神经发育障碍及神经反射检查

神经发育障碍智力残疾（智力发育障碍）对智力残疾（智力发育障碍）的诊断标准强调了对认知能力（IQ）与适应功能两者都要评估的必要。严重性建立在适应功能而非智商分数上。DSM-4所用的术语为精神发育迟滞，而智力残疾在过去20年来被医学，教育，其他专业人士，一般公众与宣传组织更广泛采用；Rosa法律也用它取代了精神发育迟滞的说法。除了名字的改变，认知能力的缺陷开始于发育阶段，连同其诊断标准，被考虑构成一个精神障碍。智力发育障碍被放在括号内，反映的是国际疾病分类系统所有疾病都是以“障碍”列举（ICD;ICD-11将在2015年出台）并且把所有残疾建立在功能、残疾与健康国际分类（ICF）基础之上。沟通障碍DSM-5沟通障碍包括语言障碍（DSM-4中表达性语言障碍与接受-表达混合性语言障碍），发音发声障碍（一种新的语音学障碍）以及儿童起病的流畅性障碍（口吃的新的命名）。还包括社会沟通障碍（语用），是一种表现为在言语和非言语的社会性使用上存在持续性困难的新的情况。由于孤独症谱系障碍的表现之一就是社会沟通缺陷，因此，沟通障碍不能在有局限、重复的行为、兴趣和活动呈现的背景下诊断。DSM-4广泛性发育障碍NOS可能符合DSM-5的社会沟通障碍的标准。孤独症谱系障碍孤独症谱系障碍是DSM-5的新名词，它反映了这样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状况。孤独症谱系障碍现在包含以前DSM-4的孤独症性障碍，阿斯伯格障碍，儿童瓦解性障碍，以及广泛性发育障碍NOS。孤独症谱系障碍两个特征：1）社会沟通与社会互动的缺陷；2）局限的重复性的行为，兴趣与活动（RRBs)。如2）不在，1）可诊断为社会沟通障碍注意缺陷/多动障碍与DSM-4基本类似：同样的18条症状，继续分配在注意缺陷与多动/冲动两个领域，并且任一领域至少6条以上才足以诊断。但是也出现了一些变化：1)诊断条目上追加了临床示例，易化了跨生命周期的应用；2)跨情境出现的要求上强调了在每一个情境上“数条”症状的要求；3）起病标准由“导致损害的症状在7岁以前就呈现”改为“12岁以前表现出注意不能和/或多动、冲动的数条症状”；4）亚型被临床特殊标注的方式取代；5）共病孤独症谱系障碍现在被允许；以及6）症状阈值为成年人做了调整，有大量证据反映成人也存在临床上显著的ADHD缺陷，诊断上要求在注意缺陷和多动与冲动领域至少5条以上；6）最后，ADHD被放在神经发育障碍章节下，反映ADHD与脑发育的相关性，以及DSM-5做出的取消DSM-4“通常在婴幼儿、儿童或青少年首次诊断的障碍”的决策。特定学习障碍特定学习障碍合并了DSM-4中阅读障碍，数学障碍，书写表达障碍以及学习障碍NOS。因为阅读、书写和数学障碍在学习缺陷中通常一起出现，在每一个领域都包含了编码标注词（codedspecifier)。文本承认阅读缺陷的特殊类型在国际上有不同的描述，比如读写困难或者计算困难等。动作障碍以下动作障碍包括在DSM-5神经发育障碍章节：发育性协调性障碍，刻板形式的运动障碍，Tourette’s障碍，持续（慢）性动作或发声抽动障碍，短暂性抽动障碍，其它特定的抽动障碍。其中刻板形式的运动障碍与DSM-5强迫障碍章节中以身体为中心的重复行为障碍有更清楚的鉴别。神经反射检查浅反射（是刺激皮肤、黏膜、角膜引起的反射）1、角膜反射嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者成为直接角膜反射，后者成为间接角膜反射。直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经病变（传入障碍）；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。腹壁反射检查时，患者平卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓7-8节）、脐平（胸髓9-10节）及腹股沟上（胸髓11-12节）的方向，由外向内轻划两侧皮肤，分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损，双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者；一侧上、中、下腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损；肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。提睾反射竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓1-2节病损。一侧提睾反射减弱或消失见于锥体束损害，局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿也可影响提睾反射。跖反射患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小指跖关节转向拇趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）。反射消失为骶髓1-2节病损。肛门反射用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩，反射障碍为骶髓4-5节或肛尾神经病损。深反射反射强度分级：0：反射消失1+：肌肉收缩存在，但五相应关节活动，为反射减弱2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射3+：反射增强，可为正常或病理状况4+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况肱二头肌反射患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5-6节。肱三头肌反射患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6-7节。桡骨膜反射被检查者前臂置于半屈半旋前位，检查者左右托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节。4、膝反射坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角，卧位检查时患者仰卧，检查这以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可使小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。5、跟腱反射又称踝反射。患者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1-2节。阵挛（在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，成为阵挛）踝阵挛：患者仰卧，髋及膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，系腱反射极度亢进。病理反射病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统尚未发育完善，也可出现这种反射，不属于病理性。Babinski征：取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余脚趾呈扇形展开。Oppenheim征：检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。Gordon征：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。Hoffman征：通常认为是病理反射，亦有认为是深反射亢进表现。反射中枢为颈髓7节-胸髓1节。检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性。脑膜刺激征脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高。颈强直患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作曲颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外