呼吸机使用2课件

机械辅助呼吸护理

熊雅

呼吸机使用(2)教学目标【识记】：1、机械通气的目的2、呼吸机的常用类型与切换方式3、机械通气的适应症与禁忌症4、撤离呼吸机的标准、方法【理解】：1、机械通气对生理功能的影响2、常用通气模式的选择【运用】：1、正确连接并调节参数，判断通气效果2、判断并妥善处理呼吸机报警原因呼吸机使用(2)机械通气（MechinicalVentilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。呼吸机使用(2)机械通气是通过呼吸机预置的压力或容量给患者通气，帮助患者完成通气的一种呼吸支持疗法，是内、外科重症监护领域的重要治疗手段。呼吸机使用(2)机械通气的目的改善肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力—容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生呼吸机使用(2)提纲第一节呼吸机概述第二节机械通气的临床应用与护理第三节无创正压通气的应用与护理呼吸机使用(2)第一节呼吸机概述一、呼吸机的构成1、供气部分：气动呼吸机、电动呼吸机、电-气动呼吸机。是提供吸气压力给患者提供一定的气流量。2、呼气部分：呼气阀、PEEP阀、呼气单向阀。是让患者排出呼出气。3、控制部分：气控、电控、微处理机控制。可发出各种指令，使呼吸机产生所需要的动作如吸气、屏气或呼气。呼吸机使用(2)4、安全阀：呼气安全阀、旁路吸入阀5、空氧混合器：平衡阀、配比阀、安全装置呼吸机使用(2)有创呼吸机呼吸机使用(2)二、呼吸机的基本原理正常生理状态称为负压通气机械通气则是通过呼吸机将气体压入肺内代替生理状态的自然吸气过程，而呼气过程仍靠肺和胸廓的弹性回缩来完成，称为正压通气呼吸机使用(2)呼吸机气体控制流程空气和氧气—空氧混合器—恆压缓冲装置—以设定的通气模式和VT、MV、通气时序控制吸气阀—将混合气体送入吸气回路—湿化器—经气管插管将气体送入患者肺内（气体交换）—控制呼气阀将废气排出—完成送气周期呼吸机使用(2)

呼吸机吸与呼切换的方式

呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代呼吸机切换方式有下列四种：呼吸机使用(2)１．压力切换（PressureCycling）：

呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。呼吸机使用(2)2、容量切换呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。呼吸机使用(2)3．时间切换（TimeCycling）：

呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。呼吸机使用(2)4、流速切换呼吸机送气（吸气）的流速由医务

人员设定，当吸气流速达到预定值时，

呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机

必须装置气体流速敏感阀，医务人员必

须具有较多的呼吸生理及病理生理的知

识和临床经验，才能自如地加以应用呼吸机使用(2)呼吸机的临床类型40cmH2O600ml转换形式转换标准顺应性变化反应压力切换40cmH2O潮气量下降容量切换600ml压力升高时间切换1S压力升高潮气量下降600ml/s以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体呼吸机使用(2)三、呼吸机的类型1、定压型呼吸机：呼吸机通过在呼吸道产生正压，使气流进入气道和肺内，肺泡膨胀。受气道阻力和胸、肺组织的顺应性影响。2、定容型呼吸机：呼吸机同样是通过正压将预定的潮气量送入呼吸道或肺内，并将压力控制在一定范围内。由既定容量（VT或MV）控制或调节吸、呼气相切换方式的人工呼吸机称定容型呼吸机。3、高频呼吸机：借助高压气源向气道内有节律地、短促地喷气，，以较小的潮气量、较高的通气频率达到间歇正压通气。呼吸机使用(2)第三节机械通气的临床应用与护理一机械通气对生理功能的影响（一）对呼吸的影响机械通气主要作用是改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留。其对呼吸系统的不利影响，主要是易产生不同程度的气压伤。1增加肺泡通气量解剖死腔减少后，在潮气量和每分钟通气量不变的条件下，每分钟肺泡通气量也可明显增加。另外，机械通气的正压吸气能扩张气道，使原来不完全阻塞的气道开放，PEEP减少肺泡萎缩。2改善肺内气体分布：吸气时间影响气体分布均匀的主要因素3纠正通气/血流（V/Q）比例失调：通过增加肺泡通气量和肺血流量呼吸机使用(2)4对呼吸动力的影响呼吸衰竭和呼吸功能不全的治疗中有相当重要的价值。（1）增加肺顺应性：增加通气量，减轻肺充血及水肿，纠正肺泡萎陷和不张，改善肺泡弹性，增加肺顺应性（2）降低气道阻力1扩张细支气管2增加肺泡充气，提高肺泡压力3缺氧缓解4如应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气流速，也可使气道阻力相对下降。（3）减少呼吸功呼吸机使用(2)（二）对循环系统的影响

