医院培训课件：《颅脑损伤护理查房》

颅脑损伤护理查房

查房时间:2017年10月7日15:30查房地点:脑外科

查房者:王倩倩主持人:吕婉参加人员:倪刘琼

王倩倩

马雪婷

李素素

疾病知识1病情介绍2护理诊断3护理措施4相关知识5主要内容疾病知识

颅脑损伤的定义：

指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害疾病知识概述颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的10—20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。疾病知识一

、颅骨骨折

指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。疾病知识颅底骨折

多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。疾病知识二

、脑干损伤

是一种严重的，甚至是致命的损伤，约有10-20%的重型颅脑损伤的患者有脑干损伤，病人由于脑干网状结构受损，上行激活系统障碍而持久昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发作，伴单侧或双侧椎体束征等，经常出现高热、消化道出血疾病知识三

、颅内血肿

颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。1、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现：①意识障碍典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现2、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。临床表现：①意识障碍严重无中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现疾病知识3、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种。临床表现：以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。疾病知识Glasgow昏迷评分法病情介绍患者病情介绍姓名

：李甲友性别:男年龄:59岁床号:2732入院原因:患者因外伤后三小时余伴头痛，头晕，呕吐入院。入院诊断:颅脑损伤既往病史:无病情介绍护理评估体温:36.5℃

脉搏（次/每分）:64呼吸（次/每分）:18血压（mmHg）:154/91体重（kg）:70ADL评分:40分Nordon改良评分:24分Morse:45分管道滑脱评分:4分病情介绍病情变化及措施:患者因外伤后3小时余，伴头痛，头晕，呕吐入院GCS评分15分，神清，双瞳孔无异常，右眼睑青紫肿胀，全身存在皮肤擦伤，予消毒处理，跌倒坠床评分45分，存在跌倒坠床风险，予加强防护，床栏应用，安全告知，遵医嘱予氧气吸入，心电监护应用病情介绍手术:无检查:cT检查

诊断印象2017/9/27左侧额顶叶脑挫裂伤，左侧额颞颅板下薄层硬膜下血肿考虑，蛛网膜下腔少量出血，右侧额框部，顶枕部软组织肿胀

2017/10/9双侧额叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，枕骨、顶骨、筛骨多发骨折

护理诊断1.清理呼吸道无效2.颅内感染的危险3.体温调节无效4.意识障碍5.营养失调：低于机体需要量6.压疮7.潜在并发症（脑疝、肺部感染，泌尿系感染，压疮）8.焦虑护理措施P1:清理呼吸道无效I1:保持室内清洁、维持室温在18-22度，湿度50%-60%，避免空气干燥I2:密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每1小时记录一次I3:监测体温，每4小时一次I4:保持呼吸道通畅:①随时清除呼吸道分泌物、呕吐物②翻身时给予拍背，以使呼吸道痰痂脱落，便于引流③吸痰前给予纯氧或高流量氧气吸入，每次吸痰时间﹤15秒，防止脑缺氧④痰液粘稠时，遵医嘱给予气道湿化或雾化治疗O:患者呼吸道保持通畅护理措施P2:颅内感染的危险

