康复病例汇报比赛专用

“击”能返众，“脊”近完美

——一位脊髓损伤患者的康复之路

------田思思陈政汪晗

目录病例介绍诊断思路12综合康复策略3总结4病例介绍基本信息基本信息陈XX男46岁主诉双下肢瘫痪一月半余治疗经过2018年10月10日因高处坠落致T5-6椎体粉碎性骨折收入骨科进行“胸椎骨折后路切开复位内固定术”治疗，术后双下肢截瘫，给予留置导尿。2018年12月01日转康复科进行康复综合治疗。主要诊断1.T5-6椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折；2.胸椎骨折后路切开复位内固定术后既往史无体格检查双下肢肌力0级肌张力正常双侧膝腱反射正常双侧跟腱反射未引出双侧T3以下减退左侧T6水平以下感觉、右侧L4感觉消失肛周区感觉无保留肛门深部压觉缺失球海绵体反射阳性肛门括约肌松弛无自主收缩腹壁反射、提睾反射未引出患者双下肢无力，不能自主活动，躯干及左下肢麻木，右足跟部发麻，饮食可，小便持续导尿，尿色淡黄，未见絮状物，大便2日未行远期目标1.脊髓损伤（ASIA：A级神经平面：T3）截瘫2.神经源性膀胱，神经源性直肠，3.日常生活活动能力障碍康复诊断转入诊断1.高处坠落伤，Th5-6胸椎椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折；2.胸椎骨折后路切开复位内固定术后3.头顶部皮肤挫裂伤；4.双眼部外伤；5.口腔外伤；6.肺部感染右侧气胸；7.尿路感染。诊断辅助检查2018年11月18日2018年11月25院外三维重建2018年12月01日入科后复查辅助检查2018-12-02血常规.肝.肾功能未见明显异常电解质钠Na(电极法)134.5mmol/L↓尿常规白细胞计数5739.00/μl↑，细菌计数612.00↑，尿白细胞3+>=Ca500cell/ul。2019-12-08肾脏输尿管膀胱彩超未见明显异常康复技师评定ASIA残损分级A级神经平面T3（部分保留区感觉右侧L3左侧T4肌张力正常关节活动度正常康复护理评估评估结果评估结果跌倒/坠床9分肌张力正常压疮17分肌力双上肢5级、双侧下肢0级ADL9分ROM（VAS）未见明显异常疼痛0分平衡坐位、站立平衡0级DVT中度风险心理社会方面良好诊断思路ICF框架下的全面分析身体功能损伤01234b130能量与驱力能力b152情感功能b280痛觉b440呼吸功能b525排便功能b620排尿功能b730肌肉力量功能b735肌张力功能b810皮肤的保护功能身体结构损伤01234s120脊髓有关的结构s430呼吸系统的结构s610泌尿系统的结构活动与参与损伤01234d230进行日常事物pcd410改变身体基本姿势pcd445移动自身pcICF框架下的全面分析活动与参与损伤01234d445手和手臂的使用PCd450步行PCd455转移PCd510X洗自身PCd530如厕PCd540穿着PC活动与参与损伤01234d560喝PCd850有报酬的就业P9C环境因素有利障碍+401234e115个人日常生活用品和技术e120个人室外移动和运输用的物品和技术e310直系亲属家庭e340个人护理提供者和个人助手9e355卫生专业人员综合诊断临床诊断功能诊断参与能力水平1.Th5-6胸椎椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折。2.胸椎骨折后路切开复位内固定术后。3.头顶部挫裂伤。4.双眼部外伤。5.肺部感染.6.尿路感染。1、脊髓损伤，双下肢感觉运动功能障碍。2、神经源性膀胱，神经源性直肠。3、日常生活活动重度依赖。社会参与能力下降综合康复策略远期目标控制原发病

预防并发症自我管理膀胱大便辅助定时排便轮椅外出生活基本自理回归家庭和社会康复护理目标康复治疗目标躯干稳定能操控轮椅可佩RGO截瘫步行器治疗性步行间歇导尿大便辅助排便日常生活部分自理入院后teamwork讨论远期目标1、躯干稳定2、能操控轮椅3、佩RGO截瘫步行器治疗性步行4、间歇导尿5、大便辅助排便6、日常生活部分自理远期目标近期目标1、2周内床上直立坐位2、头部能正常活动3、床上长坐位坐立4、辅助下坐轮椅5、重建膀胱节律；6、日常生活活动部分自理。康复治疗目标1、脊髓损伤，双下肢感觉运动功能障碍；

2、神经源性膀胱，神经源性直肠；3、日常生活活动完全依赖。主要康复问题远期目标早期床头抬高床上翻身佩戴胸腰保护支具后行卧坐转移坐位平衡穿衣洗漱训练OTPT监测血压下起立床30度训练头部控制稳定训练呼吸训练双下肢被动活动训练MOTOMED下肢训练下肢神经肌肉刺激训练上肢肌力加强训练躯干核心控制训练康复治疗计划治疗过程治疗过程上肢抗阻训练头部稳定控制训练治疗过程治疗2周后患者佩戴胸腰支具可短时间床边坐5-10分钟，独立卧坐转移，独立进餐。康复护理目标中期目标间歇导尿腹部直肠按摩刺激佩戴胸腰保护支具后行卧坐转移、坐位平衡移动训练轮椅训练减轻精神压力和经济负担远期目标自我膀胱管理大便辅助定时排便轮椅外出使用截瘫助行器室内行走生活基本自理回归家庭和社会末期目标近期目标中期目标预防压疮和肢体挛缩预防自主神经功能反射控制泌尿系统感染预防深静脉血栓制定间歇导尿计划提出护理问题现存康复护理问题1、神经源性膀胱2、神经源性直肠3、呼吸系统4、生活自理能力下降潜在康复护理问题1、深静脉血栓2、皮肤完整性受损3、关节挛缩4、自主神经异常反射5、骨质疏松6、心理疏导和家属心理指导

