家庭医生服务签约专项方案

家庭医生签约服务实施方案家庭医生模式对通常疾病患者好处是显而易见，踏出家门就有小区医院，甚至拨个电话给自己所属家庭医生就能得到对应基础诊治，能够说是省时省力。为在全乡深入推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双守门”模式，结合我乡实际，特制订本实施方案。一、指导思想根据深化医药卫生体制改革总体布署，以做实家庭医生和居民签约服务为关键，逐步完善以家庭医生为基础分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为关键、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团体为依靠、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑三级联动医疗卫生服务体系，为全乡居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉基础医疗和基础公共卫生服务。二、工作目标截止到年底，全乡农村家庭医生签服务率要达成60%以上三、工作任务(一)明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全乡常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类：1.关键人群，关键指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。2.特殊人群，关键指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、优抚对象等。3.一般人群，除上述人群之外通常人群。(二)统筹建立签约医生团体签约医生团体由我院注册全科医师、乡村医生或其它含有签约服务能力执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为关键人群，逐步扩展到一般人群。(三)合理划分签约服务责任区域各村卫生室要依据辖区服务半径和服务人口，合理划分签约医生团体责任区域，实施网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定基础医疗、公共卫生和健康管理服务。(四)统一签约服务模式在居民自觉自愿基础上，我院将采取充足通知、主动签约、上门签约、集中式签约等方法和居民签约。1、统一签约时间。居民签约以签署签约协议书为标志，在每十二个月第四季度签署第二年家庭医生签约服务，办妥相关手续。2、统一签约方法。服务团体以签约医生为代表，和居民签署服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表户主家庭组员书面签约为依据，代表全家签约。签约服务人数和签约家庭医生配比标准上不超出1000:1。签约使用期为1年。3、统一服务约定。签约使用期内，居民可依据实际情况，向签约我院提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约使用期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应负担责任、权利、义务及其它相关事项等。(五)完善签约服务内容包含基础医疗服务、基础公共卫生服务、个性化健康管理服务。1、基础医疗服务(1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病诊治。实施门诊预约服务制度，方便签约居民就医。(2)立即处理签约服务对象发生健康救助事宜。(3)帮助签约服务对象选择适宜就医路径。依据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院教授诊疗和专科检验。(4)提供一对一健康问题咨询。2、基础公共卫生服务服务团体要根据国家基础公共卫生服务规范要求，无偿为签约居民提供对应基础公共卫生服务项目。根据责任分工由医疗机构公共卫生人员负担对应基础公共卫生服务，签约医生有义务提醒和督促本团体人员立即为签约家庭提供相关服务。依据居民对健康服务实际需求提供不一样健康管理服务，实施分类管理。如对于慢性病患者，以提升慢性病管理率和控制率为目标，实施规范化管理;对于孕产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导;对于健康人群，以促进健康为目标，加强壮康教育。(1)健康管理服务。根据基础公共卫生服务项目要求，家庭医生及其团体为签约对象提供基础公共卫生服务，建立规范电子健康档案，并实施动态管理，立即更新补充相关信息;利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗统计、体检统计和一对一咨询、预约服务。(2)健康教育和健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信群等网络服务平台等方法，开展多个形式防病知识宣传和卫生科学指导，不停提升签约对象健康素养。(3)健康监测和健康评定服务。家庭医生及其团体为签约年老体弱、行动不便和关键慢性病人开展随访、健康监测管理、健康指导服务;对二级医疗机构下转签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作;对关键慢性病患者做好病情随访监测工作;对签约对象健康情况进行体检和评定，针对其关键生命阶段和职业特点，实施健康监测并制订针对性管理方案，根据病种类型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定时进行跟踪评价。(4)基层医疗和双向转诊服务。主动引导签约服务对象选择我院就医。签约对象可经过预约方法优先取得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊签约患者，可经过乡级医院签约医生优先转诊至乡级医疗机构，并可优先预约教授门诊、大型仪器设备检验、住院等。