神经内科常见急危重症抢救流程及神经内科科室应急预案

神经内科常见急危重症抢救流程出血性脑卒中诊疗流程明确病因，以便选择合理的治疗方法脑出血有高血压无高血压高血压脑出非高血压脑血管因素：CVST、AVM、CAA，血常见部位出血常见部位动脉瘤，动脉炎，moyamoya病等高血压性脑出血非血管因素：瘤卒中，血液病，抗凝药物及抗血小板药物的使用等2．内科治疗2．1一般治疗：卧床休息2-4周。保持呼吸道通畅，昏迷患者将头歪向一侧，必要时气管切开。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者给予吸氧。昏迷、或吞咽困难者在发病2-3天应鼻饲。昏迷患者酌情使用抗生素预防感染。躁动不安的患者使用镇静药物。便秘者使用泻药。留置尿管时应做膀胱冲洗。病情危重时，监测生命体征。加强护理，定期翻身，防止褥疮。维持水电解质平衡，加强营养。2．2脱水降颅压：脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰。脱水剂包括甘露醇、甘油果糖及速尿。降颅压目标是ICP小于200mmH2O。2．3控制高血压：当收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg时，应降血压治疗，使血压略高于发病前水平。收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg时，可不必使用降血压药物。2．4亚低温治疗：局部亚低温治疗实施越早越好，建议在脑出血发病6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-72小时。2．5并发症的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困难及水电解质紊乱见缺血性脑卒中抢救标准操作规程。中枢性高热，给予物理降温治疗。2．6抗纤溶药物：SAH患者酌情选用抗纤溶药物：EACA，初始剂量4-6g，溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，15-30分钟滴完，以后静滴1g/h，维持12-24小时，以后12-24g/d。持续7-10天，逐渐减量至8g/d，共用2-3周；PAMBA，0.1-0.2加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日2-3次，共2-3周。2．7钙通道阻滞剂：SAH患者，易出现脑血管痉挛，早期使用钙通道阻滞剂，尼莫地平口服，40-60mg，每日4-6次,，共服21天。3．外科治疗针对不同脑出血病因，主要采用：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。壳核出血量≥30ml，丘脑出血量≥15ml，小脑出血量≥10ml，或小脑血肿直径≥3cm，可酌情手术治疗。重症脑室出血，需脑室穿刺引流术。SAH多由颅内动脉瘤破裂所致，可选择手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤，早期（3天内）或晚期病情稳定后手术，目前多主张早期手术。4．康复治疗只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。缺血性脑卒中诊疗规范脑卒中绿色通道急诊接诊怀疑急性脑卒中通知CT室急诊头颅CT检查建立肘静脉通道急抽血查血常规及凝血功能头颅CT无异常或低密脑出血化验结果正常化验结果异常度小于1/3MCA供血区发病6小时以内且符合静脉溶发病时间超过6小时或不符合静脉溶栓栓其他条件则进行静脉溶栓，其他条件则进入缺血性脑卒中常规治疗见急性脑梗死溶栓术规范进入出血性脑卒中诊疗规范2.缺血性脑卒中的常规治疗2．1一般治疗：2．1．1卧床休息：加强口腔、皮肤及尿道护理，勤翻身，保持呼吸道通畅，有意识障碍者给予气道支持及辅助通气。增加瘫痪侧肢体活动，避免肢体深静脉血栓形成，出现此并发症者，低分子肝素抗凝。2．1．2调控血压：急性期不积极降血压，血压在不高于180/100mmHg情况下慎重使用降血压药物。2．1．3调控血糖：脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11.1mmol/L时，立即胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖发生。2．1．4吞咽困难的处理：急性脑卒中患者洼田饮水实验评估吞咽功能，吞咽困难者，需预防吸入性肺炎，以及重建吞咽功能。