深静脉血栓形成(DVT)的预防、治疗及规范化管理

深静脉血栓形成（DVT）的预防、治疗及规范化管理DVT（深静脉血栓形成）、PTE（急性肺血栓栓塞症）统称为静脉血栓栓塞症（VTE）肺栓塞(PE)：指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。急性肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉所致的疾病，是肺栓塞（PE）中最常见的类型。深静脉血栓形成（DVT）：下肢深静脉血栓最为多见，其中左侧多于右侧，90%以上PE由下肢DVT发展而来。

我国DVT导致PE相当常见，只是过去由于认识不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象；

临床VTE发病率、误诊率高，因为没有合理治疗导致病死率高，进行合理有效的治疗，会大大提高治疗效果；

规范医疗行为，建立合理的以防为主的立体化VTE预防体系显得尤为重要。

明确将手术患者术后肺栓塞发生率和术后深静脉血栓发生率列为控制指标高度重视VTE防治！规范VTE防治刻不容缓！院内静脉血栓栓塞症（VTE）的防治需要各个部门和各科室之间的协同合作。建立有效的管理机制是保证VTE预防落实到位的基本条件，以最大程度降低VTE造成的危害。医院内静脉血栓栓塞症VET防治管理体系示意图VTE中心的建构VTE质量控制要点静脉血栓栓塞症VTE质量控制要点

1.VTE风险评估：对每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者，并在整个住院期间动态评估VTE风险，评估结果及时记录在病历中。2.出血风险评估：鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，对需要抗凝预防VTE中危及以上风险患者进行出血风险评估，并在整个住院期间（入院、转科、治疗发生变化、病情变化及出院时）动态评估出血风险，评估结果及时记录在病历中。VTE质量控制要点静脉血栓栓塞症VTE质量控制要点3.合理预防：根据患者的VTE风险及出血风险选择个体化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。4.知情告知：对患者和（或）家属进行VTE相关知识教育与病情告知，包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的副作用、VTE预防措施的正确使用等，高危人群应签署知情同意书。工作流程对外科手术患者使用Caprini评分表对内科非手术患者采用Padua评分表外科住院患者出血危险因素评估表内科住院患者出血危险因素评估表病情告知书鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育、病情告知，包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的不良反应、VTE预防措施的正确使用（如肢体活动、抗血栓弹力袜或者间歇充气加压泵等）VTE的预防策略

在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，选择个体化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。危险分层预防策略VTE低危患者基本预防出血风险低的VTE中危患者药物预防或机械预防措施出血风险高的VTE中危患者机械预防措施出血风险低的VTE高危患者药物预防或药物预防联合机械预防出血风险高的VTE高危患者机械预防措施VTE预防措施

根据风险评估分层实施相应的VTE预防措施药物预防-----皮下注射抗凝剂基本预防---指导运动等物理预防---间歇充气压力治疗等健康教育VTE预防措施DVT的诊断和治疗深静脉血栓形成诊疗流程深静脉血栓形成（DVT）主要临床表现为患肢突然肿胀、疼痛，病变部位常有压痛。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股青肿是下肢DVT最严重的情况，如不及时处理，可发生坏疽和休克。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起肺栓塞。Well’评分表借助Well‘s量表进行DVT可能性评估。≤0分，低危组；1〜2分，中危组；≥3分，高危组项目评分活动性肿瘤（近6个月内接受肿瘤治疗或目前正采取姑息疗法）1下肢麻痹、瘫痪，或下肢石膏固定14周内卧床3天以上，或4周内大手术史1沿深静脉系统走行的局部压痛1下肢肿胀1胫骨结节下方10cm处小腿围较对称侧增加3cm以上1患肢可凹陷性水肿1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1其他比DVT更符合的诊断-2注：DVT：深静脉血栓形成；如果双侧下肢均有症状以症状严重侧为准在常规检查的基础上、结合评分表、D-二聚体水平进行DVT筛查。深静脉血栓形成DVT综合评估和诊断流程*需警惕临床上高度怀疑DVT但CUS可疑或阴性患者*1周后复查CUS

