心肺复苏诊治更新解读

心肺复苏诊治更新解读01心脏骤停03高级生命复苏术（ACLS）02基本生命复苏术（BLS）04新进展CONTENTS目录大纲Part01心脏骤停SuddenCardiacArrest心脏骤停(SCA)是指未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致的有效心泵功能和有效循环突然中止，引起的全身缺血缺氧和代谢障碍，如不及时抢救可立即失去生命。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活心脏骤停

冠心病、急性心肌梗死、急性心肌炎、心脏瓣膜病、先天性心脏病、原发性电生理紊乱等（窦房结病变）（一）心源性心脏骤停1呼吸衰竭或呼吸停止、严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调、药物中毒和过敏反应、电击或雷击、手术或治疗操作和麻醉意外等（二）非心源性心脏骤停2心脏骤停的原因心脏骤停常见的原因分类原因疾病和致病因素心源性心脏心肌损伤冠心病、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、原发性电生理紊乱非心源性呼吸通气不足中枢神经疾病、神经肌肉疾病、中毒和代谢疾病上呼吸道梗阻气道异物阻塞、感染、创伤呼吸衰竭哮喘、COPD、肺水肿、肺栓塞代谢电解质紊乱、酸碱失衡低钾血症、高钾血症、高血钙、低镁血症、高镁血症、酸中毒药物中毒过敏反应药物抗心律失常药物、洋地黄类药物等毒品滥用可卡因、海洛因中毒一氧化碳、有机磷农药、氰化物环境雷击、触电、低/高温、淹溺意外手术、治疗操作、麻醉意外根据心电图特征：心室颤动心室静止心电—机械分离心脏骤停的类型心室颤动心室静止无脉性室性心动过速

心脏骤停时间内复苏CPR成功率1min

>90%4min>60%6min>40%8min>20%10min几乎0%即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！时间就是生命临床表现及诊断要点诊断要点：

1.意识突然丧失，面色可由苍白迅速呈现发绀。2.大动脉搏动消失。触不到颈、股动脉搏动。3.呼吸停止或开始出现叹气样呼吸，逐渐缓慢，继而停止。4.双侧瞳孔散大。5.可伴有短暂性抽搐和大小便失禁，伴有口角歪斜，随即全身松软。6.心电图表现：心室颤动；无脉性室性心动过速；心室停止；无脉性心电图。心脏骤停的“三联征”突然的意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失病史和体征发病情况包括：心脏骤停时是否被目击；发病时间；患者的状态（吃饭、运动、受伤）；服用何种药物；开始心肺复苏的时间；初始心电图的表现；急救人员所采取的急救措施。既往史：有无心肺疾患，有无感染和出血。02基本生命复苏术basiclifesupportBLS主要内容判断与反应1启动紧急医疗服务并获取自动体外除颤仪

2呼吸脉搏的检查3胸外心脏按压4开放气道5人工呼吸6电除颤7窒息急救法8

AB基本生命支持：又称初步急救、现场急救，在心脏骤停后用徒手的方法争分夺秒的进行复苏抢救，以使心、脑及全身重要器官获得最低限度的紧急氧供（25%-30%）。包括：心搏骤停的识别、紧急反应系统的启动、早期心肺复苏、迅速使用自动体外除颤仪除颤。基本生命支持早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤；早期高级生命支持生存链判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应一、评估和现场安全二、启动紧急医疗服务并获取自动体外除颤仪单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS救助淹溺或窒息患者，先进行5个周期的CPR（2分钟），然后拨打120，启动EMSS三、呼吸、脉搏同时检查非专业人员不要求成人应触诊颈动脉示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动2-3厘米检查时间不超过10秒不能确定，应立即胸外心脏按压四、胸外心脏按压(compression，C)胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压心泵机制

胸外按压时心脏受到胸骨和胸椎的挤压，使心室和大动脉之间压力梯度，这种压力驱使血液流向体循环和肺循环，心脏瓣膜能够防止血液倒流，然而随着复苏时间的延长除了主动脉瓣外，其他瓣膜的功能逐渐减弱。胸泵机制

