汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规

汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2024/3/25汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规第八章

汽车保险欺诈的预防与识别

汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规一、汽车保险欺诈的预防与识别目录6．1汽车保险欺诈概述6．2汽车保险欺诈的形成原因6．3汽车保险欺诈的主要表现形式6．4汽车保险欺诈的防范与调查汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规第一节汽车保险欺诈概述一、保险欺诈定义保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规二、保险欺诈现状

车险赔付率只有控制在60%以内，保险公司的经营才能保本或盈利。然而，实际上目前我国的车险业务却是出现大面积的亏损，部分省份的车险综合赔付率高达73%。与其他保险诈骗相比，车险骗赔具有金额小、数量多、随机性大的特征，更难被发现。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规三、汽车保险欺诈的影响“投保容易理赔难”的说法，有一部分来源于因保险欺诈而引起的保险公司拒赔案件，其他被保险人不明就里，受到舆论的影响而得出了这样一个片面的结论。这给保险公司的经营声誉造成了巨大的无形损害，影响了下一步的展业。车险骗赔不仅增加了保险公司的经营风险，也对投保人的保险权益造成了极大损害。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规第二节汽车保险欺诈的形成原因诚信的缺失固然是骗赔行为产生的社会根源，但保险公司的粗放经营、反欺诈手段的落后和追罚不力，也使骗赔者拥有了“低成本的巨大伤害力”。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规1社会原因

（1）整个社会尚缺乏诚信体系和健全的监控机制。在不少人看来，保险欺诈是一种可以原谅的过错，并不是什么违法行为。（2）法律环境的影响。部分司法判例，出于保护被保险人的考虑，选择了有利于被保险人的证据驳回了保险公司的拒偿主张，从而助长了他们的嚣张气焰。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2投保人原因

（1）某些投保人或被保险人法制观念淡薄。（2）有些投保人企图通过参加汽车保险，实现发财的目的。（3）有些投保人由于某种偶然因素的诱发，比如他人提醒，才产生了欺诈的念头。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规3保险公司原因（1）对防止保险欺诈重视不够。（2）保险业信息交流不畅。（3）承保程序不科学。（4）理赔程序不科学。（5）保险公司对某些已经识破了的欺诈行为处理过松。（6）理赔人员素质偏低，把握不住理赔关。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规第三节汽车保险欺诈的主要表现形式1虚假告知、不够诚信根据保险的最大诚信原则，如实告知是投保人必须履行的义务之一。包括与保险标的有关的所有有利与不利的事实，以便保险人确定是否承保该标的以及保费、保险金额的高低。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2出险在先，投保在后

指汽车出险时尚未投保，出险后才予以投保，然后伪装成在合同期内出的险，以达到获取汽车保险赔款的目的。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规3改变用途，出险索赔

如：个别客户的汽车，起初是按照非营运属性投保的。但在经过一段时间之后，却改变了汽车的用途，开始从事营运工作。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规无中生有，谎报出险

这是指投保人、被保险人或受益人，在保险期限内对并未发生的损失向保险公司提出索赔的行为。被保险人通过“制造”虚假事故、更换报废零部件、单方事故后再重新伪造双方事故、将本不属于保险索赔范围但事后制造事故骗取修理金等手段实施欺诈。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规5编造原因、隐瞒真相

事故发生后，对于所造成的经济损失，依据保险合同，或者属于免责范围，或者需要车主本人承担较高的比率。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规6报案不实、夸大损失

是指出险汽车的真实损失很小，被保险人却故意夸大损失程度或损失项目，以小抵大，骗取赔款。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规7二次撞击、扩大损失是指保险事故发生后，保户为了获得高额的保险赔偿，放任损失的继续扩大，甚至故意扩大标的的损失程度。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规8故意造案，骗取赔款