对经家庭医生评定符合条件或由二级医疗机构下转需要康复签约患者优先提供家庭病床服务。(5)个性化健康管理服务。包含家庭病床服务和居家医疗、护理等服务。家庭医生可依据签约服务对象需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关要求和确保医疗安全前提下，提供非约定健康管理服务，开展个性化健康管理服务：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和关键慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按要求收取费用。(6)便民服务。对空巢老人和行动不便、确有特殊需要签约居民，签约医生依据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制病例，由签约医生依据实际情况，提供转往上级医院等其它适宜机构路径或提议。(六)完善签约对象优惠待遇居民在签约后可享受签约就诊各项优惠倾斜政策。激励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评定、优先转诊、健康管理优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。1、门诊实施预约服务。建立签约对象预约就诊机制，签约对象在定点医疗机构享受优先就诊便捷。2、优先预约转诊及检验。建立我院和上级医院通畅转诊渠道，我院签约医生应采取预约诊疗等方法优先满足家庭医生所需专科门诊、教授门诊、影像检验检验、住院病床等资源，签约对象经过家庭医生转诊能够在上级医疗机构优先就诊或入院。康复期下转回我院进行康复诊疗。三、签约服务规范1、家庭医生为服务团体第一责任人，团体其它人员配合家庭医生完成签约服务内容。2、服务团体要向签约居民公告服务具体时间段(如天天8:00-18:00)和相关信息(包含家庭医生等服务团体组员电话、职称、服务内容、服务专长等)。3、服务团体必需向签约居民发放签约服务协议书，标明本服务团体组员和基层医疗卫生机构门诊、医生电话号码，方便签约居民进行健康咨询等。4、服务团体要为签约居民提供符合国家规范健康管理服务。5、服务团体同时接到多个签约居民家庭预约服务时，须依据病情轻重缓急等具体情况，由家庭医生合理安排，确保签约居民就医需求，避免引发纠纷。6、服务团体优先为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作。7、签约居民经过电话等预约时间来我院完成签约服务内容，如需上门服务患者，需提前和全科医生团体预约。8、对有暴力倾向重性精神病患者，上门服务不得少于两人同行，必需时可在村委和派出所帮助下上门服务。9、签约居民对签约服务团体提供签约服务不满意时，有权向我院提出终止服务协议;签约居民提出服务协议内容以外要求或有侵犯全科医生团体组员人身安全等行为，我院有权终止服务协议，并保留诉讼权。10、签约居民和服务团体发生纠纷时，由我院负责解释，对解释不满意，双方可申请第三方给予调解，仍不能处理问题，可向司法部门提出司法诉讼。四、保障方法(一)健全纵向协作机制。各二级医疗机构均应设置公共卫生科，负责和基层医疗卫生机构协同对接，要在预约转诊、技术共享、业务培训和指导帮扶等方面全方面支持签约服务工作。教授门诊、仪器设备检验及住院床位等优质资源，应优先向我院家庭医生开放，落实优先预约、优先就诊、优先检验、优先住院等便利方法，确保转诊通道顺畅。发挥区域内影像、心电、检验、病理等诊疗中心作用，为家庭医生服务提供技术支撑，保障签约服务对象就近得到优质便捷医疗卫生服务。(二)建立考评激励机制。完善家庭医生签约服务薪酬激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系。家庭医生签约服务考评激励机制，关键考评签约对象数量、门诊工作量、服务质量、首诊转诊控制率、签约对象需求反应、关键健康指标改善、居民满意度等情况，考评结果和村医经费挂钩。(四)加强信息化支撑。加紧建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生为关键基层卫生服务信息化工作平台，逐步实现服务对象就医、健康管理等关键健康信息自动搜集和更新，发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理中关键支撑作用，让居民和家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务，实现患者全程转诊和疾病诊疗步骤有效管理。五、工作要求(一)加强组织领导，责任到人。建立家庭医生签约服务模式，是深化医药卫生体制改革，转变基层卫生服务模式，落实基础医疗卫生服务任务关键手段，也是提升基层卫生服务效率，提升卫生投入产出效益有效路径。要高度重视，切实加强组织领导，研究制订政策方法，把家庭医生制度作为基层卫生综合改革关键内容，纳入年度关键工作考评内容，要将工作任务落实到人，立即制订实施计划，明确时间表，立足实际，逐步完善工作内容，确保家庭医生签约服务工作顺利开展。(二)加强培训，提升能力。我院要对服务团体进行多层面、多角度、全方位业务技术、服务理念等内容业务培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念培训，深入转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，赢得辖区居民信任。(三)营造宣传气氛。各单位要广泛开展宣传发动，利用多种媒体和方法大力宣传家庭医生服务，宣传家庭医生签约服务相关政策、签约方法、服务内容等，引导居民主动参与，推进家庭医生服务开展，切实提升城镇居民对家庭医生签约服务认知度和接收度。(四)发挥优势，重视内涵。我院要以“家庭医生服务团体”为依靠，充足发挥签约家庭医生优势，深入落实基础公共卫