胸外按压时胸腔内压力增高，在胸腔内血管和胸腔外血管之间形成了压力梯度。血液顺着形成的压力梯度流向外周动脉系统。

病理生理机制胸外心脏按压按压部位在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处

胸外按压—规律、平稳、不间断幅度5-6cm（2010年指南至少5cm）频率为100-120次／分（2010年指南为至少100次/分）按压与放松时间相同放松时手掌不离开胸壁应用力、快速按压通气比例按压/通气比(compression-ventilationratio)目前推荐使用按压/通气的比例为30︰2，每个周期为5组30︰2的CPR，时间大约2分钟胸外心脏按压按压/通气比(compression-ventilationratio)目前推荐使用按压/通气的比例为30︰2，每个周期为5组30︰2的CPR，时间大约2分钟胸外按压过程中的常见错误双手交叉式按压冲击式按压按压时双手十指贴于胸壁按压时手掌跟脱离胸壁按压时双侧手臂未绷直按压时未充分释放胸壁按压时以肩部的力量下压胸外按压的并发症肋骨及胸骨骨折心脏破裂气胸或纵隔气肿胃肠道食物返流五、开放气道（airway，A）Openingairwayandcheckbreath开放气道的方法：仰头抬颏法抬举下颌法仰头抬颏法(headtitl-chinlift)患者仰卧位急救者站于患者的一侧将一只手的小鱼际放在患者前额用力使头后仰。另一只手放在下颏骨性部向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。抬举下颌法(jawthrust)患者平卧急救者位于患者头侧两拇指至于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位。用力将患者下颌抬起，使下齿高于上齿。六、人工呼吸（breathing,B）口对口呼吸口对鼻呼吸人工呼吸—人工通气的方法球囊面罩通气口对导管通气注意问题清除气道异物急救者每次吹气时间均应持续1秒，应见胸廓起伏，正常呼吸，潮气量为500-600ml（6-7ml/kg)避免急速、过大潮气量的人工呼吸，以免引起胃胀气导致膈肌上抬使肺的顺应性下降，或使胃内容物返流造成误吸。人工呼吸维持在10次/分。2分钟重新检查一次脉搏。尽可能避免中断胸外按压。注意气道始终保持开放状态建立人工气道后，每6S进行一次通气，呼吸频率为10次/分。七、电除颤VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150～200J七、电除颤VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150～200J电除颤早期除颤的必要性

每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7%-10%心肺复苏的普及率Part01心肺复苏的普及率03高级生命复苏术AdvancedCardiovascularLifeSupport,ACLS高级心血管生命支持A(airway)人工气道B(breathing)机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药D(defibrillator)：电击除颤

主要是在BLS的基础上应用器械和药物，建立和维持有效的通气和循环，识别及控制心律失常，采用直流电非同步除颤，建立有效的静脉通道机治疗原发疾病，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能主要内容气道控制1呼吸支持2复苏药物3心脏电击除颤4脑复苏5一、气道控制气管内插管环甲膜穿刺气管切开二、呼吸支持在BLS和ACLS阶段应给予100%的纯氧。气管内插管、机械通气熟练掌握面罩-球囊供氧和通气方法，可使吸入氧浓度增加至60%-80%。三、复苏药物给药途径：

静脉途径—首选经气管途径经骨髓途径心内注射三、复苏药物给药时机

应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药。流程：CPR-检查心律-给药-电除颤在2~3组电除颤、CPR和应用血管收缩药后，若VF/VT持续存在，可以使用抗心律失常药物。