是指被保险人故意使投保的车辆出险，造成损失，以谋求骗取赔款的行为。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规9移花接木、混淆视听包括以下几个方面：一、无证驾驶或酒后驾驶发生事故后，找具有正常驾驶资格的人顶替真实驾驶员承担责任；二、正常维修的车辆，被换上损坏了的旧件，然后假冒原车损坏件向保险公司索赔；三、一辆已经定损、索赔了的车，被换上另外一辆车的牌照后，再次索赔；四、故意混淆事故责任比率，改变保险公司承担事故责任的比率；汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规10一险多报、重复索赔（1）一次事故向多个保险人索赔。属于重复投保。（2）一次事故多险索赔。（3）在一次事故中，先由事故责任者给予赔偿，然后再向保险公司索赔。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规顶替他人、冒充索赔是指汽车出险后，造成了财产损失或人身伤亡。但由于某些原因，被保险人根本没有资格向保险公司索赔。但他在索赔时，却隐瞒了这些真实的原因，而是改换成为了有资格索取赔款的“理由”，以骗取保险公司的赔付。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规内外勾结、狼狈为奸是指保险公司内部的相关工作人员与汽车修理厂相互勾结，利用保户因为发生小事故造成轻微损伤的标的车，通过再次碰撞的方式扩大损失；或者利用车主虽然投保了车损险，但只是前来进行例行维护的汽车进行故意碰撞，以此相互勾结，骗取保险公司的高额赔偿。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规13肇事逃逸、事后索赔

肇事逃逸是指交通事故发生后，当事人明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，故意逃离事故现场，不向公安机关报案的一种违法行为。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规第四节汽车保险欺诈的防范与调查一、汽车保险欺诈的防范1宏观防范（１）提高认识。（２）司法界、新闻界协助保险界搞好预防。（３）利用新技术、共享各种信息。（4）加强行业监管，规范市场行为。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2微观防范（１）严格贯彻执行法律的有关规定。（2）加强风险评估,提高承保质量。（3）完善保险条款，剔除欺诈责任。（4）建立科学的理赔程序，提高理赔人员素质。（5）建立风险客户“黑名单”。（6）提高员工素质。（7）完善保险公司内部监控机制。（8）规避来自汽车修理厂的保险欺诈。（9）对查勘定损人员实施“拒赔奖励”制度。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规二、汽车保险欺诈的调查（1）及时查勘现场。事故现场会遗留各种痕迹的物证，记载着大量能够真实反映事故发生、发展过程的信息，但这些痕迹和物证极易受到自然或人为的破坏。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规（2）认真调查事故经过。一方面，应围绕事故向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查，对事故发生的经过、原因、损失情况及保户经营状况、个人品行、近期异常表现、保险标的状况等与事故有关的情况进行详细询问，并作好调查记录。另一方面，与负责事故处理或鉴定的有关部门密切配合，及时了解事故处理情况，提出涉嫌诈骗的疑点，争取公安部门的支持，配合调查取证。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规（3）综合分析案情，寻找揭露诈骗的突破口。①分析投保动机。②将有关时间联系起来分析。③将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规（4）委托专业机构，从事索赔调查。商务调查机构和信息咨询公司的人员在社会事务及案件调查上有着丰富的阅历和经验，可以通过这些机构的业务帮助、支持，有效识别保险欺诈。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规（5）汽车火灾事故询问笔录。

汽车火灾事故是造成损失较大的汽车保险事故。为了有效甄别案件真伪，需要认真做好现场调查工作。同时需做好询问笔录。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——速决赔案1、实施条件1、实施条件⑴单方事故实行快速处理的案件必须同时具备以下条件：①保险责任范围内只涉及标的车辆损失；②出险原因清楚，保险责任明确，损失容易确定，本保险年度内快速处理次数在2次（含）以内；③经我司查勘事故第一现场，或有公安部门的证明且经过我司核实无疑义的；④事故损失可以一次核定；⑤损失金额在3000元以内（具体金额还可由分公司根据当地情况在3000元以内另行确定）；⑥客户接受我公司定损项目及定损金额，并同意按快速处理赔案方式处理。⑵双方事故实行快速处理必须同时具备以下基本条件：

