上肢筋伤-骨伤科

上肢筋伤骨伤科教研室冻结肩冻结肩是一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤，又称“肩周炎”、“五十肩”、“肩凝症”、“漏肩风”等。病理改变为肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑膜囊的慢性非特异性炎症。

应用解剖肩关节盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩甲胸壁关节应用解剖肩肩部韧带应用解剖肩部滑囊病因病机气血虚弱、血不荣筋外伤劳损风寒湿邪侵袭肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑膜囊的慢性非特异性炎症

临床表现早期肩周疼痛，其特点是疼痛范围广，活动时加剧，夜间尤甚，伴有肩关节各方向活动受限。后期肩臂部肌肉萎缩，尤以三角肌明显最后因肩关节周围软组织广泛粘连而致肩部坚硬，形成“冻结肩”。临床表现病程急性疼痛期粘连僵硬期缓解恢复期诊断依据病史：多见于中老年人，慢性发病，少数有外伤史。症状：肩周疼痛，活动时加剧，夜间尤甚，肩关节活动受限。体征：肩周压痛，肩部肌肉痉挛或萎缩，肩关节活动受限。辅助检查：X线检查多无异常，病程较长者可见骨质疏松，冈上肌腱钙化，或大结节处有密度增高的阴影。肩关节造影则有肩关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等改变。

辨证论治理筋手法：患者端坐位、侧卧位或仰卧位，术者主要是先运用滚法、揉法、拿捏法作用于肩前、肩后和肩外侧，用右手的拇、食、中三指对握三角肌束，作垂直于肌纤维走行方向的拨法，再拨动痛点附近的冈上肌、胸肌以充分放松肌肉；术者左手扶住肩部，右手握患手，作牵拉、抖动和旋转活动，帮助患肢作外展、内收、前屈、后伸等动作，解除肌腱粘连，帮助功能活动恢复。手法治疗时，会引起不同程度的疼痛，要注意用力适度，以患者能忍受为度，隔日治疗1次，10次为1个疗程。治疗治疗药物治疗内服药：治宜补气血、益肝肾、温经络、祛风湿为主，内服独活寄生汤或三痹汤等。体弱血亏较重者，可用当归鸡血藤汤加减。外用药：急性期疼痛、触痛敏感，肩关节活动障碍者，可选用海桐皮汤热敷熏洗或寒痛乐热熨，外贴伤湿止痛膏等。治疗物理疗法采用超短波、磁疗、蜡疗、光疗、热疗等，以减轻疼痛，促进恢复。对老年患者，不可长期电疗，以防软组织弹性更加减低，反而有碍恢复。

治疗练功活动早期患者肩关节的活动减少，主要是由于疼痛和肌肉痉挛所引起，此时可加强患肢的外展、上举、内旋、外旋等功能活动。粘连僵硬期，患者可在早晚反复作外展、上举、内旋、外旋、前屈、后伸、环转等功能活动，如“内外运旋”、“叉手托上”、“手拉滑车”、“手指爬墙”等动作。锻炼必须酌情而行，循序渐进，持之以恒，久之可见效果。否则，操之过急，有损无益。预防与调护中老年人平时肩部要注意保暖，勿受风寒湿邪侵袭，并经常进行肩关节的自我锻炼活动。急性期以疼痛为主，肩关节被动活动尚有较大范围，应减轻持重，减少肩关节活动；慢性期关节已粘连，关节被动活动功能严重障碍，肩部肌肉萎缩，要加强功能锻炼。肩周炎病程长、疗效慢，部分病人虽可自行痊愈，但时间长，痛苦大，功能恢复不全。因此要鼓励患者树立信心，配合治疗，加强自主练功活动，以增进疗效，缩短病程，加速痊愈。预防与调护中老年人，尤其是平时缺乏锻炼者，在肩部活动时要避免突然、强力的动作，特别是在大角度的外展、后伸、上举等动作时更要注意，以防止本病的发生。发病后肩部疼痛明显时，应避免上肢外展、外旋等用力动作。中后期肩痛缓解后，逐步开始功能锻炼。肩部注意避风寒。肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎是指肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱的无菌性炎症，因网球运动员较常见，故又称网球肘。