三、复苏药物常用药物：血管加压药物1.肾上腺素（epinephrine）2.血管加压素（vasopressin）阿托品（atropine）抗心律失常药1.胺碘酮（amiodarone）2.利多卡因（lidocaine）3.镁剂（magnesium）碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）常用药物的剂量推荐1.肾上腺素：是心脏骤停标准的缩血管药物，在CPR中首选。有助于自主心律的恢复，增加冠状动脉及脑部血流量，增强心肌收缩力，使室颤由细颤转为粗颤，提高电除颤的成功率。用药方法：为1mg(或0.0lmg/kg)静脉注射，3~5min可重复一次。气管内给药：每次2-2.5mg不良反应：不能增加出院存活率及神经系统、脑功能的恢复率，甚至因增加心肌氧耗，影响心内外膜血流，导致心肌收缩带的坏死，产生迟发性心律失常常用药物的剂量推荐2.抗心律失常药物：阿托品，可用于心室静止或PEA，推荐剂量：每

0.5mg,3-5分钟一次，最大3mg。胺碘酮：主要针对VF/VT首选，初始剂量300mg，静脉

注射。（利多卡因首剂1-1.5mg/Kg）镁剂：治疗和中止尖端扭转性室性心动过速。1-2g硫酸

镁溶于10ml葡萄糖液中，5-20分钟缓慢静推。四、心脏电击除颤VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择

360J双相波除颤首次能量选择为

150～200J注意事项使电极板面要涂以导电糊经再次核实是同步还是非同步选择能量及充电电极位置应准确电极板置于患者胸骨右缘第二

肋间及心尖区确认所有工作人员没有接触病床和病人电击后进行心电监测与记录电除颤成功或不成功，均应立即心脏按压2分钟五、脑复苏脑复苏（cerebralresuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤保护神经功能为目标的救治措施脑复苏治疗