坐位进食。如果患者存在营养障碍，尽早鼻饲，需长期鼻饲者，考虑经皮管（胃造瘘术）。对频繁呕吐、胃肠功能减弱或严重应激性溃疡患者给予肠外营养，补充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。2．1．5肺炎的处理：采用仰卧位，平躺时头应偏向一侧，防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促进痰液排出。并发肺炎者，呼吸支持及抗生素治疗，药物敏感试验有助抗生素的选择。如果存在严重低氧血症或二氧化碳潴留，则气管插管和辅助通气。2．1．6上消化道出血的处理：包括：胃内灌洗，使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药及生长抑素等药物；使用制酸止血药物如泮托拉唑、奥美拉唑等；防治休克，补充血容量，必要时输血治疗。2．1．7水电解质紊乱的处理：血钾2.7-3.5mmol/L时，采用口服补钾，血钾低于2.7mmol/L时，口服补钾同时，应静脉补钾。低钠血症者，应据不同病因分别治疗，补盐速度限制在0.7mEq(L.h)，每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。高钠血症者，限制钠盐的摄入，严重的可输注5%葡萄糖。2．1．8心脏损伤的处理：脑卒中患者可并发脑心综合征，表现为心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理。2．2抗凝治疗：对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者，给予低分子肝素抗凝，或口服华法林，维持INR2-3。对缺血性脑卒中病因为大动脉粥样硬化患者，除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外，不推荐使用抗凝治疗。2．3降纤治疗：化验凝血功能，存在高纤维蛋白原血症时，使用降纤药物如百奥蚓激酶及降纤酶等。2．4抗血小板聚集治疗：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为减少卒中复发或其他血管其他事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他药物代替。缺血性卒中/TIA患者应尽早启用抗血小板治疗，如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物。氯吡格雷（75mg/d)，阿司匹林（75-325mg/d）都可作为首选的抗血小板药物。依据各种抗血小板药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、代谢综合征、不戒断吸烟及周围血管病者，优先考虑氯吡格雷（75mg/d)。高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用。近期脑动脉支架植入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/d），+（阿司匹林75-150mg/d），治疗30天，然后改单用氯吡格雷9-12个月。2．5脑保护治疗：神经保护剂：包括胞二磷胆碱及依达拉奉等；亚低温治疗。2．6降颅压治疗：脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3-5天，大面积脑梗死有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用药物有甘露醇、甘油果糖及速尿。2．7手术治疗：对大面积脑梗死，以及小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。 3．恢复期治疗包括康复治疗及脑血管病二级预防。静脉溶栓绿色通道流程图第二步急诊医师初筛患者（<10min）核对溶栓适应症及禁忌症家属知情同意并签署知情同意书责任医师初筛上级医师确诊第三步卒中小组评估是否适合溶栓转入神经内科监护室运送至CT室（<25min）CT结果判读（<45min）1.监测生命体征及氧饱和度2.预约急诊头颅CT3.第二步急诊医师初筛患者（<10min）核对溶栓适应症及禁忌症家属知情同意并签署知情同意书责任医师初筛上级医师确诊第三步卒中小组评估是否适合溶栓转入神经内科监护室运送至CT室（<25min）CT结果判读（<45min）1.监测生命体征及氧饱和度2.预约急诊头颅CT3.