护理过程1.每日饮水量控制在1500ml左右。2.饮水时间可与三餐同时，每次饮水500ml左右（包括所有汤、饮料等液体）。3.三餐饮食不宜过咸。4.三餐以外时间口渴，以饮水几口为宜。5.晚上20:00以后不再喝水。6.导尿时间一般安排在饮水后3小时左右，具体可根据病人情况而定。7.晚间22：00（临睡前）平卧2小时后导一次尿。提示:低压弛缓型膀胱，予每日行间歇导尿6次及导尿前诱导排尿制定间歇导尿计划护理过程护理过程膀胱直肠呼吸护理过程心理静脉血栓骨质疏松自主性神经反射紊乱关节挛缩皮肤中期评定ASIA残损分级A级神经平面T3（部分保留区感觉右侧L3左侧T4肌张力双髋内收肌群1+级双侧伸膝肌群1级关节活动度正常远期目标远期目标近期目标自我操控轮椅独立穿衣修饰辅助下佩戴RGO截瘫步行器步行康复问题和目标远期目标躯干稳定能操控轮椅佩RGO截瘫步行器治疗性步行间歇导尿大便辅助排便日常生活部分自理主要康复问题无法独立使用轮椅ADL能力差不能熟练穿戴RGO截瘫步行器大腿内收肌较前僵硬双下肢阵挛较前频繁床椅转移坐位轮椅操控治疗过程站位平衡步态行走绳带辅助训练治疗过程平衡杆训练康复一月进行评估呼吸系统大便心理小便患者间歇导尿需开塞露辅助入院时ADL9分现ADL38分呼吸系统未发生明显改变ADL良好提出疑问间歇导尿一月半余、患者压力持续上升，有强烈尿意、无漏尿、无自主排尿分析原因考虑为括约肌张力高调整方案每6次/日间歇导尿+口服哈乐治疗反思治疗过程完成初期康复目标，调整康复治疗计划：增加下肢负重站立训练和床椅转移训练治疗4周双下肢被动外展和屈膝时有明显阻力，夜间下肢有阵挛发作，每次约1-3分钟，影响睡眠治疗8周增加RGO截瘫行走器辅助下站立平衡及步行训练。加用巴氯芬片口服降低肌张力治疗，拟A型肉毒毒素注射治疗。

调整治疗计划口服哈乐2周再次行膀胱压力测定，有强烈尿意，膀胱内压明显升高，最高38cmH2O，仍无漏尿，考虑尿道外括约肌张力高，拟肉毒素注射降低尿道外括约肌张力。于2019-01-26在超声引导下注射A型肉毒毒素降低肌张力治疗。调整康复方案调整康复方案后肉毒素注射治疗1周后双下肢肌张力较前降低，开始出现少量漏尿，行膀胱压力测定，压力为28cmH2O，有少量漏尿，测残余尿200-300ml，予每5次/日间歇导尿，每次导尿前诱导排尿，可自行解出小便100-200ml。治疗2月余患者即将出院前ADL训练前出院前进行家庭改造末期评定ASIA残损分级B级神经平面T4（肛门有自主收缩）肌张力双髋内收肌群1级双侧伸膝肌群1级关节活动度正常远期目标远期目标近期目标室内轮椅下ADL独立日常生活社区内看护下佩戴RGO行走购物重建膀胱节律；日常生活活动部分自理康复问题和目标远期目标躯干稳定能操控轮椅可佩RGO截瘫步行器社区内步行间歇导尿大便辅助排便日常生活部分自理主要康复问题室内ADL生活能力独立性不够社区内佩戴RGO行走适应性不足出院评估双上肢活动自如（能独立坐位转移）下肢截瘫（大量辅助、穿戴RGO截瘫行走器下可短时间站立行走）睡眠良好饮食良好小便间导4-5次（约300ml）漏尿2-3（约200ml）大便需开塞露辅助，2-3日一次ADL70分家庭康复计划1、作为护理工作者针对这一类患者建立一个动态随访，建立档案。2、坚持膀胱功能训练，做好膀胱管理，保护肾功能3、合理饮食4、定期复诊5、注意安全独立床上移动独立轮椅使用出院情况RGO截瘫辅助装置下行走远期目标1.脊髓损伤（ASIA：B级神经平面：T4）截瘫2.神经源性膀胱，神经源性直肠，3.日常生活活动能力障碍康复诊断出院诊断1.高处坠落伤，Th5-6胸椎椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折；2.胸椎骨折后路切开复位内固定术后3.头顶部皮肤挫裂伤；4.双眼部外伤；5.口腔外伤；6.肺部感染右侧气胸；7.尿路感染。诊断康复诊断出院诊断2018.12.012018.12.152019.12.292019.01.122019.01.262019.02.09ASIAA级神经平面T3A级神经平面T3A级神经平面T3A级神经平面T3B级神经平面T4B级神经平面T4ADL92638596370肌张力肌张力正常双髋内收肌群1级双髋内收肌群1+级双侧伸膝肌群1级双髋内收肌群2级双侧伸膝肌群1+级双侧髋内收肌群1级双侧伸膝肌群1级双侧髋内收肌群1级双侧伸膝肌群1级膀胱留置导尿间歇导尿6次间歇导尿6次间歇导尿6次间歇导尿5次间歇导尿4-5次漏尿2-3（约200ml)康复评定汇总出院回访出院后随访出院3月后随访患者双上肢活动自如独立卧坐转移及床椅转移穿戴RGO截瘫行走器步行架辅助下站立室内短距离步行可操控电动轮椅外出购物每日小便自解2次大便需开