肺癌围手术期的综合治疗课件

肺癌围手术期的综合治疗肺癌围手术期的综合治疗肺癌综合治疗的手段手术化疗（围手术期化疗）放疗（围手术期放疗）其他治疗手段肺癌围手术期的综合治疗肺癌综合治疗手术治疗是肺癌的首选治疗。适应证①肺癌确定后只要病期在II期以前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切除。②经各种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。③对原来估计难以切除或有其它禁忌证的患者，经过放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显改善的患者，也应争取手术机会。禁忌证：己有较广泛的胸内或远处转移者。肺癌围手术期的综合治疗肺癌综合治疗化学治疗术前化疗：控制和缩小局部病灶,提高手术切除率和生存率。术后化疗：预防复发和转移。肺癌围手术期的综合治疗肺癌综合治疗放射治疗根治性放射用于确诊的I期，II期肺癌不适于手术或拒绝手术治疗者；姑息性放疗目的在于阻止肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和减轻症状，对III期肺癌的远处转移引起的症状，如剧烈的骨骼疼痛，上腔静脉压迫，胸腔积液，侵犯臂从神经出现的症状，可能获得缓解或减轻。肺癌围手术期的综合治疗循证医学的级别与可靠性级别临床研究结论可靠性I级对严格设计和实施的多项大宗前瞻性RCT的综合分析结果(如荟萃分析),或得到明确结论的大样本RCT可靠性最高可作为金标准II级对严格设计和实施的前瞻性RCT(但样本量较少)的综合分析结果可靠性较高建议使用III级设计良好的前瞻性研究,如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列有一定的可靠性无更高级别证据时可以采用IV级设计良好的研究(非前瞻性、非随机性)，如比较和相关描述和病例研究可靠可靠性较差可供参考V级个案报道和临床总结(非前瞻性、非随机对比研究)可靠性最差仅供参考吴一龙.辽宁医学杂志2001;15(5):240-243.肺癌围手术期的综合治疗肺癌的规范外科行为肺癌围手术期的综合治疗1、肺癌外科手术操作“LUNG”原则L（limiteddisease）指局限性病变。U（uncomplicated）指不伴有严重并发症者。N（NSCLC）NSCLC是外科手术治疗的主要对象。G（gaugingoperation）指规范性手术操作。清扫相关的胸内淋巴结及肿大的淋巴结；最大限度清除肿瘤，最大限度保留健肺，从而提高患者术后的生活质量；遵循依次结扎切断肺静脉、动脉及支气管的肺癌手术顺序，最大限度减少医源性癌细胞播散；认真仔细地操作，减少术中出血。肺癌围手术期的综合治疗共识

★

Improvedaccuracyofstaging★Improvedindicationsforadjuvanttherapy★Decreasedrecurrence★Improvedsurvival1、肺癌外科手术操作剔除至少3组N2，推荐纵隔淋巴结清扫（MLND）肺癌围手术期的综合治疗纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构

（mediastinallymphnodedissection）右侧第1－4站淋巴结肺癌围手术期的综合治疗纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构

（mediastinallymphnodedissection）左侧第5－6站淋巴结肺癌围手术期的综合治疗纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构

（mediastinallymphnodedissection）第7－8站淋巴结肺癌围手术期的综合治疗资料肺癌围手术期的综合治疗资料肺癌围手术期的综合治疗资料肺癌围手术期的综合治疗资料肺癌围手术期的综合治疗资料肺癌围手术期的综合治疗资料肺癌围手术期的综合治疗ThedistributionoftheN2nodalmetastaticpatternN2lymphnodemetastasispatternn(%)RUL(n=22)RML(n=7)RLL(n=21)Station1-4+/Station7-8─/Station9─14(63.6)2(28.6)0(0)Station1-4─/Station7-8+/Station9─4(18.2)2(28.6)5（23.8）Station1-4─/Station7-8+/Station9+0(0)0(0)2（9.5）Station1-4+/Station7-8+/Station9─4(18.2)3(42.9)12（57.1）Station1-4+/Station7-8+/Station9+0(0)0(0)2（9.5）p0.0001---WuN,YangY.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2008,7,240–243