I1:严格无菌操作，每日定时倾倒引流液。

I2:头部敷料保持清洁干燥，定时更换敷料。

I3:严密观察引流液颜色，形状，量。①正常的脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性，随后逐渐呈淡黄色。②如有大量鲜血引流出，或血性脑脊液颜色逐渐加深，并出现血压波动，侧提示有脑室出血③如脑脊液混浊或有絮状物则提示有感染，遵医嘱给予抗感染治疗O:患者在住院期间未发生颅内感染护理措施P3:体温调节无效I1:监测体温每4小时一次I2:体温38-39℃给予头部置冰袋，大血管处放置冰袋，降低环境温度，必要时撤除棉被，超过39℃时给予冰毯机降温。O:患者住院期间体温正常护理措施P4:意识障碍I1:严密观察患者意识I2:保持患者舒适体位，予以翻身扣背2小时一次I3:保持呼吸道通畅I4:预防继发性损伤，以床栏、约束带保护病人，防止坠床I5:做好生活护理O:患者未发生意识障碍护理措施P5:营养失调I1:定期评估患者营养状况，如血浆蛋白，血糖，血电解质，以便及时调整营养素的供给配方；I2:根据患者的情况及时的给予肠内或肠外营养，早期给予肠外营养，待患者胃出血停止后给予肠内营养，观察患者有无腹胀，胃潴留，便秘、腹泻和大便的颜色形状，当患者肌张力增高或癫痫发作时，应当预防营养液返流，呕吐，误吸O:患者住院期间未发生营养失调护理措施P6:压疮P1:避免局部组织长期受压。勤观察、勤翻身。（1）经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受压力；（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处；（3）正确使用石膏绷带夹板固定；（4）应用减压敷料、床垫。I2:避免剪切力，摩擦力的作用。I3:避免潮湿、摩擦的刺激。勤擦洗、勤整理、勤更换。I4:改善机体营养状况。正氮平衡。护理措施I5:促进局部血液循环。医学|教育网搜集整理勤按摩50%乙醇或红花酒精。I6:鼓励患者活动。I7:增加患者及其家属有关健康的知识。O:患者住院期间未发生压疮护理措施P7:潜在并发症

脑疝I1:床头抬高30度，以利静脉回流，减轻脑水肿I2:密切观察记录患者的意识，瞳孔，生命体征，若出现两慢以高应警惕脑疝发生I3:观察患者有无喷射状呕吐，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压高的症状，I4:遵医嘱采取降颅压治疗，如脱水，过度换气，冬眠疗法I5:避免造成颅内压骤然升高的因素：呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等等。O:患者未发生脑疝护理措施P8:焦虑I1:积极主动关心病人I2:为病人提供有利于治疗或康复的信息，增强战胜疾病的信心I3:尽量满足病人的各种需要O:患者焦虑情况减轻相关知识颅内压颅内压的正常值5-15mmhg轻度增高15-20mmh

中度升高20-40mmhg重度升高﹥40mmhg测定方法：硬膜外测定法硬膜下测定法脑室测定法相关知识颅内压升高的临床表现早期表现为头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍随着ICP的持续升高，发生脑干移位，缺血及脑疝形成，临床表现为两慢一高，最后发生昏迷和呼吸停止相关知识ICP升高的治疗1，降低脑血容量①保持呼吸道通畅，避免缺氧和CO2蓄积，因为缺氧和CO2都可引起脑血管扩张②适当过度通气，PaCO2维持在25-30mmhg，可产生脑血管收缩③头部抬高30度，利于静脉回流，避免咳嗽、躁动及气道压力高引起的胸腔内压力升高，应用PEEP时，应以最低PEEP达到最好氧和效果④积极治疗高血压、疼痛、恶心呕吐及烦躁不安相关知识2、减少颅腔内容积 ①渗透性降低：甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，促使水从脑组织向血管内转移，减少脑容积，注药后10-15min起效，30min达高峰，1hICP开始回升，4-8h达治疗前水平②利尿常用为速尿，可减少脑脊液的产生，并使血液浓缩和渗透压升高，5-10min起效,1-2h达高峰，与甘露醇合用效果更佳③激素可防治因肿瘤引起的脑水肿，改善颅内顺应性降低颅内压，但治疗因创伤或缺氧引起的脑水肿效果不佳，起效慢，一般不用于急性颅内压增高治疗相关知识3、减少脑脊液的容量①脑脊液引流，可有脑室和腰大池引流②低温：体温降低不仅可以减少脑血容量，并能减少脑脊液的形成，随着体温的降低，脑脊液形成呈直线下降，体温降低5-8℃时，脑脊液生成率降低达60%③其他药物，如醋氮酰胺、类固醇等可以减慢脑脊液的分泌速度相关知识治疗1.非手术治疗绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。2.手术治疗颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。相关知识健康教育（1）颅脑