①事故双方车辆的强制保险和商业保险均在我司投保；②保险事故损失只涉及车辆损失；③经我司查勘事故第一现场，或有公安部门的事故证明且经过我司核实无疑义的；④事故损失可以一次核定；⑤事故总损失金额在3000元以内（具体金额可由分公司根据当地情况在3000元以内另行确定）；⑥客户接受我公司定损项目及定损金额，并同意按快速处理赔案方式处理。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——速决赔案2、操作流程和要求：⑴接报案及调度首先应判断是否符合速决赔案的条件；对还在第一现场的案件立即调度查勘人员处理，对于已经脱离现场的案件应要求客户将车辆送往最近的合作修理厂，同时调度查勘定损人员赶赴合作修理厂进行查勘定损。⑵查勘定损①认真查勘事故现场，逐项确定损失项目及金额，确定是否符合快速处理赔案的要求；②对存在疑点的事故，应在认真查勘事故现场的基础上，进一步做好调查和取证等工作；③对符合快速处理赔案条件的案件，尽量在现场核定损失项目和金额，核定赔款金额；④指导客户填写《审批表》中索赔申请的内容，确定理赔所需的手续资料并填写在《索赔须知》中。⑤请客户选择领取赔款的方式汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——速决赔案2、操作流程和要求⑶赔案缮制①查勘、定损人员从现场回到公司后，立即使用核心业务系统对速决赔案进行处理；②认真计算赔款，③二级机构核赔人员，每天应对当日发生的快速处理赔案进行审核，审核中发现的问题应及时通知查勘定损人员，对客户尚未领取赔款的，应要求查勘定损人员立即进行纠正。⑷代结算流程①合作汽车修理厂同意按《机动车辆保险简易赔案审批表》核定金额修理②事故车辆修理完毕后，修理厂应通知保险公司，通过远程对修车质量是否达标进行检验；③客户只需向合作汽车修理厂提交理赔手续资料和自负金额后，即可将车提走；④协作修理厂凭客户提交的单证、资料到保险公司进行结算。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——速决赔案3、赔案管理速决赔案与一般赔案同样编号管理，赔案卷皮加盖“速决赔案”印章。4、支付方式⑴被保险人是单位的赔款支付方式：①通过银行转入被保险人单位银行帐号；②被保险人授权委托人来我司领取赔款；③我司到被保险人单位上门送交赔款。⑵被保险人是个人的赔款支付方式：①通过银行转入被保险人个人银行帐号；②被保险人或其授权委托人来我司领取赔款；③我司为被保险人上门送交赔款；5、涉及单证：见实务具体规定汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——玻璃赔案1、实施条件⑴客户同意按照此流程理赔；

