TCADERM 3055-2023 灾害事故现场大出血快速识别与诊断规范

ICS11.020CCSC05团 体 标 准T/CADERM3055-2023灾害事故现场大出血快速识别与诊断规范Rapididentificationanddiagnosisspecificationformassivebleedingatdisaster2023-12-6发布 2024-1-6实施中国医学救援协会 发布T/CADERM3055—2023T/CADERM3055—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目次前 言 II引 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1灾害disaster 1致命性大出血fatalhemorrhage 1休克指数shockindex，SI 1快速超声检查focusedassessmentusingsonographyfortrauma，FAST 1快速识别与诊断流程 1初步评估 2快速识别 2初步检查 2初步估算 2快速诊断 2生命体征评估 2辅助检查 3失血量评估 3出血严重程度评估 4休克指数shockindex，SI 4血液消耗评分assessmentofbloodconsumption，ABC 5创伤相关重度出血trauma-associatedseverehemorrhage，TASH 6创伤出血审查bleedingauditfortraumaandtriage，BATT 6参考文献 8前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国医学救援协会提出。本文件由中国医学救援协会标准化工作委员会归口。本文件起草单位：北京急救中心、北京大学人民医院、国家创伤医学中心、应急总医院、北京积水潭医院、中国创伤救治联盟。本文件主要起草人：张进军、刘扬、朱蕗颖、王超杰、孟庆凯、韩鹏达、张殿英、王艳华、黄伟、张柳、朱伟、张涛、裨明建、公茂琪、李宇能、苏金宝、张晓萌、李贵成、廉惠欣、康旭琴、田思佳、牛升梅、张露茜、周明、齐磊、王思玄、刘志峰。引 言灾害事故现场短时间内往往可能会产生大批伤员，具有伤情复杂、进展迅速、救援困难等特点，大出血是灾害事故现场导致伤员死亡的主要原因之一，严重创伤后出血的现场救治和救援管理充满挑战。若不及时快速诊断和治疗，创伤后出血和相关的凝血障碍将成为多器官衰竭和死亡的主要原因，现场应本标准拟解决灾害事故现场伤员出血快速识别与诊断问题，规范灾害事故现场致命性大出血识别与诊断方法。T/CADERM3055—2023T/CADERM3055—2023PAGEPAGE1灾害事故现场大出血快速识别与诊断规范范围本文件规定了灾害事故现场大出血标准术语、定义、快速识别与诊断方法。本文适用于所有医疗机构应急救援人员在灾害事故现场对伤员大出血的快速识别与诊断。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。灾害disaster给人类和人类赖以生存的环境造成破坏性影响的事物总称，分为人为灾害和自然灾害。致命性大出血fatalhemorrhage造成严重低血压或休克甚至死亡、需要紧急救治的出血；或出血量少，但部位特殊，可致残或危及生命的出血。休克指数shockindex，SI患者脉率与收缩压的比值。注：指数为0.5多表示无休克；1.0～1.5为有休克,＞2.0为严重休克。快速超声检查focusedassessmentusingsonographyfortrauma，FAST对腹部重点部位周围（肝周、脾周、心包、盆腔周围）进行快速排查是否存在游离液体（通常是积血）的超声检查。快速识别与诊断流程1。初步估算初步估算初步评估快速识别初步检查灾害事故现场大出血快速识别与诊断流程失血量评估灾害事故现场大出血快速识别与诊断流程失血量评估生命体征评估辅助检查严重程度评估快速诊断图1灾害事故现场大出血快速识别与诊断流程严重程度评估快速诊断初步评估快速识别初步检查初步估算210cm×10cm5ml15cm×15cm10ml快速诊断生命体征评估80mmHg70mmHg60mmHg，脉压与失血量估算的关系如表1所示。表1创伤大出血患者失血量评估脉压 失血量收缩压降至70～80mmHg，脉压小 急性失血800～1600ml时（占血容量的20%～40%）收缩压降至50～70mmHg 急性失血1600ml以上时（占血容量的40%)收缩压降至50～70mmHg，直至零 颈外静脉塌陷时，失血量1500ml以上辅助检查血液学检查（hematocrit，HCT99mTc、血栓弹力图等。血红蛋白血红蛋白水平每下降10g/L，失血量为400～500ml，可作为评估创伤患者早期出血量的指标。红细胞压积40%～5037%～48%。患者出现大出血时，由于机体自身的代偿机制或休克复苏期输液治疗，血液稀释，HCTHCT28%属正常范围。99mTc99mTc标记的胶体为显像剂，有助于判断出血灶的部位、出血量。诊断正确率在80%左右。血栓弹力图使用血栓弹力图指导临床输血治疗可以明显改善危重症创伤出血患者的凝血功能,TEGMA影像学检查灾害现场可利用快速超声和移动X失血量评估根据受伤部位评估对于创伤患者，临床上还可根据受伤部位判断出血量，如表2所示。表2受伤部位与出血量评估受伤部位 失血量（ml）骨盆骨折 1000～1500一侧股骨骨折 500～1000胸椎或腰椎骨折 500～1000胫、腓骨骨折 100～1000肱骨骨折 100～800桡尺骨骨折 50～400单根肋骨骨折 125失血程度分级根据患者体格检查情况对失血程度进行分级，共分为4级，如表3所示。表3失血程度分级（ml）量比例（（ml）量比例（）(次/min）（次/min）（ml/h）Ⅰ＜750＜15＜100正常14～20＞30轻度焦虑Ⅱ750～150015～30＞100下降20～3020～30中度焦虑Ⅲ1500～200030～40＞120下降30～405～15焦虑、恍惚Ⅳ>2000＞40＞140下降＞40无尿恍惚、昏睡

