糖尿病或应激性高血糖患者肠内营养的使用标准

糖尿病或应激性高血糖患者肠内营养的使用标准专家共识科室：耳科融思与行谋发展，学以致用行智道肠内营养的概念及优点营养全面，提高免疫功能，预防感染何为肠内营养（enteralnutrition,EN）指经胃肠道用口服或是鼻饲来提供代谢所需要的的营养物质及其他营养素的营养支持方式。

现状01.摘要02.引言03.实施流程04.结果05.结论06.临床与思考目录CONTENT摘要01PARTONE1.1摘要引言实施流程结果结论临床与思考背景：肠内营养期间发生的高血糖可能对患者发病率和死亡率产生重要影响,本项目目的是通过组成专家小组，尝试对糖尿病或应激性高血糖患者（以下仅称为高血糖患者）肠内营养中存在的，目前尚缺乏确切科学证据支撑作出结论的临床问题进行解答。听力障碍方法：应用改良的德尔菲小组方法，由

10名临床营养专家组成一个专家组，对高血糖患者的胃肠营养适用性进行了两轮评分。共纳入了2992个临床情景，分为五部分：使用的肠内营养配方类型、给予方法、输注部位、糖尿病治疗和胃肠并发症。结果：在提出的临床情景中，专家们对36.4%的情景达成共识，其中有23.7%被认为是可推荐的，而12.7%被认为是不推荐的。其余的63.6%被分类为不确定；结论：本次提出的建议将有助于改善这类患者的临床管理。然而，目前仍存在许多不确定的情形，高血糖肠内营养管理标准化方面尚未完全统一，未来在这一领域仍需进行更多研究来提供更高质量的建议。引言02PARTTWO摘要引言实施流程结果结论临床与思考

高血糖的程度与疾病的严重程度相关，是一个重要的预后标志。

肠内营养高血糖有一半缺乏糖尿病先前诊断。

管饲接受家庭肠内营养（HEN）的患者糖尿病患病率为31.8%，高血糖与增加的发病率和死亡率有关。本项目收集和系统化专家意见的共识声明来指导临床实践。实施流程03PARTTHREE摘要引言实施流程结果结论查阅文献收集资料编制临床方案或指标适当性定义选定专家组成员设置统计标准临床试验、荟萃分析、系统回顾和专家建议编制问卷内容包括：营养摄入目标、给予方案、肠内营养患者高血糖的治疗和肠内营养并发症的管理。小组成员通过李克特式的评分，通过分数反映程序是否合适根据一致性程度和评分的中位数，将每个适应症分为有适当的指征、中立、不适当的指征临床与思考挑选出10名营养专家有超过10年的工作经验，至少80%的时间花在临床营养方面。结果04PARTFOUR所使用的肠内营养配方类型摘要引言实施流程结果结论临床与思考推荐：稳定的门诊患者推荐使用正常热量和蛋白质的糖尿病特定肠内营养配方•在无其他合并症的血糖不稳定住院患者中使用正常热量的高蛋白糖尿病特定配方•有压疮时使用高蛋白质肠内配方或压疮特定肠内营养配方•如果血糖控制良好，则情况稳定的患者（包括门诊和住院患者）使用含纤维的标准配方•肾病患者在所有临床场景中都优先使用特定配方肠内营养•存在压疮或营养不良的肥胖患者使推荐用蛋白质组件不推荐：•高蛋白质和高热量的糖尿病特定配方：几乎所有门诊和住院未透析肾病患者；例外情况：有压疮，特别是营养不良患者无营养不良的肥胖门诊患者，稳定的肥胖住院患者•含/不含纤维的标准配方：血糖控制不良的患者对于胃轻瘫患者，含纤维配方是不推荐的，而对于便秘患者，不含纤维的配方是不推荐的

给予方法摘要引言实施流程结果结论临床与思考

推荐：

•间歇性肠内营养适用于几乎所有门诊患者和稳定住院患者•连续性肠内营养适用于最不稳定的患者中•在便秘的情况下，间歇性给药对于住院患者更为适当不推荐：•对于所有临床情景下的胃轻瘫，实施间歇性肠内营养。输注部位摘要引言实施流程结果结论临床与思考