通知卒中小组4.开放静脉通道留置套管针5.急查血常规、凝血功能、电解质、血糖、心肌酶及肾功能6.急诊心电图1.发病时间小于4.5h2.临床考虑缺血性脑卒中3.年龄18-80岁4.NIHSS>4问病史查体符合初筛标准危重患者可疑卒中内科急诊室急诊抢救室分诊护士评价辛辛那提院前筛查表第一步急诊科护士分诊可疑卒中患者急诊患者溶栓：阿替普酶（溶栓：阿替普酶（0.9mg/kg.最大剂量90mg)10%静脉推注（<1min),其余持续静点1小时辛辛那提院前卒中评分表寻找下例体征之一（任何一项异常强烈提示脑卒中）1口角歪斜（令患者示齿或微笑）正常两侧面部运动对侧异常一侧面部运动不如另一侧2上肢无力(令患者闭眼，双上肢伸出10秒)正常双上肢运动一致或无移动异常一侧上肢无移动，另一侧下落3言语异常（令患者说吃葡萄不吐葡萄皮）正常用词正确，发音不含糊异常用词错误，发音含糊或不能讲脑疝的抢救流程降颅压保护脑细胞酌情用升压药输液、输血处理伤口处理内出血请有关科室会诊处理脑疝休降颅压保护脑细胞酌情用升压药输液、输血处理伤口处理内出血请有关科室会诊处理脑疝休克合并损伤剧烈头痛烦躁不安频繁呕吐昏迷不醒疝侧瞳孔先小后散大，紧接双侧瞳孔散大眼球固定，眼底视乳头水肿胸外心脏按压静注肾上腺素阿托品利多卡因加压给氧人工呼吸气管插管（呼吸机）心脏停搏呼吸衰竭继续保守治疗手术治疗准备手术快速静注甘露醇继续保守治疗手术治疗准备手术快速静注甘露醇头部冰敷或冷敷酌情静注地塞米松冬眠疗法查血型、拍片、CT扫描、术前准备神经内科突然停电的应急程序备用设备：悬挂应急灯：1台。放置位置：护士办公室墙壁。责任人：李春梅。管理方法：此应急灯每月1日由后夜班负责放电操作一次：拔除电源插座，放电结束后（约120分钟）重新接通插座，使应急灯投入正常使用。手提式应急灯：1台。放置位置：换药室立柜内。责任人：李春梅。管理方法：每3个月充电一次。手电筒：若干。放置位置：抢救车内一个，护办室主班抽屉内一个。神经内科医护人员每人一个。管理方法：抢救车内手电筒护士每班清点、检查，确保处于备用状态；每人一个手电筒各自保管，处于备用状态。应急程序：1.突然停电后，护士办公室悬挂的应急灯会自动开启，同时开启手提式应急灯照明。2.立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作。3.通过电话（6799167）与电工组联系，查询停电的原因，协助维修。4.如在夜班时间段，立即通知值班医生和总值班（6222684）协助处理。5.加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。神经内科停水和突然停水的应急程序1.接到停水通知后，做好停水准备包括：1.1告诉患者停水时间，协助患者将脸盆和其他容器装满水，用于洗漱和冲洗抽水马桶。1.2给患者备好饮用水，装满热水瓶。备纯净水和矿泉水，在病人备用不足时提供给病人使用。1.3病房开水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水，用整理箱和塑料桶等容器装水。1.4备好快速手消毒液，随手可取，在没有明显污染的情况下用快速手消毒液洗手，节约用水。2突然停水时，白天与维修部门（6799167）联系，夜间与院总值班（6222684）联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。3加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。神经内科停中心负压和突然停中心负压的应急预案1．病区除中心负压设备外备有电动吸引器及相配套的负压吸引用物1套。每班清点，定点放置于换药室内，定期检查，处于应急状态。电动吸引器责任人：徐宇。2.突然停中心负压后，通知中心供氧、负压保修电话进行维修，夜间通知总值班。立即评估病人，用电动吸引器为病人使用。3．接到停中心负压通知后，立即做好相应准备，备好电动吸引器等，如有需负压吸引病人，床边备电动吸引器。4.替代负压吸引设备不够时应立即汇报护士长和设备科，立即帮助解决。在解决前电动吸引器先给紧急患者使用或用50ml针筒手工抽吸；同时请设备科快速调配5.向病人做好解释安慰工作。附：神经内科突然停中心负压的应急流程否否突然停中心负压发现者立即通知值班护士和医生立刻电话通知维修工；夜间通知总值班；必要时通知护士长和科主任医护共同评估病人评估科内需负压吸引的病人，并向病人做好解释安慰全套电动负压吸引用物备在需要的病人床边和/或备在规定处评估检查电动负压吸引用物是否够用先为紧急患者使用或用50ml针筒手工抽吸；同时请设备科快速调配直至中心负