机械通气对循环系统的影响有利有弊，机械通气与正常状态下自然呼吸的最大区别，就是吸气时胸内负压的减少或降低。机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回血量减少，心脏充盈度降低，心排血量下降，血压降低。呼气末正压通气，静脉血回流减少和心排血量降低的效应更为明显。由于机械通气对循环系统的作用，故在调整呼气与吸气的比值时，尽可能缩短吸气时间，一般吸气与呼气的比值为1:1.5—1:2.呼吸机使用(2)（三）对中枢神经系统的影响机械通气时，如通气过度，脑血量可减少到正常血流量的40%。脑脊液压力降低，减轻脑水肿和降低颅内压。PEEP时，可引起胸内压增加，中心静脉压增加，使颅内压增加。患者的床头应抬高30（四）对肾功能的影响肾血流量，肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更为明显。呼吸机使用(2)二机械通气的适应症与禁忌症（一）适应症机械通气的主要适应症是缺氧和二氧化碳潴留。1神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭2上呼吸道阻塞所致呼吸衰竭3急性呼吸窘迫综合征（ARDS)或其他原因所致的呼吸衰竭4因镇静药等应用过量导致的呼吸衰竭5心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭6慢性阻塞性肺疾患呼吸衰竭急性恶化7用于预防目的的机械通气治疗呼吸机使用(2)（二）禁忌症下述只为相对禁忌症1低血容量性休克2严重肺大泡和未经引流的气胸3肺组织无功能4大咯血呼吸机使用(2)三机械通气模式的选择

指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，主要包括以下四个环节：吸气的开始（吸气触发），吸气相吸气向呼气的切换呼气相呼吸机使用(2)呼吸机使用(2)呼吸机使用(2)呼吸机承担100%的呼吸做功称为控制通气由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换，称为辅助通气当吸气向呼气切换也是有患者完成时称为呼吸机辅助的自主呼吸呼吸机使用(2)与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti呼吸机使用(2)1、控制通气（CMV）:呼吸机完全代替自主呼吸的方式，包括容量控制通气和压力控制通气机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（IPPV）呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸作功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人呼吸机使用(2)1）、容量控制通气（VCV）①概念：潮气量（VT）、呼吸频率（f）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。②特点：能保证潮气量的供给，完全代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人-机对抗，如参数调节不当，可造成通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。③应用：a、中枢或外周驱动力功能很差者；b、对心肺功能储备较差者，可提供最大呼吸支持，以减少耗氧量。如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；c、需过度通气者；如闭合性颅脑损伤。呼吸机使用(2)（2）、压力控制通气（PCV）①概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道达到预置水平，之后送气速度减慢，以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。②特点：吸气流速特点是峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。③、应用：通气功能较差，气道压力较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿、婴幼儿；补偿漏气呼吸机使用(2)2辅助通气（AV）1、概念；患者吸气用力时提供通气辅助，压力切换型通气机提供压力辅助，容量切换型通气机提供容积辅助。当患者开始自主呼吸时，依靠气道压的轻微降低来触发（压力触发），触发后通气机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体送给对方。2、特点：患者自主呼吸易与通气机活动同步；通气时镇静剂的应用可减少或避免；预防呼吸肌的萎缩；有利于改变机械通气对血液动力学的不利影响；有利于撤机过程；但提供通气支持不稳定，不能根据患者的需求来调节。3、应用：偶尔有自主呼吸的患者可以使用？呼吸机使用(2)3辅助-控制通气（A-CV）1、概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT、f、I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则参与参数通气。与CMV相比唯一不同的是需设置触发灵敏度，实际f可大于预置f。2、特点：具有CMV的优点，并提高了人-机协调性；可出现通气过度。3、应用：同CMV。呼吸机使用(2)辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率呼吸机使用(2)4、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）1、概念：IMV按预置频率向患者传送常规正压通气，在两次机械通气间患者可自由呼吸。自主呼吸时呼吸机提供持续气流SIMVIMV的每一次送气在同步触发窗内有自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间歇期间允许自主呼吸存在。2、特点：能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力，降低平均气道压，应用SIMV，自主呼吸易与通气机械协调，减少对镇静剂的需要。3、应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡，若自主呼吸频率过快，采用此方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。呼吸机使用(2)5压力支持通气（PSV）1、概念：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，增加患者的吸气深度和吸气量。应用PSV时，需设定吸气压力或压力支持。根据选择得到所需求的呼吸辅助，而患者仍能自由决定自己的呼吸频率。这是一种较新的通气方式，近年来已被广泛采用。2、特点：提供的气流方式可与患者的呼吸力学相协调，可根据患者的呼吸生理，呼吸衰竭的病理生理及自主呼吸能力的改变,调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功；属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳者，易发生触发失败或通气不足；压力支持水平调置不当，可发生通气不足或过度．３、应用:有一定自主呼吸能力而且比较强的时候,呼吸中枢驱动稳定者;与IMV等方式合用,可在保持一定通气需求时,不致呼吸肌疲劳和萎缩,可用于撤机.呼吸机使用(2)6持续气道正压(CPAP)1、概念：是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期气道均保持正压，气道在吸气相和呼气相都保持一定的压力水平．当患者吸气使气道低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平．２、特点:具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道；增加气道峰和平均气道压，减少回心血量和保证肝、肾等重要脏器血流灌注．3、应用：治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）；患者存在气体闭陷和内源性PEEP（PEEPPi）时，可应用CPAP对抗PEEPPi，减少COPD患者呼吸功能的消耗；治疗支气管哮喘；作为撤机技术应用；治疗急性心源性或非心源性肺水肿。呼吸机使用(2)7呼气末正压（PEEP）1、概念：指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压并不等于零，而仍保持在一定的正压水平。这种呼吸机所具备的能在呼气末仍保持一定正压的功能，被称为PEEP。2、特点：增加残气量，预防肺泡萎缩，改善通气和血流灌注比例及提高氧分压。3、应用：适应于吸入FIO2为50%-60%时，PaO2＜60mmHg的低氧血症，肺水肿，灌注肺以及胸腔渗血。呼吸机使用(2)四、呼吸机参数设置和调节1、呼吸频率（f ）：一般成人14-20次/分,儿童16-25次/分，婴儿28-30次/分。但应根据个体差异和血气分析结果进行调节。注意：（1)、若患者的自主呼吸频率明显增快（＞28次/分），初始的f不宜设置过低，以接近或稍低于患者的自主f为原则，否则会发生人-机对抗，增加呼吸作功。