⑵属于玻璃单独破碎事故。2、实施流程⑴坐席人员在接报案时，对玻璃单独破碎事故的可要求客户就近到我司合作的玻璃安装定点厂（店）进行定损并安装玻璃或到我司定损；⑵如果客户要求上门定损、安装的，由坐席人员通知合作单位，携带玻璃上门定损、安装；⑶客户到我司合作单位安装或要求上门安装的，由处理人员指导客户填写《速决赔案审批表》，安装玻璃后，由客户在备注栏签字确认；⑷客户到我司定损的由我司理赔人员负责对受损车辆进行定损，指导客户填写《速决赔案审批表》，客户凭《速决赔案审批表》直接到我司合作单位安装玻璃。⑸安装完毕，由客户在备注栏签字确认。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——玻璃赔案3、结算方式玻璃店或修理厂按月，依据《速决赔案审批表》和安装明细及发票，到保险公司结算。4、赔案的缮制保险公司每月月底，依据玻璃店或修理厂提供的《速决赔案审批表》和安装明细及发票，统一进行缮制处理；5、赔案管理玻璃赔案与一般赔案同样编号管理，赔案卷皮加盖“玻璃赔案”印章。6、涉及单证见实务具体规定汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——委托赔案1、“异地委托”案件管理规定⑴承保公司接到客户在异地出险报案后，根据案情及客户的需求决定是否需要委托处理，需要委托处理的案件应立即通知出险地公司与客户联络，保证及时进行现场查勘，同时向出险地所辖二级机构发送委托函；⑵出险地所辖二级机构接到承保地公司委托后（电话或委托函），必须及时调度人员进行现场查勘和提供必要救助服务；⑶“异地委托”案件的委托权限，一律由承保地二级机构理赔管理部门决定；⑷承保地公司必须及时向出险地公司提供承保信息，承保地公司应随时关注异地出险案件的处理情况；重大案件和特殊事项如何处理应向出险地公司明确表态；如认为必要，可派人赴出险地进行联合处理；⑸出险地公司应在总公司规定可直接定损的5000元或被委托权限内处理事故，如发生超权限或客户需求变更时，应及时和承保地理赔部门沟通。注：委托权限包括定损、核损权限和处理环节权限汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——委托赔案2、“异地委托”案件的处理流程⑴受理报案①如果出险地接到客户报案，应按有关规定详细询问事故情况，进行报案登记，并及时通知承保公司，告知报案信息，沟通承保信息，询问处理意见，根据案情和客户需求判断是否需要立即处理，需要及时处理的立即调度人员进行现场查勘；②承保地接到客户报案，应按有关规定详细询问事故情况，进行报案登记，并于接报案后5分钟内通知出险地公司处理，同时发送委托函；③承保地公司和出险地公司的一切情况沟通均应由公司间进行，禁止要求客户在两地公司之间传话。双方通话的内容必须录音，双方沟通的文字和录音资料应保留至结案。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——委托赔案2、“异地委托”案件的处理流程⑵过程处理①委托案件处理等同于本地案件处理，并优先于本地案件；②在案件处理过程中客户需求发生变更或超权限时，出险地公司及时反馈信息，获取处理及委托变更意见；③承保地公司接到委托权限变更信息后，要及时分析，提出意见，以便保证处理时效；④出险地公司要及时反馈预估损失信息及相关资料，保证承保地公司及时进行网上立案处理。⑶案卷传递①物理资料可以交由客户带回或邮寄到承保地公司，电子文件通过网络发送到承保地公司；②对于属于公司内部的案卷资料有疑点或残缺，应在公司之间沟通解决，不得要求客户往返于两公司之间补材料；汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规

特殊赔案处理——委托赔案3、代查勘费收取办法及收费标准代查勘费按公司财务有关规定进行支取。4、赔案管理异地委托赔案与一般赔案同样编号管理，赔案卷皮加盖“异地委托赔案”印章。5、涉及单证见实务具体规定汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规

