CT引导臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的初步研讨

CT引导臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的初步研讨

【摘要】目的探讨臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出疗效。方法在CT的引导下，对58例腰椎间盘突出症行盘内穿刺注射浓度为25mg/ml臭氧/氧气混合气体20~30ml;盘外(神经根周围)注射浓度25mg/ml臭氧/氧气混合气体5~10ml，神经根周围注射得宝松注射液1ml，观察疗效，对所获临床资料进行综合分析。结果术后随访2~3个月，按照MacNab疗效评定标准[1]。优21例(36.2%)，良35例(60.3%)，差2例(3.5%);优良率96.5%。结论CT引导下的臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症是一种定位准确，安全可靠，痛苦小，并发症少，恢复快，效果好的治疗方法。【关键词】腰椎间盘;臭氧;髓核消融术臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症在欧美国家已开展了十几年，而国内才起步。本院于2008年10月引进该项技术，在CT的引导下臭氧盘内、盘外注射治疗腰椎间盘突出症174例，获得了较满意的疗效，报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组男90例，女84例;年龄18~80岁，平均41.2岁。病史3个月~11年。均有典型的腰椎间盘突出症状及体征：即腰痛、放射痛;单侧或双侧直腿抬高实验阳性。经CT或MRI检查证实为腰椎间盘突出症。其中L3/4，L4/5两节段突出12例;L4/5突出48例;L4/5，L5/S1两节段突出84例;L5/S1突出30例。1.2材料与方法本院使用的是山东产的二代臭氧发生器，穿刺针为19~20G日本产穿刺针。术前详细查阅病人的相关资料;CT、MRI等影像与临床症状及体征符合后方能行治疗。术式：病人取俯卧位于CT扫描床上，腹部垫枕减少腰椎生理曲度，使椎间隙后部增宽以利于穿刺。在下腰段顺其纵轴贴上金属标记尺，行CT扫描，确定突出的椎间盘间隙。选择突出最明显的层面为穿刺层面。术中心电监护，取侧后方入路，先划线，以其间隙上一棘突下缘中点为中心。根据病人的身材、胖瘦，选脊柱中旁外6~8cm为进针点。常规消毒铺巾，用2%利多卡因行局麻，若为L3/4，L4/5椎间盘突出症穿刺针约成45°~50°穿刺;若为L5/S1椎间盘突出症则进针点比L4/5椎间盘突出症少旁开1cm划线点下方1cm为进针点，并向下倾斜15°~20°呈双角度刺入椎间盘。穿刺途径为：依次经皮肤-皮下脂肪-深筋膜-骶棘肌-腰方肌-腰大肌-神经根下方-安全三角区-椎间盘。然后CT扫描确定针尖的位置，以明显突出层面中央偏后为宜。盘内注入浓度为25mg/ml的臭氧20~35ml，若为陈旧巨大的椎间盘突出可先注入600U胶原酶蛋白后注入臭氧，再次行CT扫描观察臭氧分布情况，若消融欠佳可适当增加注入量。退针至神经根附近，注入浓度为25mg/ml臭氧5~8ml。在注入臭氧过程中密切观察心率情况，若心率明显下降则停止注入臭氧，并在输液管莫菲管中加入阿托品0.25mg，待心率恢复正常后再继续向盘内注入适量臭氧。注入臭氧完毕后3min，在神经根周围注入得宝松注射液1ml，拔针针孔消毒创可贴外敷。卧床休息3天。术后静滴20%甘露醇250ml，地塞米松5mg，每天1次，共3~4天。2周内控制腰部活动，以休息为主，3个月内禁止负重，加强腰背肌功能锻炼。2结果术中CT引导精确定位，穿刺成功率100%。所有治疗患者3个月后均通过电话或者门诊进行随访，按照MacNab腰腿痛手术疗效评定标准[1]进行评定。优：恢复正常工作，偶有腰痛或腿痛;本组63例(36.2%)。良：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或腿痛，本组105例(60.3%)。差：症状无改善，本组6例(3.5%)，优良率96.5%。在治疗过程中无1例并发症。3讨论腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病。它是由于腰椎退变或者急、慢性损伤，尤其是当纤维环的退变较包容的髓核退变快时，引起椎间盘的纤维环断裂，髓核膨出或者突出压迫神经根引起腰腿痛、坐骨神经痛[2]。此病的传统治疗方法是首先保守治疗，如卧硬板床、理疗、牵引、针灸或神经阻滞。有时也可缓解一些症状，但治标不治本不能持久。长期保守治疗无效者则考虑手术治疗，但后者损伤大、出血多、神经根粘连、脊柱不稳等并发症。臭氧髓核消融术则弥补了保守治疗和手术治疗的不足，是目前治疗腰椎间盘突出症的良好方法之一。它的治疗机制：(1)臭氧是一种强氧化剂，注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性干涸、坏死及萎缩[3，4]，臭氧的浓度与其氧化能力成正比，浓度过低疗效欠佳;浓度越高氧化能力则强，髓核被氧化就越彻底，其疗效就越好。但是浓度过高，则对周围组织刺激就越强并引起刺激性疼痛。(2)臭氧的抗炎作用是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根水肿及粘连，从而得到缓解疼痛的目的。(3)臭氧的镇痛作用，主要是使髓核萎缩，减低神经根压力，抑制前列腺素的合成及致痛物质的释放而产生镇痛作用。臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效好坏与否，主要取决于穿刺的准确度及臭氧的分布情况。实践证明，穿刺针进入髓核聚集处即椎间隙后1/3为理想进针部位，气体分散存在比气体集中分布疗效好，膨、突出的椎间盘组织有气体存留比无气体存留疗效好[4]。故穿刺必须在影像的引导下进行。目前就影像导向设备而言，X线透视方便，但不能分辨显示多层软组织结构，不能精确引导其针刺入突出物及显示臭氧的分布情况。而MRI具有多层面、多方位成像，方便手术操作，对治疗的监测清晰，为理想的影像导向方法。但造价昂贵，目前国内尚不能普及。CT导向方法简便，设备基本广泛普及，椎间盘突出的CT影像表现被影像医生掌握。他可以引导穿刺椎间盘髓核腔、突出物及神经根周围。其导向方法精确以毫米计算，尤其是后路穿刺可以完全避免穿刺到硬膜囊及神经根，故CT是目前最好的导向选择。此外，患者的年龄大小、病史长短、身体健康状况亦是影响疗效的因素。一般来说年龄越轻、病史越短、身体健康状况越好则疗效越佳。反之疗效就越差，因为病史越长，神经根的粘连及变性就越严重，突出的椎间盘组织钙化就越厉害，髓核消融就越困难，其疗效就越差。如果与胶原酶蛋白联合应用对于巨大陈旧突出物，先向突出物内注入一定量的胶原酶使其软化、发生裂隙后联合臭氧注射亦可提高疗效。总之，臭氧髓核消融术具有安全有效、创伤小、方法简便、恢复较快、治疗方法无须昂贵的设备，治疗费用低，患者易于接受等优点，适合作为腰椎间盘突出症的首选治疗方法，具有良好的发展前景及经济效益、社会效益和推广应用价值。而科学探索永无止境，进一步探索各种联合的新技术，提高疗效，为广大患者解除疾苦，我们任重而道远。2何晓峰，愈志坚，