病历质量检查问题分析课件

终末病历检查汇报

樊玉梅2014年4月

按照院领导的安排,3月10日—18日，质控科对2013年11月—12月份出院病历质量进行检查，同时药剂科、感染管理科对病历中的合理用药、医院感染情况也进行了检查。并分别进行了总结。

共审阅病历122份，缺陷病历86份，缺陷率70%，甲级病历107份，乙级病历15份，甲级病历率为88%，无丙级病历。

四个方面护理合理用药医院感染医疗主要内容

一、护理文书存在问题及要求二、病案首页存在问题及要求三、其他问题及要求四、整改意见一、护理文书存在问题及要求…（一）体温单

1、发热患者未按标准要求测量体温。体温正常后未连测三次，然后再改常规测试。

2、心房纤颤患者体温单未体现，未按要求测量心率和脉搏。内三科做得较好。

脉搏异常的患者，要求测量1分钟，有心房纤颤时由两人同时测量心率和脉搏1分钟，并绘制在体温单上。6、体温单入院时间与医嘱单和病历不一致。入院时间差别较大，多数在下达医嘱时间之后入院。7、体温单入出院时间的位置不对。如：15:00出院病人，时间填写在下午7点栏内。8、转科患者：由转入科室在体温单写上转入和时间，转出科室不写。转科前后体温、脉搏相连。

102（二）医嘱单4、临时医嘱药物皮试，皮试结果和签名漏填。(单项否决项目1月份4例）

（282181）头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。（282301）病程记录中青霉素皮试过敏，但无医嘱，是否执行了口头医嘱（非抢救情况）？5、医嘱单有涂改现象6、取消医嘱欠规范，多项医嘱取消签一个名，个别取消医嘱护士签名。（三）危重患者护理记录危重患者护理记录书写格式欠规范。

1、余液量下画红线。2、护士长未及时质控。要求护士长应每天检查危重患者记录单的书写情况，并在每页记录单右下角签名。

3、对病人意识的描述不具体。应写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

4、病情观察记录个别病例与医师不一致。注意在时间、症状体征、用药情况等与病程记录必须统一。二、病案首页存在问题及要求1、小儿年龄未按标准填写。常见：“1岁2月”、“19个月”、“2月1天”等。

——要求年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；——年龄不足1周岁的，按照月龄填写，以分数式表示：如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。2、病历归档前科室未质控：3个科室—2科室。要求科室明确质控人员，医护共同质控，由责任医师填写质控结果。

…..…3、过敏药物漏填、血型漏填或错填。新版病案首页药物过敏：包括本次住院期间和既往就诊过程中的药物过敏，要求填写具体药物，如：青霉素。

（入院前有过敏史无法填写时间）协调微机室，填写当时入录的时间，再点击药物名称。4、死亡患者尸检问题：

非死亡患者应当在填写“-”。..三、其他问题及要求

1、签名笔色不正确（个别用圆珠笔）。

要求全院统一使用蓝黑中性笔。

2、医护记录不一致，包括入出院时间和病情记录。

（1）3、4月份检查到入出院时间不一致病历10多份，其中278601患者医疗入院时间是8点11分，体温单入院时间是14点。多份病历体温单入院时间在医嘱执行时间之后。（2）280881病程记录心律不规整，心电监护心律正常；体温单未体现心房纤颤。病程记录患者心律不规整，心电监护记录心律正常。（3）患者昏迷时间医护记录不一致（2小时、3小时）。病程记录：心电监护记录3、医嘱护理级别不确切。

（280381）心衰患者医嘱为三级护理。（280581）患者诊断肺不张、心包积液等，多次应用强心、利尿、呼吸兴奋剂，医嘱为“三级护理”。要求依据分级护理制度下达护理级别医嘱。4、授权委托书—昏迷患者不应再授权。…改进意见