(2)、对有气道阻力增高的阻塞性肺疾患患者，适合选用慢而深的f，对限制性肺部疾病的患者，宜使用稍快而深的f。呼吸机使用(2)

2、潮气量（VT）：一般为8-10ml/kg,实际应用时应根据血气分析结果和呼吸力学等监测指标不断调整。注意（1）、成人可选用较大的VT和较慢的f，使患者对呼吸困难的敏感性降低，I/E的呼气时间延长，有利于CO2的排出和静脉回流；（2）、对于肺有效通气量容积减少的疾病如ARDS，应采用小的潮气量（6-8ml/kg）通气；（3）、若VT需要大，f可调小，若VT需小f可调快呼吸机使用(2)3、分钟通气量（VE）VE＝VT×f正常人7-8L。若大于10L提示通气过度，小于3L则通气不足。VE与VT的临床价值相同，一般只设一个参数即可。VT与f应按具体需要组合。成人可用较大的潮气量和较慢的呼吸频率。注意：1、在设置VE时应兼顾f，因为即使在VE相同的情况下，f不同，每分钟的有效肺泡通气量可以明显不同。

2、呼吸机的类型、连接方式不同，死腔量也可能不同，考虑有效通气量时，尚需考虑这个因素。呼吸机使用(2)4、吸呼比（I/E）：呼吸功能基本正常者，多选择I/E为1/1.5∽2。正常吸气时间1∽1.5秒，有阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的呼气时间宜长，I/E为1/2.5∽4，以利于CO2排出；限制性通气障碍及呼碱患者，吸气适当延长，可用I/E=1/1。呼吸机使用(2)5、通气压力（吸气压力）：成人一般预定在15-20cmH2O。原则是力求以最低的气道压力获得足够的VT，同时不影响循环功能。引起气道压增高的原因有：①胸肺顺应性减小；②呼吸道不通畅，包括管道扭曲或过深，分泌物过多等；③麻醉浅，自主呼吸与呼吸机不协调；④潮气量过大。发现气道压力过高时，应先查明原因，迅速处理。呼吸机使用(2)6、呼气末正压（PEEP）：从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，在逐渐下调。目前推荐“最佳PEEP”，即最佳氧合状态；最大氧运输量；最好顺应性；达到上述要求的最小PEEP。初用呼吸机一般不主张立即设置或应用PEEP。PEEP有加重心脏负担，减少回心血量及心排血量、易引起肺气压伤等可能。主要适应症为低氧血症，尤其是ARDS患者、肺炎、肺水肿。呼吸机使用(2)7.吸入氧浓度（FIO2）设置原则是能使患者PaO2维持在60mmHg的最低FIO2水平。治疗初期FIO2>60%，但应<6h.呼吸机使用(2)呼吸机使用(2)使用呼吸机的基本步骤11.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、

