江西医保局培训课件

江西医保局培训课件目录CONTENTS医保政策与法规医保基金管理与使用医保定点机构管理与服务异地就医结算与报销流程医保电子凭证推广应用总结与展望01医保政策与法规

国家医保政策概述医保制度的发展历程从计划经济时期的劳保医疗和公费医疗，到市场经济时期的社会医疗保险制度。医保政策的基本原则广覆盖、保基本、多层次、可持续。医保政策的主要内容包括基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等。123与国家医保政策保持一致，同时结合江西省实际情况。江西省医保政策的基本原则包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等。江西省医保政策的主要内容如门诊特殊慢性病管理、异地就医直接结算等。江西省医保政策的特色江西省医保政策解读国家层面的医保法规江西省的医保法规医保法规的实施细则医保法规及其实施细则《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等。《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》、《江西省基本医疗保险用药管理暂行办法》等。包括医保基金的筹集、支付、管理等方面的具体规定。违规行为的种类违规行为的处罚措施监管措施的种类加强监管的措施违规行为处罚与监管措施如骗取医保基金、违规使用医保基金等。如日常监管、专项检查、社会监督等。如追回医保基金、罚款、取消定点医疗机构资格等。如完善监管制度、加强监管队伍建设、推进信息化监管等。02医保基金管理与使用包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等。医保基金筹集渠道实行社会统筹和个人账户相结合的筹资模式，其中社会统筹部分由用人单位和职工共同缴纳，个人账户部分由个人缴纳。医保基金筹集方式医保基金筹集渠道和方式覆盖基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用等。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，根据当地经济发展水平、医疗消费水平等因素确定支付标准。医保基金支付范围和标准医保基金支付标准医保基金支付范围医保基金监管建立健全医保基金监管制度，加强对定点医药机构、参保人员等行为的监管，确保基金安全有效运行。风险防范完善风险预警机制，及时发现并处理医保基金运行中的风险点，防范和化解潜在风险。医保基金监管与风险防范推进支付方式改革加强定点医药机构管理推进医保信息化建设加强宣传教育提高医保基金使用效率策略建立定点医药机构准入和退出机制，规范其服务行为，提高服务质量。实行总额预付、按病种付费等多元复合式支付方式，引导医疗机构主动控制成本，提高服务效率。加大对医保政策的宣传力度，提高参保人员的知晓率和满意度，促进医保基金的合理使用。利用大数据、人工智能等技术手段，提高医保基金管理水平和使用效率。03医保定点机构管理与服务具备相应医疗资质、符合医保政策要求、有完善的财务管理制度等。申请条件提交申请材料、医保局审核、现场评估、签订服务协议、纳入定点机构管理。申请流程定点机构申请条件及流程服务规范遵守医保政策法规，执行医保药品、诊疗项目、服务设施等目录，合理收费。服务要求提供优质的医疗服务，保障参保人员权益，加强医疗质量管理，提高服务效率。定点机构服务规范与要求包括服务质量、医疗费用控制、医保政策执行情况等方面。考核内容评价方式奖惩措施采用定期考核与不定期抽查相结合的方式，对定点机构进行全面评价。对表现优秀的定点机构给予奖励，对存在问题的定点机构进行整改或取消定点资格。030201定点机构考核评价机制01020304加强培训强化监管优化服务流程推进信息化建设提升定点机构服务质量举措定期组织定点机构医务人员和管理人员参加医保政策培训，提高政策执行水平。加大对定点机构的监管力度，确保医保基金安全有效使用。加强医保信息化建设，实现医保数据共享和实时监控，提高管理效率和服务水平。简化医保报销流程，提高服务效率，方便参保人员就医报销。04异地就医结算与报销流程参加江西省基本医疗保险的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等。备案登记对象通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。备案登记方式根据异地居住、工作、学习时间确定，最长不超过5年。期间如发生变更，应及时办理变更手续。备案登记有效期异地就医备案登记制度平台覆盖范围覆盖全国所有省份，实现跨省异地就医直接结算。同时，支持省内异地就医直接结算。平台功能支持基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的一站式结算，提供门诊、住院等医疗服务的直接结算服务。平台使用方式参保人员持社会保障卡或医保电子凭证在异地定点医疗机构就医，发生的医疗费用可通过国家医保信息平台直接结算。异地就医直接结算平台介绍异地就医报销材料准备及注意事项报销材料包括发票、费用清单、出院小结、诊断证明等。具体材料要求可咨询参保地医保经办机构。注意事项确保报销材料真实、完整、准确；妥善保管好相关票据和证明材料，避免遗失或损坏；在规定时间内办理报销手续，避免逾期影响报销。01020304完善异地就医备案登记制度，简化备案手续，提高备案效率。加强异地就医直接结算平台建设，扩大覆盖范围，提高结算效率。优化报销流程，减少报销材料要求，提高报销便捷性。加强医保经办机构之间的协作配合，提高服务质量和效率。优化异地就医结算服务措施05医保电子凭证推广应用01020304概念方便快捷全国通用安全可靠医保电子凭证概念及优势医保电子凭证是由国家医保信息平台统一签发，基于医保基础信息库为所有参保人员生成的医保身份识别电子介质。参保人员可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保账户查询、医保就诊和购药支付等。医保电子凭证标准全国统一，跨区域互认，参保人员可以使用凭证在全国办理有关医保业务。通过实名和实人认证，采用国产加密算法，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。申领途径国家医保服务平台APP。经办机构大厅窗口。医保电子凭证申领途径和方法合作银行网点。申领方法下载并安装国家医保服务平台APP，注册并登录后，在首页点击“医保电子凭证”进行申领。在经办机构大厅窗口或合作银行网点，提供本人身份证件进行申领。01020304医保电子凭证申领途径和方法在定点医药机构就医购药时，可通过手机展示医保电子凭证二维码进行结算。线上应用在经办大厅窗口办理医保业务时，可使用医保电子凭证进行身份认证和办理相关业务。线下应用探索将医保电子凭证应用于更多场景，如医保移动支付、异地就医直接结算等。拓展应用医保电子凭证应用场景拓展建立健全医保电子凭证安全管理制度和操作规范，加强系统安全防护和数据安全管理。加强安全管理采用先进的安全技术手段，如加密技术、数字签名等，确保医保电子凭证的真实性和安全性。强化技术保障加强对参保人员的宣传引导，提高其对医保电子凭证的认知度和使用意愿，同时提醒参保人员注意保护个人隐私和安全。加强宣传引导加强医保电子凭证安全保障工作06总结与展望详细讲解了国家医保政策，包括医保目录、医保支付、医保基金管理等。医保政策解读介绍了医保业务经办的全流程，包括参保登记、缴费管理、待遇支付等。医保业务经办流程针对医保信息系统进行了操作培训，包括系统登录、业务办理、数据查询等。医保信息系统操作重点讲解了医保基金监管的重要性和风险防范措施。医保基金监管与风险防范本次培训重点内容回顾1234加深了对医保政策的理解掌握了医保信息系统操作熟悉了医保业务经办流程增强了风险防范意识学员心得体会分享通过培训，学员们对国家医保政策有了更深入的了解，对今后的工作有很大的帮助。学员们表示，通过培训熟悉了医保业务经办的全流程，对今后的工作有很大的指导作用。学员们通过实践操作，掌握了医保信息系统的基本操作方法，为今后的工作打下了坚实的基础。学员们认识到医保基金监管的重要性，表示将加强风险防范意识，确保医保基金的安全。随着国家医疗保障制度的不断完善，医保政策将更加科学、合理，更好地保障人民群众的医疗需求。医保政策将更加