尽快恢复自主循环低灌注和缺氧的处理体温调节血糖控制抗癫痫其他治疗低温治疗低温治疗是目前唯一在临床研究中被证实有效的脑保护

措施。32-36℃的低温治疗24小时以上04PARTFOUR新进展NewProgress2010年022005年012015年032020年04美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南如果成人猝倒或无反应患者呼吸不正常，非专业施救者不应检查脉搏，而应假定存在心脏骤停。医务人员应在不超过10秒时间内检查脉搏，如在该时间内并未明确触摸到脉搏，施救者应开始胸外按压。2010（旧）1我们建议非专业人员对可能的心脏骤停患者实施CPR，因为如果患者未处于心脏骤停状态，这样做对患者造成伤害的风险也较低。2020（更新）21.再次强调非专业施救者尽早启动CPR的重要性理由：新证据表明，未处于心脏骤停状态时接受胸外按压的患者受到伤害的风险较低。非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，而不对无脉搏患者实施CPR的风险超过不必要胸外按压所造成的伤害。关于给药时间，对于不可电击心律的心脏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的；2020年（无变化/再次确认）1关于给药时间，对于可电击心律的心脏骤停，在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的。2020年（无变化/再次确认）22.重点突出肾上腺素早期给药2.重点突出肾上腺素早期给药理由：在系统综述和荟萃分析的基础上，加强了对早期肾上腺素给药的建议，其中包括8500余名非创伤性院外心脏骤停(OCHA)患者参加两项肾上腺素随机试验的结果，表明肾上腺素可提高自主循环恢复（ROSC）和生存率。最近的系统综述中包含的16项关于时间的观察性研究均发现，对不可电击心律患者更早使用肾上腺素与ROSC之间存在关联。对于可电击心律患者，文献支持最初优先进行除颤和CPR，如果CPR和除颤初始尝试不成功，则给予肾上腺素。在心脏停跳几分钟后给予增加ROSC几率和生存率的药物可能同时增加良好及不良神经系统预后的可能性。因此，最有益的方法似乎是继续使用已证明可提高生存率的药物，同时将更多精力用于缩短所有患者的给药时间，这样将会让更多存活者获得良好的神经系统预后。可在CPR中使用视听反馈装置，以达到实时优化CPR效果。2020年（无变化/再次确认）13.实时视听反馈理由：最近的一项RCT报告显示，按压深度和回弹音频反馈可使院内心脏骤停（IHCA）出院生存率提高25%。尽管没有临床研究考察CPR期间根据生理参数对复苏操作进行调整能否改善预后，但在可行情况下使用生理参数（定量二氧化碳波形图、动脉舒张压、动脉压监测和中心静脉血氧饱和度）来监测和优化CPR质量、指导血管加压药物治疗及检测ROSC可能是合理的做法。2015（旧）1在可行的情况下使用动脉血压或ETCO2等生理参数来监测和优化CPR质量可能是合理的做法。2020（更新）24.CPR质量的生理监测4.CPR质量的生理监测理由：尽管利用动脉血压和ETCO2等生理监测手段来监测CPR质量已是既有观念，但新数据支持将其纳入指南。AHA“遵循指南-复苏”登记研究（研究名）的数据显示，使用ETCO2或舒张压监测CPR质量时ROSC可能性提高。该监测取决于存在气管插管(ETT)或动脉置管的相应情况。调整按压目标使ETCO2值至少为10mmHg，理想情况下为20mmHg或更高，作为CPR质量标记可能很有用。理想目标尚未确定。尚未确定双重连续除颤对顽固性可电击心律的有用性。2020（新）15.不支持双重连续除颤理由：双重连续除颤指使用2台除颤器近乎同时实施电击的做法。尽管一些病例报告显示预后良好，但2020年ILCOR系统综述未发现支持双重连续除颤的证据，因此不建议常规使用。现有研究存在多种形式的偏倚，观察性研究并未显示预后改善。最近的一项试验性RCT表明，通过重新放置电极片来改变除颤电流的方向可能与双重连续除颤效用相当，同时可避免因能量增加造成伤害以及除颤器受损的风险。根据目前的证据，尚不清楚双重连续除颤是否有益。如果没有现成可用的静脉(IV）通路，实施人员建立骨内(IO)通路是合理的做法。2010（旧）1实施人员对心脏骤停患者首先尝试建立静脉通路进行给药是合理的做法。如果静脉通路尝试不成功或不可行，可以考虑改用骨内通路。2020（更新）26.静脉通路优先于骨内通路理由：2020年ILCOR系统综述比较了心脏骤停期间静脉与骨内（主要为胫骨前放置）的给药情况，发现静脉路径在5项回顾性研究中与更好的临床预后相关；侧重于其他临床问题的RCT亚组分析在将静脉或骨内通路用于给药时也发现了类似的结果。尽管静脉通路为首选方式，但对于建立静脉通路困难的情况，骨内通路也是合理的选择。2020年指南包含有关心脏骤停恢复自主循环后几天内最佳治疗方法的重要新临床数据。利用新支持证据，再次确认了《2015年美国心脏协会心血管急救与复苏指南更新》中有关低血压治疗、进行氧浓度调整以避免低氧血症和高氧血症、癫痫发作的检测和治疗以及目标体温管理的建议。。2020（新）17.心脏骤停恢复自主循环后救治和神经预测7.心脏骤停恢复自主循环后救治和神经预测对某些情况下的证据水平进行了升级，以反映来自RCT和高质量观察研究的新数据的可用性，并对心脏骤停自主循环恢复后治疗流程图进行了更新，重点突出治疗的这些重要组成部分。为可靠起见，应在恢复正常体温72小时后执行神经预测，并基于多种患者评估模式做出预后判断。2020年指南评估了19种不同模式和具体结果，并为每种模式提供了证据。新增示意图（图2）显示这种用于神经预测的多模式方法。7.心脏骤停恢复自主循环后救治和神经预测对心脏骤停恢复自主循环后的成人患者进行多模式神经预测时建议采取的方法。我们建议心脏骤停存活者在出院前进行生理、神经、心肺和认知障碍方面的多模式康复评估和治疗；我们建议心脏骤停存活者及其护理人员接受全面的多学科出院计划，以纳入医疗和康复治疗建议及活动/工作恢复预期目标；2020（新）2我们建议对心脏骤停存活者及其护理人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激反应和疲劳度的结构化评估。2020（新）38.康复期间的治疗和支持2020（新）1理由：心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期。康复期间需要支持，以确保最佳生理、认知和情感健康及恢