危重患者的早期识别

危重患者的早期识别某某早期识别后干预、处置危重患者早期识别的意义如何早期识别Contents目录12301早期识别的意义概述温水煮青蛙：科学家将青蛙投入热水中时，青蛙因受不了突如其来的高温刺激立即奋力从开水中跳出来得以成功逃生，当把青蛙先放入装着温水中，然后再缓慢加热，结果，青蛙反倒因为开始时水温的舒适而在水中悠然自得。当青蛙发现无法忍受高温时，已经心有余而力不足了，不知不觉被煮死在热水中。思考：这个故事告诉我们，数量的积累到一定的程度会导致本质的变化，大环境的改变能决定你的成功与失败，太舒适的环境往往蕴含着危险，在优越的环境中也要随时保持警惕。概述抢救记录：患者于**时**分突发意识丧失，血压降至60/30mmhg，心跳呼吸骤停，立即给予心肺复苏、肾上腺素1mg静脉注射。。。。思考：该患者在10min、30min、1h之前病情变化如何？潜在预兆我们及时发现了吗？概述实施：没有病情的突然变化，只有病情变化的突然发现。存在问题：轻视病情、观察不到位、麻痹大意、侥幸心理、理论欠缺、盲目轻信他人、没有预见性、“太忙了”等。常见风险满地找牙；患者检查途中死亡；使用约束用具未告知；重要导管脱出；跌倒坠床、骨折，意外烫伤、冻伤；病情变化不能识别或未及时告知医生；机器故障、操作失误；护理文殊不规范引发医疗纠纷。重要性早期识别危重症患者是防止病情恶化的重点要在病情的逐渐变化中把握病情的危重程度早发现、早干预——改善患者不良结局多“早”？多器官脏器功能衰竭发生之前意义有效提高患者抢救成功率缩短患者住院时间减少并发症减少医疗纠纷提升医护合作满意度02如何早期识别定义危重病人：生命体征不稳定，病情变化快存在两个或两个以上器官功能衰竭或减退的患者病情发展可能会危及到患者生命需要随时抢救的患者营养状况差、自身免疫低下经过恰当治疗有可能恢复不包括：临终病人、消耗性疾病晚期病人。常见危重症分类脑功能衰竭心功能衰竭各种休克呼吸衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭衰竭的脏器越多，病情越危重

多脏器功能衰竭：两个或两个以上的脏器功能衰竭分类脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫伤裂伤、脑死亡等。呼吸衰竭：急性、慢性呼吸衰竭；I型、II型呼吸衰竭。心功能衰竭：急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭，全心衰竭等。各种休克：有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱。肝功能衰竭：急各种原因导致的肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍，通常包括急性肝坏死，