CPAP、PSV、PEEP）。呼吸机使用(2)使用呼吸机的基本步骤25.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为8-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间(Ti)。7.确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(>88-90%).呼吸机使用(2)使用呼吸机的基本步骤38.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节湿化器温度。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。呼吸机使用(2)呼吸机的初始设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体呼吸机使用(2)SIMV+PSVSIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力呼吸机使用(2)呼吸机的初始设定参数建议设定说明通气模式A/C、SIMV（＋PSV）潮气量8-10ml/kg小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可≥18次/分每分通气量6-10L/min呼吸频率12-14次/分在需要过度通气FiO20.5-1.0为防止氧中毒应当尽快调制0.5以下PEEP无如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可使用5cmH2O以后根据需要调节吸气波形方波呼吸机使用(2)呼吸机初始设定参数建议设定说明吸气流率50L-60/min吸气平台无吸呼比值1：2峰压50cmH2O叹气无湿化稳定35℃低温复苏病人可以选择40℃，而高热病人可选择适当低的温度呼吸机使用(2)呼吸机进一步调节根据血液气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通气量不足增加通气量、降低氧浓度升高下降通气量过大（及FiO2高）降低通气量（及氧浓度）下降下降通气量大，氧浓度低或弥散障碍降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP下降升高通气量不足或伴有弥散障碍增加通气量增加PEEP呼吸机使用(2)呼吸机进一步调节吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的PaO2为60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0 30小时呼吸机使用(2)呼吸机进一步调节PEEP作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时方法通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP使用范围5～20cmH2O<5cmH2O通常没有明显的作用>20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变呼吸机使用(2)最佳PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送=O2含量×心输出量O2含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.003呼吸机使用(2)呼吸机进一步调节吸气末正压作用促进小气道开放改善肺内气体的分布改善肺泡中氧的弥散为计算顺应性提供时间通常设定时间10～15%最长20%副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍呼吸机使用(2)五、机械通气期间的监测（一）呼吸机的自动监测1、压力监测系统:压力传感器持续监测气道压力，压力报警是呼吸机具有的重要保护装置（1).高压报警

(1).常见原因:高压报警上限设置过低,呼吸机管道打折扭曲,分泌物堵塞气道;人机对抗;肺顺应性降低。

(2).处理:检查管道;吸痰;加PEEP;调高压报警上限;镇静剂的应用。呼吸机使用(2)（2）.低压报警1).常见原因:管道脱落、漏气，气管插管气囊充气不足，潮气量设置过少等。(2).处理:检查管道，气囊充气，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。呼吸机使用(2)2、容量监测系统：监测是以流量传感器对吸气或呼气流量积分计算，持续监测患者潮气量或通气量的变化。（1）低容量报警：保障患者有足够的通气量，防止管道和人工气道漏气（2）高容量报警3、FiO2监测4、湿化器温度监测5、电源报警呼吸机使用(2)（二）一般情况监测意识状况皮肤颜色呼吸频率是反映呼吸功能变化的一个敏感指标>20次/分提示可能有呼吸功能不全呼吸节律呼吸肌用力情况出汗情况肺部罗音肌张力呼吸机使用(2)(三）Pa02、SaO2或SpO2监测PaO2>60mmhg说明设置基本合理经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。呼吸机使用(2)(四）动脉血气分析（五）胸部X线监测

(六）呼吸力学监测：气道阻力、肺顺应性（七）血液动力学监测呼吸机使用(2)（三）环境和病员的特殊监护：

１．病室环境：应定期通风实施空气消毒灭菌，减少获得性感染机会，保持病室适当的温度和湿度，减少并发症的发生率。呼吸机使用(2)