特殊赔案处理——预付赔案1、实施条件⑴机动车辆保险原则上不能预付赔款。对于特殊案件（包括《强制保险》）确需预付赔款的，各二级机构应从严掌握审批；⑵预付赔案分为四种情况：①有重大社会影响的案件；②可确定最低预付金额的案件；③符合《强制保险》中预付条件的案件；④根据保险法和有关条款的规定需要预付的案件。⑶保险人自收到赔偿请求和有关证明、资料之日起规定时间内，对属于保险责任但其赔偿的数额不能确定的，应当根据已有的证明和资料可以确定的最低数额先予以支付；保险人最终确定赔偿的数额后，支付相应的差额。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——预付赔案2、预付标准⑴重大案件是指损失金额较大，涉及人员伤亡较多、社会影响面大，被保险人无力承担损失赔偿的案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，经对赔偿金额的估计，按符合保险赔偿金额的30%内先行预付，赔偿金额最终确定后，支付相应差额；⑵可确定最低金额预付案件指保险事故中伤者治疗时间较长，治疗费用较大，被保险人自行无力承担，请求保险公司预付的案件。可根据已有医疗费用发票（凭据），在已发生医疗费用的50%内先行预付；赔偿金额最终确定后，支付相应差额；⑶符合《强制保险》中预付条件的案件，参见本实务“赔案缮制”部分有关《强制保险》预付赔偿实务中的相关要求执行。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——预付赔案3、实施规程⑴坐席人员接到重大事故报案后，在调度查勘定损人员赶赴事故现场的同时，须立即通知分公司领导，同时，上报总公司备案；⑵查勘定损人员进行现场查勘，确定是否属于保险责任，初步确定损失金额，并及时于上级沟通；⑶对于损失金额较大、定损和赔付周期较长的案件，根据案情需要及被保险人的请求，承保公司认为确需预付赔款的，应要求被保险人填写《机动车辆保险预付赔款申请书》，同时扫描存入核心系统，并制做《机动车辆保险预付赔款审批表》，上报审核批准后支付；⑷上级公司核准后，承保公司将《机动车辆保险预付赔款申请书》和《机动车辆保险预付赔款审批表》二份，一份装入赔案卷内，一份交财务中心做支付凭证。预付赔案应专档管理，待结案后与同案其他单证合并归档。4、赔案管理预付赔案未最终赔付之前，所有单证材料装入卷宗，赔案卷皮加盖“预付赔案”印章，由缮制人员单独保管。最终赔付后，与一般赔案同样编号管理。5、涉及单证见实务具体规定汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规1、实施条件⑴通融赔付案件是指按照事故发生时所约定的承保条件，被保险人索赔的损失不属于或超出了承保责任范围，但公司基于市场或经营上的考虑准予支付的案件；⑵三级机构业务部门对于拒赔或部分拒赔的决定持有异议的，或者对案件是否属于保险赔偿责任存在疑问时，可提请二级机构审议；⑶通融赔案金额大小，一律须逐级上报至总公司审批。2、实施规程⑴被保险人对保险人做出的拒赔或部分拒赔的决定有疑义，提出通融赔付的要求，需填制《通融赔付申请单》提交理赔部门；⑵理赔部门需对被保险人的申请进行评估（如实收保费规模、历年的赔付情况、承保前景以及对公司的忠诚度等），填制《通融赔付呈批单》，结合案件情况和通融赔付金额，签注通融意见后逐级上报审批；⑶三级机构收到二级机构转发总公司同意通融的回复后，即可进行赔案缮制；⑷通融赔付案件结案后，赔案案卷由所属机构按赔案号随其他赔案统一归档保存；《通融赔付申请单》、《通融赔付呈批单》及其他通融赔付申请和批复的相关文件，需单独编号并标注赔案号归档保存；⑸三级机构通融赔案的申请如被上级公司驳回或提出拒赔批复的，应如实通知客户，按一般赔案处理或做拒赔处理。