1、肺癌外科手术操作肺癌围手术期的综合治疗

18.9%（17例/90例）出现于肿瘤所在叶12组淋巴结

2例（2.2%）为非肿瘤所在叶12组淋巴结转移，

2例同时出现肿瘤所在叶和非所在叶12组淋巴结转移。

淋巴结部位组10111213+14淋巴结转移率%12.26.723.338.9系统地分检12-14组淋巴结如果13-14组淋巴结漏检：

N0期诊断准确率77.8%（42/54），N1期漏诊率达44.4%（12/27）

2、早期肺癌术后病理诊断肺癌围手术期的综合治疗3、局限性手术Ⅰ期和Ⅱ期纵隔淋巴结阴性，因医学原因不能手术者可行根治性放疗或局限性手术切除局限性手术切除包括：肺段切除术或楔形切除术，仅用于三类特殊人群：不能承受根治术；周围型结节≤2cm单纯细支气管肺泡癌肿瘤倍增时间≥400天肺癌围手术期的综合治疗小结肿块的完整R0切除系统的淋巴结清扫（or活检）手术适应证是否增加患者的创伤肺癌围手术期的综合治疗肺癌的新辅助化疗肺癌围手术期的综合治疗肺癌的新辅助化疗概念适应证循证医学证据肺癌围手术期的综合治疗新辅助化疗术前化疗+手术治疗NSCLC的3年生存率为25-40%，而单独手术时仅为15-40%。如能使肿瘤降期、根治性手术成为可能，患者的预后将会改善。对于N2的NSCLC，化疗后N降期者，中位生存时间为30－38M，没有N降期者，其中位生存时间只有9－13M。为使肿瘤负荷尽量将小，新辅助化疗的选药方案，应尽量选那些对肿瘤控制率好的化疗药。肺癌围手术期的综合治疗LungCancer,2005,49(1):13-23.LungCancer,2005,49(Suppl2):S43LungCancer,2004,46:S23-32非小细胞肺癌术前新辅助化疗现有的临床研究发现：术前化疗如果能使局部晚期的患者降期或手术能做到完全切除，患者可从术前化疗中明显受益。需更多临床试验数据、大规模的RCT研究来证实肺癌围手术期的综合治疗NATCH临床研究：（I---IIIA期入组）三组：手术组、术前新辅化组、术后辅化组方案：TC三周期结果：1、术前新辅化组比单一手术组有生存优势，但病例少。2、术后辅化组与单一手术组比较，DFS无差异。3、三组生存期无差异。4、术后辅化者比术前新辅化者少，但切除率无差别。5、术前新辅化耐受性好，依从性好。—WCLC20092009美国旧金山第十三界世界肺癌学术大会报道围手术期治疗的策略：NSCLC术前新辅化的依据肺癌围手术期的综合治疗NSCLC术前新辅化的依据多西他赛新辅助化疗可完全切除III期NSCLC患者：跨国多中心随机III期研究K.V.Mattson,etal.AnnalsofOncology2003,14:116-122.

对照组（n=140）(接受手术或根治性放疗)多西他赛组（n=134）（多西他赛100mg/m2,d1,q3w,最多3个周期后接受手术或根治性放疗

）

研究终点主要终点:生存期次要终点:TTPORR安全性入组标准(N＝274)组织学或细胞学证实未经治疗的IIIAN2（T0-3）或

T3（N0-1）或*可局部治疗的IIIB（T4,N3）年龄≥18岁PS≤2*可局部治疗IIIB期疾病定义为T4但不包括恶性胸膜渗出或N3肿瘤可行根治性放疗，肿瘤体积在10cm×10cm以内，边界清楚，未侵犯关键结构R肺癌围手术期的综合治疗研究结果中位生存期（月）中位疾病进展时间（月）P=NS1年生存率（%）新辅助化疗缓解率P=NSP=NSK.V.Mattson,etal.AnnalsofOncology2003,14:116-122.

NSCLC术前新辅化的依据与事实肺癌围手术期的综合治疗Prognosticfactorsaffectinglong-termoutcomesinpatientswithresectedstageIIIApN2NSCLC:5-yearfollow-upofaphaseIIstudy.BetticherDC,etal.ThoracSurgClin.2008Nov;18(4):403-15.入组例数

共计75例入组条件

经纵隔镜诊断为IIIA期（N2）治疗方案

多西他赛80mg/m2d1

顺铂100mg/m2分2天

共化疗3周期NSCLC术前新辅化的依据与事实肺癌围手术期的综合治疗Prognosticfactorsaffectinglong-termoutcomesinpatientswithresectedstageIIIApN2NSCLC:5-yearfollow-upofaphaseIIstudy.

BetticherDC,etal.ThoracSurgClin.2008Nov;18(4):403-15.

患者例数

%

新辅助化疗疗效

CR79

PR4864

NC2027

手术方式肺叶切除术（左/右）

28/1037/13

全肺切除术（左/右）

21/1628/22

肿瘤根治性切除切缘阴性

6384

切缘阳性

1216NSCLC术前新辅化的依据与事实肺癌围手术期的综合治疗Prognosticfactorsaffectinglong-termoutcomesinpatientswithresectedstageIIIApN2NSCLC:5-yearfollow-upofaphaseIIstudy.

BetticherDC,etal.ThoracSurgClin.2008Nov;18(4):403-15.PFS15个月

35个月

OS3年生存且无肿瘤复发36%overallsurvival

NSCLC术前新辅化的依据与事实肺癌围手术期的综合治疗

NSCLC术前同步放化疗—2009ASCOKayaAO,etal.MedOncol.2009Feb26.回顾性分析：治疗

术前放疗：剂量58～66Gy术前化疗：多西他赛+顺铂周疗

术后化疗：多西他赛+顺铂巩固例数

54例

IIIA及IIIB期

疗效59.3%肿瘤分期下降

手

术

率48.1%接受手术治疗NSCLC术前新辅化的依据与事实肺癌围手术期的综合治疗PhaseIIneoadjuvantchemotherapystudiesAuthorPatientsnoRRResectionratepCRMsurv(m)Martinurkes396446818.6Sugarbaker74--15肺癌围手术期的综合治疗ChemotherapyplussurgerycomparedtosurgeryaloneinIIIAstageNSCLCAuthorTreatmentPatient