三基考试-护理三基-基础知识-医疗与护理文件书写-护理记录单书写要求

三基考试-护理三基-基础知识-医疗与护理文件书写-护理记录单书写要求

单选题A11.关于护理文书概念下列哪项说法有误答案：(C)A:护理文书是护士在临床护理活动中形成的B:护理文书是全部文字、符号、图标等资料的总和C:主要是观察、评估、判断病人的护理问题D:记录执行的医嘱E:以上都不对

单选题A12.护理记录的书写要求不正确的是答案：(E)A:记录必须及时、准确B:内容简明扼要C:医学术语应用确切D:字迹清楚不得涂改E:眉栏、页码可不填写

单选题A13.危重病人用护理记录单时，不必使用的记录单是答案：(D)A:体温单B:入院评估单C:护理计划单D:护理措施实施单E:医嘱单

单选题A14.由护士书写的文件不包括答案：(C)A:体温单B:医嘱记录单C:医嘱本D:病室交班报告E:护理记录单

单选题A15.根据《医疗事故处理条例》规定，下列哪种记录单不属于可以复印或复制的范围答案：(C)A:体温单B:医嘱单C:病程记录D:护理记录单E:入院记录

单选题A16.评估病人的生活习惯时不包括答案：(E)A:吸烟B:饮酒C:偏食D:忌食E:药物

单选题A17.因抢救危急重症病人而未及时书写的护理记录应于几小时内及时据实补记。答案：(D)A:10B:8C:7D:6E:5

多选题8.书写危重病人交班报告时应报告答案：(ABCDE)A:生命体征B:呕吐C:神志D:瞳孔E:抢救和护理情况

多选题9.书写产科病人交班报告时，应报告婴儿的情况，包括答案：(ABCE)A:性别B:体重C:哭声D:胎盘E:特殊情况

多选题10.记录病人的出入水量时，其出量包括答案：(ABCDE)A:呕吐物B:出汗C:大小便D:引流液E:渗出液

判断题11.病人若入院后14天内进行第2次手术，应在相应的手术日期下填写“手术”二字。答案：(否)

判断题12.书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在划线的错字上方用同色笔更正。答案：(否)

判断题13.护士整理出院病历时发现护理记录不完整，应及时进行补记或重抄。答案：(否)

判断题14.凡手术、分娩、转科、重整的医嘱，均应在最后一次医嘱下画两条蓝线，以示前面的医嘱一律作废。答案：(否)

判断题15.病情观察及措施栏中，护士应客观记录病人的病情，并加以分析评价。答案：(否)

填空题16.书写过程中出现错字时，应在错字上____，但仍需保留原记录清楚可辨，并注明____及____，并由____签名。答案：(划双线；修改日期；时间；修改人)

填空题17.病人的意识状态分为清醒、____、____、____、____、____、____状态。答案：(嗜睡；意识模糊；昏睡；浅昏迷；深昏迷；谵妄)

填空题18.书写护理文书应当客观、____、____、____、____、____。答案：(真实；准确；及时；完整；规范)

名词解释题19.护理记录答案：(是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。护理记录内容包括体温单、护理评估、护理计划、医嘱处理、特别护理记录单、整体护理表格等多项内容。护理记录具有法律效力。)

简答题20.简述书写危重病人护理记录和死亡记录的注意事项。答案：(书写危重病人护理记录和死亡记录的注意事项如下：《br/》（1）要注意护理记录和死亡记录的连续性和完整性。《br/》（2）一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录。《br/》（3）允许6小时内补写抢救记录。（4）死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，避免同一病历中出现医师和护士记录时间不一致的情况。《br/》（5）死亡原因和最后诊断不明时，要保持医护记录的一致性。)

简答题21.如何书写出院记录单?答案：(出院记录单是用于总结病人在住院期间的病情变化和护理过程的护理文件，书写出院记录单时应注意以下事项：《br/》（1）出院记录单应记录病人在住院期间出现的护理问题，并写明已解决了哪些护理问题，出院时仍存在或潜在的护理问题有哪些。《br/》（2）在出院指导栏内书写出院后病人在饮食、活动、休息、用药、复诊5个方面的注意事项。《br/》（3）简单小结出院时病人的一般状况。)

简答题22.试述护理记录单的内容与应用。答案：(护理记录单主要包括一般项目和记录内容两部分，主要用于病情危重的病人和病情发生重要变化的病人。《br/》（1）一般项目：姓名、科室、床号、住院号、页码、日期、时间、签名。《br/》（2）记录内容：意识、颅内病变指征、生命体征、出入水量、各种管道情况、皮肤状况、病情变化及护理措施实施情况等。《br/》（3）护理记录单示例：《imgalt=""height="215"src="/upfile/upload/files/2022-08-30/img0436112482234f9f9454eb823de32d49.png"width="631"/》)

简答题23.简述护理文书记录应遵守的书写规范。答案：(护理文书记录应遵守以下书写规范：（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。《br/》（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名（学生／老师）。《br/》（3）纸质护理文书应按要求用蓝／黑或红色钢笔／签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。《br/》（4）护理文书中的日期和时间应用阿拉伯数字填写，时间采用24小时制。《br/》（5）计量单位原则上应采用国际计量单位。对某些特定项目，可用我国现行的计量单位记录（如血压用mmHg计量）。《br/》（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。《br/》（7）护理文书记录应使用规范医学术语。《br/》（8）护理