卧床休息，抬高患肢（高于心脏水平30

度）

急性DVT

患者需卧床休息1

～

2周

切忌按摩挤压

心理护理一般治疗原理

阻止血栓延伸、阻止新血栓的形成，是所有治疗的基础适应证

几乎所有PTE和DVT禁忌证

活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全使用推荐

：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物

早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝

确诊DVT的抗凝治疗关于抗凝药物的疗程（VTE危险因素解除与否和是否有高危出血风险）急性期抗凝治疗，治疗时间至少为5天。继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够。DVT肿瘤患者应接受3~6个月抗凝治疗，而合并PE的患者应接受6~12个月或根据病情给予12个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝。

*DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定。导管相关静脉血栓的治疗确诊导管相关血栓无抗凝禁忌有抗凝禁忌抗凝至少3个月或与放置静脉导管时间相同移除导管随访已无抗凝禁忌随访禁忌持续至少抗凝3个月再评估抗凝风险/获益比VTE治疗用抗凝药物用法用量药物名称用法用量UFH（普通肝素）静脉给药，负荷剂量80U/kg，继以每小时18U/kg输注，治疗目标为使APTT达到2.0~2.5倍正常值LMWH（低分子肝素）0.8~1.0mg/kg，皮下注射，每12小时1次磺达肝癸钠50~100kg7.5mg，每日1次；<50kg5mg，每日1次；>100kg10mg，每日1次华法林2.5~5mg，口服，每日1次；调整剂量使INR2~3，用于长期治疗预防复发利伐沙班口服用药，急性期初始治疗推荐剂量是前三周15mg，每日2次；在初始治疗期后，后续治疗的推荐剂量为20mg，每日1次艾多沙班必须先使用5~10天非口服抗凝剂，然后方可换用艾多沙班。正常剂量为60mg，每日1次抗凝治疗所致出血轻度出血延迟用药或停止用药。调整抗凝药物的种类和剂量致命性出血立即停药，使用拮抗剂对症处理非致命性大出血

停用抗凝药物，针对患者情况，选择适当的措施，包括内镜止血、手术止血、补液、输血、血浆、血小板等，也可以考虑使用拮抗剂了解出血情况：首先询问抗凝药物的末次使用时间；

采血测肌酐清除率、血红蛋白；

评估凝血状态，甚至药物血浆浓度根据出血的严重程度采取以下相应的治疗措施：23溶栓药物（接触性溶栓、系统溶栓）

常用的溶栓药物有：

尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。UK：负荷量

4400IU/kgiv10min

2200IU/kg.h.ivdrip12h

2h方案20000IU/kgivdrip2hSK：负荷量

250000IUiv30min

1000000IU/hivdrip24hrt–PA：

50–100mgivdrip2h接触性溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命>1年；低出血并发症的危险。溶栓治疗介入治疗

下腔静脉滤器对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2)急性DVT，拟行CDT接触性溶栓、PMT经皮血栓机械清除或手术取栓等血栓清除术者；（3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。手术治疗

（*上世纪50、60年代较为多用；

取栓后血栓容易再复发；非手术治疗的安全逐步增高;

）

适应症：严重近端DVT髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，应立即手术取栓。

对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。介入治疗及手术治疗

DVT->PE肺栓塞常见的栓子来源包括：多数肺栓子来源于下肢深静脉、来源还包括盆腔血栓，下腔静脉血栓，右心房和上肢静脉系统血栓。远端DVT多无症状，PE发生率7%，近端DVT多有症状，PE发生率70%；DVT经常从小腿开始，孤立的小腿DVT大约有20%发病一周内会累及近端静脉；当DVT引起症状时，超过80%会累及更近端的静脉部位；

严峻的肺栓塞，血栓多存在于近端。有症状的近端深静脉血栓形成的患者，如行肺灌注扫描，50%~80%能够发觉肺缺损。手术后出现不明缘故、难以说明的呼吸困