

通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降<16%，PH<

7.30

，PO2<40mmHg

）出现呕吐、消化道出血；气道分泌物增多，引流困难；出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现；原有的神志障碍应用无创通气