推荐：•经胃行肠内营养适用于除胃轻瘫外的所有临床情况•胃轻瘫患者建议经幽门后肠内营养不推荐：胃轻瘫患者经胃输注肠内营养高血糖的治疗摘要引言实施流程结果结论临床与思考

口服抗糖尿病药物推荐：•二甲双胍：大多数临床情况下：（1）<70岁，无合并症或心血管风险（2）＞70岁，无合并症，BMI>40或有心血管风险•磺脲类药物：无•格列奈类药物：根据专家意见，在通过灌注给予的肠内营养中可能有一席之地。不推荐：•二甲双胍：常见禁忌症：年龄>70岁，伴有肾脏或肝脏疾病•磺脲类药物：常见禁忌症：心力衰竭、肝脏或肾脏疾病、心血管风险或BMI>40•格列奈类药物：肝脏疾病和BMI>40高血糖的治疗摘要引言实施流程结果结论临床与思考

胰岛素方案是最适合EN输注方案。•所需胰岛素的总剂量可分为基础剂量胰岛素，餐前胰岛素和胰岛素矫正疗法•在持续EN中指南建议使用基础胰岛素(甘精胰岛素每日一次剂量，地特胰岛素每日两次剂量，或每日两至三次剂量的NPH)加使用餐前胰岛素，最好每8小时一次•甘精胰岛素作为循环EN的基础成分，与常规速效胰岛素一起使用。•没有代谢应激的高血糖病例中可以使用地特胰岛素，其他情况下不建议使用地特胰岛素。•德古胰岛素是一种超长效的基础胰岛素类似物，德古胰岛素葡糖具有维持血糖稳定和减少血糖变异的作用。专家们只同意将其与常规速效药物一起使用。•专家们不建议仅使用常规速效胰岛素而不使用基础胰岛素。特别是在高血糖的情况下及代谢应激的情况下。肠内营养并发症的管理

摘要引言实施流程结果结论临床与思考

腹泻：推荐：•针对糖尿病患者的特定正常热量和正常蛋白质配方（高可溶性纤维含量）肠内营养，适用于血糖控制不佳且无相关合并症的患者（包括HbA1c>8%的门诊患者和正常营养状况的住院患者（高血糖））。不推荐：•将针对糖尿病患者的特定高热量和高蛋白质配方（较高渗透压*）肠内营养用于肾功能衰竭患者（蛋白质含量问题*）和胃排空延迟患者（纤维问题*）•将标准配方（含或不含纤维）用于血糖控制不佳的患者（HbA1c>8%或高血糖）；无论血糖控制如何，含纤维的配方在存在胃排空延迟情况下不适用。•含纤维的标准配方用于血糖控制良好但存在压疮或肾功能衰竭的患者。肠内营养并发症的管理

摘要引言实施流程结果结论临床与思考

便秘推荐：•针对糖尿病患者的特定正常热量和正常蛋白质配方肠内营养，适用于营养正常且无并发症的患者（适用于门诊患者（无论血糖控制如何）和住院患者（高血糖但无应激））•针对糖尿病患者的特定高热量和高蛋白质配方，适用于：有压疮的门诊患者和住院患者（正常营养且无应激）、有高血糖和应激但无压疮的患者•含膳食纤维的标准肠内营养配方适用于营养正常的门诊患者（70岁以上，无并发症，HbA1c<8%）（稳定的老年患者）。不推荐：•将特定高热量和高蛋白质糖尿病配方用于肾功能衰竭患者（蛋白质含量问题*），营养正常的患者（热量问题*），以及胃排空延迟患者（纤维含量问题*）•将标准配方（含或不含纤维）用于HbA1c>8%或高血糖患者；胃排空延迟症情况下，应用含有纤维的配方；•将含纤维的标准配方用于血糖受控但存在胃排空延迟（纤维含量问题*）或压疮（蛋白质含量问题*）的患者。•肽配方（不含纤维）

结论05PARTFIVE摘要引言实施流程结果结论临床与思考肠内营养管理是一个主要的临床挑战，目前的知识仍有许多空白，未来研究项目领域巨大。最重要的方向是为每种临床情况选择最合适的肠内营养配方，以及确定每种临床情况的给药方法和理想治疗方法。结