失血量占血容

心率 血压 呼吸频率 尿量

神经症状出血严重程度评估休克指数shockindex，SI表4休克指数与失血量、休克程度的关系休克指数（SI） 失血量（） 休克程度≥1.0 20～30 血容量减少(代偿期)≥1.5 30～50 中度休克≥2.0 50～70 重度休克5休克程度与预计失血量的关系休克程度轻度（含代偿期）中度重度神志清醒淡漠模糊肤色、温度正常苍白、厥冷灰白、湿冷浅静脉正常收缩、变细萎陷如索脉搏（次/min）稍快100～120＞120，细弱收缩压、脉压正常70～90，脉压小＜70，脉压更小尿量（ml/h）正常尿少＜25估计失血量（ml）600～800800～1000＞1600assessmentofbloodconsumption，ABC（每项包含1分90mmHg；心率≥120次/min；FAST阳性。总分为4分，0～1分提示不太可能需要大量输血，2～4分提示可能需要大量输血。具体评分如表6所示。表6血液消耗评分类目 得分穿透伤 是=1，否=0收缩压≤90mmHg 是=1，否=0心率≥120次/min 是=1，否=0FAST阳性 是=1，否=0创伤相关重度出血trauma-associatedseverehemorrhage，TASHTASHABCTASmg/L(mml/LmmH、（次/min）（创伤重点评估超声检查/表7创伤相关重度出血评分类目得分类目得分性别女性=0收缩压≥120mmHg=0男性=1＜120mmHg=1血红蛋白（Hb）≥12g/L=0＜100mmHg=4＜12g/L=2心率≤120次/min=0＜11g/L=3＞120次/min=2＜10g/L=4腹腔游离液FAST阴性=0＜9g/L=6FAST阳性=3＜7g/L=8不稳定骨盆骨折否=0碱剩余≥-2mmol/L=0是=6＜-2mmol/L=1开放或脱位股骨骨折否=0＜-6mmol/L=3是=3＜-10mmol/L=4总分31创伤出血审查bleedingauditfortraumaandtriage，BATT具体评分如表80～1表8创伤出血审查评分类目得分类目得分年龄＜65岁=0心率（次/min）＜100=0≥65岁=1≥100=1≥75岁=2呼吸频率（次/min）10～30=0收缩压≥100mmHg=0＜10，或≥30，或血氧饱和度<90%=2＜100mmHg=5穿透性损伤否=0＜60mmHg=14是=2格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分13～15=0高能量创伤否=09～12=3是=2≤8=4总分27参考文献J20811：85-88.中国医学救援协会.灾难检伤分类技术规范：T/CRDERM5008-2019[S].中国团体标准，2019.5011-2023[S].中国团体标准，2023.ZuckerwiseLC,PettkerCM,IlluzziJ,etal.Useofanovelvisualaidtoimproveestimationofobstetricbloodloss[J].ObstetGynecol,2014,123(5):982-986.MerlinMA,AlterSM,RaffelB,etal.ExternalbloodlossestimationusingtheMARMethod[J].AmJEmergMed,2009,27(9):1085-1090.RoyL.AlsonKyeeH.HanJohnE.CampbellInternationalTraumaLifeSupportforEmergencyCareProvidersM].陈志主译，北京：科学出版社，2018.李芹玲，刘梅.肝硬化合并上消化道出血的护理[J].中外健康文摘，2009，6（14）：33-35.[8]洪光祥.骨折概论[M].72008：723.ClarkeR,TopleyE,FlearCTG.Estimationofbloodlossinciviliantrau-ma[J].Lancet,1955,1(8):629-638.PacagnellaRC,SouzaJP,DurocherJ,etal.Asyste-maticreviewoftherelationshipbetweenbloodlossandclinicalsigns[J].PLoSOne,2013,8(3):1-23.StandlT,AnneckeT,CascorbiI,etal.TheNomencla-ture,DefinitionandDistinctionofTypesofShock[J].DtschArzteblInt,2018,115(45):757-768.（2022年版）[J].中国临床新医学，2022，15（6）：469-476.CerovicO,GolubovicV,Spec-MamA,etal.Elationshipbetweensever-ityandlactatelevelsinseverelyinjuredpatients[J].IntensiveCareMed,2003,29(8):1300–1305.J1（11）：4.尚毓，于淑芬.胰高血糖素（glucagon）99mTc—RBCJ].中国社区医师（综合版），2007，9（1）：59.OhWS,ChonSB.Calculationoftheresidualbloodvolumeafteracute,non-ongoinghemorrhageusingserialhematocritmeasurementsandthevolumeofisotonicfluidinfused:theo-reticalhypothesisgeneratingstudy[J].JKoreanMedSci,2016,31(5):814-816.JosephB,HadjizachariaP,AzizH,etal.Continuousnoninvasivehemoglobinmonitorfrompulseox:readyfo