２．病员的特护：应及时清理患者(尤其是意识不清病人)口腔及咽部分泌物，做口腔护理。每8小时测量气管插管外露长度。气管切开插管者，应严格按气管切开后护理进行。防止套管脱落，定期释放气管插管上气囊，防止吸入性感染和缺氧。呼吸机使用(2)

六.机械通气撤离的指征和方法

（一）撤离机械通气指征：

因通气时间的长短，随病人病情而异。病人呼吸功能恢复到什么程度，方考虑撤离机械通气，下列指标可供撤离呼吸机的参考：呼吸机使用(2)１.病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，肌力良好。２.呼吸功能明显改善：①自主呼吸增强。②咳嗽有力，能自主排痰。③吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。④降低机械通气量，病人能自主代偿。３.血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。４.酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。５.肾功能基本恢复正常。６.向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。呼吸机使用(2)生理指标(1).PaCO2<45mmHg(2).PaO2>80mmHg(3).FiO2≤50%(4).PEEP≤4cmH2O(5)自主呼吸潮气量成人≥８ml/kg,小儿≥5ml/kg呼吸机使用(2)（二）撤离的方法：

视病人病情和机械通气时间长短而不同，一般机械通气时间越长撤离难度越大，因病人对呼吸机产生依赖性。具体做法和步骤为：呼吸机使用(2)

首先向病员及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的重要性必要性和希望病员及家属给予配合的有关问题，以解除病人心理负担和紧张情绪。呼吸机使用(2)脱机方法T-管法：间断强制脱机脱机期间使用HighFlow供氧可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止密切监测病人的生命体征IMV法有控制呼吸转为SIMV支持逐渐降低支持次数，直至停机呼吸机使用(2)如何拔除气管导管在确定病人近期内不会再依靠呼吸机确定病人有咳嗽反射及气道保护功能确定病人无发生呕吐窒息的可能彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物长时间插管的病人可以给入适量的激素30分钟后，再次彻底吸痰后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的情况下将导管和吸痰管同时拔出呼吸机使用(2)第三节无创正压通气的应用与护理呼吸机使用(2)呼吸机使用(2)呼吸机使用(2)有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制呼吸机使用(2)有创通气与无创通气的区别(二）有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)呼吸机使用(2)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有呼吸机使用(2)无创通气的适应症(一)轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg呼吸机使用(2)无创通气的适应症(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化呼吸机使用(2)无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸呼吸机使用(2)无创通气的临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡呼吸机使用(2)无创人工通气的优点

1.减少气管插管及其合并症2.

减少病者的痛苦（不适）3.

无需用镇静剂4.

正常吞咽、进食5.

能讲话6.

生理性咳嗽7.

保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机呼吸机使用(2)无创通气的禁忌症---绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作呼吸机使用(2)无创通气的禁忌症---相对禁忌症严重感染严重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合气道分泌物多,排痰障碍呼吸机使用(2)无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:

↓

选择适应症.禁忌症

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话

↓

摆好体位:半卧位

↓

佩戴面罩吸氧:先适应面罩呼吸机使用(2)无创通气的应用程序---上机调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP

↓

连接患者:尽量减少面罩漏气!

↓

疗效判定并调整参数

↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持

呼吸机使用(2)无创呼吸机的调整---符号及意义1BiPAP(Bi—levelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)

呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR

(RespiratoryRate)呼吸频率呼吸机使用(2)无创呼吸机的调整---符号及意义2CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):呼吸机使用(2)无创呼吸机的调整---模式S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者呼吸机使用(2)S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。呼吸机使用(2)T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。呼吸机使用(2)S/T模式特点特点：

1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。

呼吸机使用(2)CPAP特点和需设定的指标特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：

1.CPAP：4----20cmH2O呼吸机使用(2)人机同步是有效治疗的关键它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响，瑞思迈VPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP，在患者呼气时提供较低压力EPAP。采用Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美的人机同步呼吸机使用(2)无创呼吸机的调整---压力IPAP:相当于压力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP呼吸机使用(2)无创呼吸机的调整---IPAP 范围:5~25cmH2O

初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快呼吸机使用(2)无创呼吸机的调整---IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2＞

50mmHg,SaO2＞90%呼吸机使用(2)无创呼吸机的调整---EPAP

作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围:4~25cmH2O

初设4~8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑

心输出量降低PaCO2(-)不适感呼吸机使用(2)疗效判定---有效的指标数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞

50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定呼吸机使用(2)疗效判定---可能无效的指征严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作呼吸机使用(2)无创正压通气参数的常用参考值

参数

常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）呼吸机使用(2)无创通气过程中的监护一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率