慢性肝硬化。肾功能衰竭：急慢性、肾前行、肾后性。早期识别早期识别，时机？方法？患者主诉-初步了解病情临床表现-反应病情趋势生命八征-直击观察要点化验/检查-监测、量化危重程度早期预警评分表的使用-具有量化危重程度。患者临床表现清醒患者：病史、手术史、过敏史、服药史；指定部位疼痛、头晕、心慌、气短、不能平卧；发病过程；根据主诉做出大概定向判断。烦躁患者：坐卧不安、企图拔管、定时/定向障碍、失去理智常最早出现，是休克前兆，病情变化前的表现之一，是疾病加重的独立危险因素。意识改变：逐渐出现昏迷烦躁进一步发展，先兴奋，后抑制，休克、高血压危象、脑出血、肝性脑部、肺性脑病等，镇静作用。患者临床表现疼痛加剧：痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。突然疼痛提示病情可能向危重化转变，消化道穿孔、胰腺炎、肿瘤破裂、子宫破裂（孕妇）等，诊断不明时，切忌药物止痛，老年人疼痛时病情重于疼痛症状。血氧饱和度低下：反应患者氧合状态急：呼吸抑制、患者面部青紫慢：慢阻肺、肺栓塞（非急性）可耐受血氧与血红蛋白含量无关，急慢性患者处置不同，既不能盲目相信，又不可全然不顾。生命八征T：体温（Temperature）P：脉搏（Pulse）R：呼吸（Respiration）BP：血压（Bloodpressure）C：神志（Consciousness）A：瞳孔（Appleofone`seye）U：尿量（Urine）S：皮肤黏膜（Skinmembrane）生命八征体温：高热39.1~41℃，超高热41℃以上。低体温35℃以下。体温过高导致机体代谢、耗氧增加、呼吸疲劳。监测体温进行综合评价、分析病情。脉搏：水冲脉、交替脉、奇脉、无脉50<P<60次/分，100<P<120次/分，代偿P<50次/分，P>120次/分-危重征象脉搏、心率、血压结合判断生命八征呼吸：关注呼吸频率、节律、深浅、声音。是否有呼吸困难、呼吸道梗阻。呼吸抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸R<8次/分、R>40次/分-危重征象血压：反应循环系统的功能状态BP<90/60mmhg，MAP<60mmhg组织灌注显著减少BP>140/90mmhg，警惕高血压、脑出血生命八征神志：格拉斯哥评分>9分-正常烦躁、紧张不安-休克早期神志模糊/嗜睡提示即将昏迷，危重症晚期都会出现昏迷瞳孔：正常直径3-5mm，双侧等大等圆，对光灵敏瞳孔散大固定-心跳停止瞳孔缩小-有机磷或毒品中毒大小不等为脑疝形成生命八征尿量：量：正常成人1000<24h<2000ml，少尿24h<400ml，无尿24h<100ml，多尿24h>2500ml色：正常淡黄色、浓茶色、酱油色、金黄色、血尿尿少、尿闭提示患者脱水或肾功能损伤皮肤黏膜：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤、口唇、甲床、面色紫绀提示缺氧皮肤黄染可为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸皮肤黏膜广泛性性出血提示DIC早期预警评分MEWS项目/评分3210123体温≤3535-36.136.1-3838.1-38.5>38.5呼吸≤89-1415-2021-29>29心率≤4041-4551-100101-110111-130>130收缩压≤7071-8081-100101-199>200意识水平清醒对声音对疼痛无反应说明：1、适用对象：急诊分诊、院前急救、ICU、留观病人、急诊病人院内转运2、评分结果：MEWS评分单项3分，总分5分应报告医生。MEWS评分5分，是鉴别患者病情严重程度的临界点，当患者的MEWS评分>5分时，病情恶化的可能性大；当患者的MEWS评分>9分时，死亡的威胁性增加。早期预警评分举例：一位60岁老年男性，因气促加重来就诊，既往有心肌梗塞病史，在来诊途中神志清楚，心率131次/分，呼吸30次/分，血压108/60mmHg，体温38.7℃，问：这个病人MEWS得分是多少？答案：神志：0分，呼吸：3分，心率：3分，血压：0分，体温：2分，总分：8分。早期预警评分优点：量化早期识别不受仪器、场地、人员限制属于定量指标有效减少偏差可操作性强总结通过患者主诉、临床表现、生命八征、MEWS量表快速评估判断。化验指标、辅助检查进一步明确诊断。熟悉病情，早期识别危重程度，预防并发症。明确护理观察要点，重点关注，早期干预。03识别后干预、处置诊疗思路急危重症患者表现为突发性、病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因—“急则治标，缓则治本”应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防止多器官功能障碍对有生命危险的急危重症患者，必须先“开枪”，再“瞄准”遵循先“救人”然后“治病”原则，而不依赖“治病-救人”常规诊疗思路判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病诊疗思路-死亡三角酸中毒低体温凝血功能障碍“死亡三角”是失血性患者死亡的重要原因早期控制出血和防止热量丢失是防止“死亡三角”的关键这三者可相互促进，形成恶性循环。诊疗思路-死亡三角低体温：液体复苏、创伤、失血、产热功能破坏使大量体内热量丢失。凝血障碍：低体温可以降低凝血酶的活性，创伤性失血，产后出血。酸中毒：组织灌流不足，无氧代谢，产生大量的乳酸。死亡三角护理策略-低体温复温：1、给病人吸入加温加湿的氧气2、保持环境最佳温度在23~25℃，相对湿度为60~70%3、使用加热毯，可减少热量的损失4、输液时应采用预先加温（37~40℃）的液体5、输液输血量大的病人常规监测体温6、去除湿冷染血衣物及床单，保持患者干燥，转运过程中注意保暖措施。死亡三角护理策略-酸中毒纠正酸中毒：1、建立3条以上输液通路，困难血管穿刺可选用骨髓腔穿刺输液2、调整输液速度迅速扩容，提高组织灌注，维持血液循环稳定（收缩压70-90mmhg）3、输入红细胞悬液、新鲜血浆及大量晶体液4、监测血清乳酸浓度、碱缺失和pH值变化，血清pH<7.2时适量输入碳酸氢钠。死亡三角护理策略-凝血功能障碍恢复凝血功能：1、监测患者非创伤性出血情况。2、输入血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原及其他止血药物。3、监测凝血功能。早期干预最大程度预防感染：做好尿道护理、口腔护理，引流袋定期更换。及时评估气管插管，物理方法+雾化吸入防止VAP及坠积性肺炎的发生遵嘱使用抗生素预防血栓形成：空气波辅助按摩双下肢患者主动活动，协助被动运动药物预防、治疗早期干预预防出血：预防脑出血：关注瞳孔变化、意识情况、CT结果预防腹腔出血：关注血压、心率、腹部是否膨隆、腹腔引流止血药物的使用及时预防、尽早发现、早做处理物品准备的前瞻性：护士熟知抢救药物、物品的放置位置、用法、用量危重患者静脉泵入升压、镇静、镇痛类药物时，尽量避免药物中断，及时沟通补充，以免造成患者血压波动过大，镇静镇痛效果中断。接到电话收治危重患者：床单元、呼吸机、吸痰装置、抢救车、除颤仪、B超机、心电图机等物品准备。急救处置先“开枪”再“瞄准”A呼吸困难、窒息：卧位改变，端坐卧位、平卧位；开放气道，口咽通气管、呼吸球囊、气管插管；有效吸氧。B大出血、休克：卧位改变，平卧位