特殊赔案处理——通融赔案汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——通融赔案3、赔案管理通融赔案与一般赔案同样编号管理，赔案卷皮不加盖印章。抽查时通过赔案属性确认。4、涉及单证见实务具体规定汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——追偿赔案1、实施条件⑴代位追偿是《保险法》和《机动车辆保险条款》或《强制保险》规定的保险人的权利，根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险金额范围内根据实际情况接受全部或部分权益转让；⑵代位追偿工作必须注意诉讼时效。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——追偿赔案2、实施规程⑴保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方出具《车辆损失要求赔偿通知书》。⑵第三方不履行赔偿义务的，被保险人可向保险公司提交《机动车辆保险索赔申请书》及有关单证，并签署《机动车辆保险权益转让书》，要求保险人进行赔偿，同时将向第三方追偿的权利书面转让给保险人；⑶《强制保险》中的垫付赔偿，也应实施追偿；⑷保险人按照保险合同约定进行赔款理算，支付赔款；⑸赔偿后进行结案登记，确认“代位追偿案件”，组织追偿工作；⑹进行调查（或委托调查），确认提起诉讼、委托中介机构进行追偿等方式；⑺代位追偿追回的款项扣除诉讼或其他必要支出费用以后冲减赔款。业务部门缮制《机动车辆保险赔款计算书》一式两份，一份送财务部门，一份留存归档，并进行登记；⑻保险人向第三方追偿得到的款项超过保险赔偿金额时，超过部分应退还被保险人；汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——追偿赔案2、实施规程⑼保险人向第三方追偿取得实物时，对于损余物资应作价处理，所得款项充减原案赔款；⑽全车盗抢险案件追偿①承保公司接到被保险人或公安机关追回被盗抢车辆的通知后，须及时在系统中登记并将有关情况上报上级公司备案。上报内容包括：被保险人名称、厂牌型号、号牌号码、车身颜色、发动机号、车架号、盗抢险保险金额、被盗抢日期、赔付金额；②待车辆发还后，补报发还日期、发还部门及施救费金额，收回车辆一律统一管理；③保险人应与被保险人充分沟通，对尚未支付赔款的，车辆应归还被保险人；对已支付赔款的，由被保险人自愿选择以下两种处理方式：Ⅰ被保险人收回车辆退还赔款收回的被盗抢车辆应填制《机动车辆保险损余物资回收处理单》，并退还被保险人，收回已支出赔款，在系统中予以登记。Ⅱ保险公司收回车辆并销售冲减赔款出售追回的被盗抢车辆，必须经过国家有关车辆处理部门合理作价，并认真填制《机动车辆保险损余物资回收处理单》，在系统中予以登记。⑾对于确实无法追回的案件，需备注特别说明原因，报二级机构审批同意后，方可进行注销处理。3、赔案管理代位追偿赔案与一般赔案同样编号管理，赔案卷皮加盖“代位追偿赔案”印章。

汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——垫付赔案1、实施原则⑴垫付赔案不同于其他的追偿赔案，它不是保险人基于《保险法》和保险合同作出的赔偿，是根据《强制保险》的规定而作出的有关款项的垫付，不是商业保险行为；⑵凡符合强制保险中垫付条件的，致害人向医疗机构支付受害人人身伤亡的抢救费用（已发生的）不足的部分可在医疗费用赔偿限额内予以垫付赔偿；被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付；⑶对于垫付的抢救费用，保险人有权向致害人追偿。赔偿金额应做好统计，追偿收回款在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、追偿费用后，全额冲减垫付款。2、实施规程⑴必须在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的伤者病历、抢救费用单据和清单之日起，迅速核实，及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》或担保卡；⑵对致害人支付不足的部分，在医疗费用赔偿限额内垫付；被保险人在交通事故中无责任的，在无责任医疗费用赔偿限额内垫付；⑶其他应有道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用不属强制保险垫付范围；⑷垫付款项划转至医院帐户，不作现金垫付。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——垫付赔案3、赔案管理在卷面加盖“垫付”字样后与一般强制保险赔案一起归档。4、涉及特殊单证⑴《承诺垫付抢救费用担保函》⑵公安机关交通管理部门的书面垫付通知⑶医疗机构出具的伤者病历、抢救费用单据和清单汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——注销赔案1、注销案件的类型⑴保险车辆发生保险责任范围内的事故，被保险人自知道保险事故发生二年内未行使保险金请求权（也就是未提出申请），致使案件失效而需要注销的案件；⑵事故结案后二年内没有领取赔款，致使案件失效而需要注销的案件；（保险法）⑶被保险人放弃索赔权利的案件；⑷无法实施追偿的案件，进行追偿任务注销。⑸重复报案的案件⑹经过查勘认定明显不属于保险责任的案件汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——注销赔案2、工作流程⑴超时效注销：按季度系统提供“超时效待注销案件”清单，进行系统内注销。⑵被保险人主动声明放弃索赔权利注销：由被保险人在回执栏签署放弃索赔权利意见，理赔人员予以注销处理。⑶无法实施代位追偿的案件（见《追偿赔案》）。3、赔案管理赔案注销后，所有单证材料装订成卷，赔案卷皮加盖“注销赔案”印章，按编码单独编号，直接移交档案部门管理。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——拒赔赔案1、拒赔原则⑴拒赔案件要严格依据《保险法》等有关法律法规和《机动车辆保险条款》规定处理。拒赔要有确凿的证据和充分的理由，慎重决定；⑵拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释工作，注意客户反映。2、实施规程⑴接报案人员受理客户报案，并核对保单信息后，对于超出保险期限或出险原因属于未投保险别范围的，在备注中注明；确认不属保险责任的可以告知客户，并放弃报案登记。⑵查勘定损人员现场查勘后，应正常指导客户填写《索赔申请书》，对于发现不属保险责任而客户坚决要求赔付的，需缮制《机动车辆保险拒赔案件报告书》，签署拒赔意见并附有关赔案资料后，报上级审批；⑶其他岗位如核损、理算、核赔过程中发现不属于保险责任的情况的，应缮制《机动车辆保险拒赔案件报告书》，签署拒赔意见并附有关赔案资料后，报上级审批；⑷对于拒赔金额在1000元以上的案件理赔部门签署拒赔意见后交公司法律部门（或法律顾问）审核；⑸法律部门（或法律顾问）对拒赔理由和有关证据材料进行复审，并签署相关意见。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——拒赔赔案2、实施规程⑹对超越本级管理权限案件，按业务管理权限报总公司审批；⑺对上级公司提出疑义的拒赔案件，需按批示重新进行深入调查，收集有关资料，提出意见，再次上报审核；⑻上级公司审核意见为“赔付”的，则该赔案应按正常案件程序进行流转；⑼如业务部门和法律顾问对按“拒赔案件”处理存在分歧的，应按照法律顾问的意见执行。如“拒赔案件”有特殊情况的，基层单位须说明理由并填写“通融赔付申请单”，按照“通融赔付案件”流程进行处理；⑽上级公司审批“同意拒赔”的案件，需缮制《机动车辆保险拒赔通知书》，以邮寄的方式交由被保险人，寄送方式发出《机动车辆保险拒赔通知书》留存邮寄凭证。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——拒赔赔案3、注意事项⑴在未得到上级公司拒赔审批之前，各个环节均不得擅自做出拒赔决定，更不得随意通知被保险人拒赔；⑵拒赔案件与一般案件同样管理，赔案封皮须加盖“拒赔案件”专用章。4、赔案管理赔案拒赔，应将所有单证材料装订成卷，赔案卷皮加盖“拒赔赔案”印章。按编码单独编号，按季度移交档案部门管理。5、涉及单证见实务具体规定汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——诉讼赔案1、实施原则被保险人对保险赔偿或拒赔处理有争议的，应由双方协商解决，如协商不成的，可根据条款中关于解决纠纷的方式，提交法院或保险单载明的仲裁委员会仲裁；2、实施流程⑴接到被保险人诉讼、仲裁通知的，应在诉讼、仲裁开庭之前，应填写《机动车辆保险诉讼、仲裁案件审批表》并附全部案件材料，上报二级机构理赔部门和法律顾问；⑵二级机构理赔部门和法律顾问接到上报的《机动车辆保险诉讼、仲裁案件审批表》后，应依照事故情况和保险条款以及相关法律条文，进行认真研究，决定进行应诉或庭外和解，同时上报总公司法律部；⑶对决定应诉的案件，应由二级机构法律顾问结合总公司法律部意见决定如何聘任律师、如何答辩、如何应诉。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——诉讼赔案3、注意事项⑴法院判决或仲裁部门仲裁后，应将“判决书”和有关资料在一周内报总公司备案；⑵诉讼仲裁费用标准应按照最高人民法院下发的有关标准执行，在赔案中按照险种分别列明；⑶“诉讼、仲裁案件”案件与一般案件同样管理，赔案封皮须加盖“仲裁、诉讼案件”专用章。4、赔案管理⑴诉讼赔案胜诉后，应将所有单证材料装订成卷，赔案卷皮加盖“诉讼赔案”印章。按编码单独编号，直接归档；⑵诉讼赔案败诉后，除公司决定还要上诉的以外，应尽快组织材料进行赔付，赔案与一般赔案同样编号管理，赔案卷皮加盖“诉讼赔案”印章。

汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规特殊赔案处理——互碰赔案凡两车（或以上）均在本公司投保了《强制保险》的车辆，发生了纯车损（不涉及人员伤亡和其他财产损失）的交通事故，且双方的损失金额分别都在《强制保险》所规定的财产损失赔偿限额内，本公司将损失部分可视同互为第三者，并在各车所投保的《强制保险》所规定的财产损失赔偿限额内进行赔偿。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规

第9章汽车保险相关

法律法规分析

汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规目录6．1保险法律法规6．2车辆管理法律法规6．3人身损害赔偿法律法规二、汽车保险相关法律法规分析

汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规第一节保险法律法规一、保险法1.修订与施行《保险法》于1995年10月1日起施行，第一次修订版于2003年1月1日起施行，第二次修订版于2009年10月1日起施行。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2.主要内容（1）总则。规定了商业保险含义、法律适用地域、经营单位、监管机构等内容。（2）保险合同。规定了保险合同的一般规定及人身保险和财产保险的分别规定。（3）保险公司。规定了保险公司设立条件、营业执照领取等内容。（4）保险经营规则。规定了保险公司业务范围、资金运用、保险公司员工行为规范等内容。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规（5）保险代理人和保险经纪人。规定了保险代理人和保险经纪人的相关内容（6）保险业的监督管理。规定了条款与费率的监管及对保险公司监管的方法等内容。（7）法律责任。规定了对保险公司、保险中介等存在违法行为的具体处理规定。（8）附则。规定了保险公司应加入保险行业协会及海上保险、农业保险的适用法律等内容。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规二、交强险条例1 .施行时间《机动车交通事故责任强制保险条例》自2006年7月1日起在全国范围内施行。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2.主要内容（1）强制责任保险含义。机动车交通事故责任强制保险是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。（2）基本原则。规定投保人应遵循最大诚信原则，即投保人投保时，应当向保险公司如实告知重要事项。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规（3）保险合同。对合同的生效、解除、变更、续保等作了具体规定。（4）保险赔偿。对赔偿的范围、拒赔情况、追偿的条件、赔偿的注意事项等作了具体规定。（5）监督管理和相关法律责任。国务院保险监督管理机构依法对保险公司的机动车交通事故责任强制保险业务实施监督管理。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规第二节车辆管理法律法规一、道路交通安全法1.修订与施行时间《中华人民共和国道路交通安全法》自2004年5月1日起施行，修订版自2008年5月1日起施行。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2.主要内容（1）总则。规定了法律适用对象、交通安全管理部门等内容。（2）车辆和驾驶人。规定了对车辆管理和对驾驶人员管理的内容。（3）路通行条件。规定了道路交通信号、特殊情况下的通行等内容。（4）道路通行规定。规定了道路通行的一般规定及对机动车、非机动车、行人和乘车人、高速公路通行的分别规定。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规（5）交通事故处理。规定了事故后驾驶人义务、事故的自行协商处理、事故的认定、事故损害赔偿的争议处理、抢救费用的支付与垫付、责任的确定等内容。（6）其他部分。执法监督部分规定了公安机关交通管理部门的执法行为和具体监督等内容。法律责任部分规定了驾驶人违规的处罚、车辆违规处理等内容。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规二、道路交通安全法实施条例1.施行时间《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》于2004年5月1日起施行。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2.主要内容（1）机动车。规定了机动车登记种类及相关事项、汽车强制报废制度、行驶记录仪配备、车辆安全技术检验等内容。（2）机动车驾驶人。规定了机动车驾驶证有效期、实习期、不能驾车的情形等内容。（3）机动车通行规定。规定了机动车载物、载人、牵引挂车、牵引故障机动车以及漫水路段安全行驶等内容（4）附则。规定了拖拉机的管理等。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规三、道路交通事故处理程序规定1.施行时间《道路交通事故处理程序规定》自2009年1月1日起施行。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规2.主要内容（1）总则。规定了法规制定目的和处理道路交通事故的交警应具备资格等内容。（2）报警和受理。规定了道路交通事故当事人应当报警的情形和现场未报警而事后又报警处理的规定等内容。（3）自行协商和简易程序。规定了自行协商的情形、简易程序的适用等内容。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规（4）调查。规定了道路交通事故调查的交警数量、非道路佳通事故的处理、抢救费用垫付、人身伤害程度认定依据等内容。（5）认定与复核。规定了道路交通事故责任判定依据和道路交通事故认定书等内容。（6）损害赔偿调解。规定了损害赔偿调解日期和程序等内容。（7）附则。规定了道路交通事故处理资格等级管理规定、车辆发生非道路交通事故处理、法律文书式样等内容。汽车保险与理赔6汽车保险防欺诈与保险法规四、机动车驾驶证申领和使用规定1.施行时