应用解剖肱骨外上髁是前臂腕伸肌的起点，起于肱骨外上髁部的有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌等，主要功能为伸腕、伸指以及使前臂旋后。病因病机多因慢性劳损引起肱骨外上髁是前臂腕伸肌的起点，由于肘、腕关节的频繁活动，长期劳累，使腕伸肌的起点反复受到牵拉刺激，引起肌腱变性、退化和撕裂。网球、羽毛球运动员较常见，家庭主妇、砖瓦工、木工等长期反复用力做肘部活动者，也易患此病。临床表现起病缓慢，初起时在劳累后偶感肘外侧疼痛，延久逐渐加重，疼痛甚至可向上臂及前臂放散，影响肢体活动。作拧毛巾、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加剧，前臂无力，甚至持物落地。肱骨外上髁有明显的压痛点。腕伸肌紧张试验（Mill征）阳性：将患侧肘伸直，腕部屈曲，作前臂旋前时，外上髁处出现疼痛。X线摄片检查多属阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影或骨膜肥厚影像。临床表现腕伸肌紧张试验（Mill征）诊断依据病史：多见于成年人，多数慢性发病。症状：肘外侧疼痛，疼痛可向上臂及前臂放散，影响肢体活动。作拧毛巾、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加剧，前臂无力，甚至持物落地。体征：肱骨外上髁有明显压痛，腕伸肌紧张试验（Mill征）阳性。X线摄片检查多属阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影或骨膜肥厚影像。辨证论治理筋手法：患者正坐，术者先用拇指在肱骨外上髁及前臂桡侧痛点处作弹拨、分筋法；然后术者一手由背侧握住腕部，另一手掌心顶托肘后部，拇指按压在肱桡关节处，握腕部之手使桡腕关节掌屈，并使肘关节作屈、伸的交替动作，同时另一手于肘关节由屈曲变伸直时在肘后部向前顶推，使肘关节过伸，肱桡关节间隙加大，如有粘连时，可撕开桡侧腕伸肌之粘连。治疗药物治疗内服药：治宜养血荣经、舒筋活络，内服舒筋汤等。外用药：外敷定痛膏或用海桐皮汤熏洗。治疗小针刀疗法局部麻醉后患侧伸肘位，术者左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌拨向外侧，将小针刀沿肱桡肌内侧缘刺入，直达肱桡关节滑囊和骨面，作切开剥离2～3针刀即可出针，无菌纱布覆盖针孔后患肘屈伸数次。

治疗物理疗法可采用超短波、磁疗、蜡疗、光疗、离子透入疗法等，以减轻疼痛、促进炎症吸收。针灸治疗以痛点及周围取穴，隔日1次。或用梅花针叩打患处，再加拔火罐，3-4天1次。水针疗法用1%盐酸利多卡因2ml加醋酸泼尼松龙12.5mg作痛点封闭，每周1次，连续3次。或用当归注射液2ml作痛点注射，隔日1次，10次为1个疗程。

预防与调护肱骨外上髁炎是由于肘、腕关节的频繁活动，腕伸肌的起点反复受到牵拉刺激而引起，因此应尽量避免其剧烈活动。疼痛发作期应减少活动，必要时可作适当固定，选择三角巾悬吊或前臂石膏固定3周左右，待疼痛明显缓解后应及时解除固定并逐渐开始肘关节功能活动，但要避免使伸肌总腱受到明显牵拉的动作。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎由于拇指或腕部活动频繁，拇短伸肌和拇长展肌腱在桡骨茎突部腱鞘内长期相互反复摩擦，导致该处肌腱与腱鞘产生无菌性炎症反应，局部出现渗出、水肿和纤维化，鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，造成肌腱在腱鞘内的滑动受阻而引起的临床症状。解剖特点拇长展肌和拇短伸肌共同通过桡骨茎突部位的腱鞘，桡骨茎突腱鞘沟浅而狭窄，沟底面不平，沟面覆盖有腕背韧带，形成骨纤维性鞘管，两肌腱出鞘管后折成一定角度分别止于第一掌骨及拇指。病因病机多为慢性积累性损伤所引起。拇长展肌及拇短伸肌的肌腱在共同的腱鞘中频繁地来回磨动，日久劳损，即可使腱鞘发生无菌性炎症，造成纤维管的充血、水肿、鞘壁增厚、管腔变窄，肌腱变粗，肌腱在管腔内滑动困难而产生相应的症状。

临床表现桡骨茎突处隆起、疼痛，可向前臂及拇指放射痛，活动腕及拇指时疼痛加重，不能提重物。桡骨茎突处明显压痛，有时可触及硬结节。腕和拇指活动受限。握拳尺偏试验(Finkelstein征)阳性诊断依据病史：起病缓慢，有拇指及腕部劳损史。好发于家庭妇女及长期手工操作者。症状：腕部桡侧疼痛，持重时加重，活动受限。体征：桡骨茎突处压痛，可摸到硬结节，握拳尺偏试验阳性。辅助检查：X线片多无明显变化。

辨证论治手法治疗：医者一手托住患者患手，另一手于腕部桡侧痛处及其周围做上下来回的按摩及揉捏，然后按压手三里、阳溪、合谷等穴，并弹拨肌腱4或5次。再用左手固定患肢前臂，右手握住患手在轻度拔伸下将患手缓缓旋转及伸屈，最后用右手拇、示二指捏住患手拇指末节，向远心端突然拉伸，可引起弹响，起舒筋作用。辨证论治药物治疗

内服药：治宜调养气血、舒筋活络为主，方用活血止痛汤等。外用药：外用海桐皮汤熏洗。辨证论治小针刀疗法：小针刀刀口线和桡动脉平行，在鞘内纵行疏剥，病情严重者，亦可刺穿腱鞘使刀口接触骨面，刀身倾斜，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针，针孔按压至不出血为止。注意勿伤桡动脉和神经支。

辨证论治针灸治疗：取阳溪为主穴，配合谷、曲池、手三里、列缺、外关等，得气后留针15分钟，隔日1次。

辨证论治腱鞘松解术：保守治疗未见效果者，可在局麻下纵行切开腕背韧带和腱鞘（不缝合），解除对肌腱的卡压，缝合皮肤切口。预防与调护避免手腕部过于疲劳，少用凉水，以减少刺激。疼痛严重时，可用夹板或硬纸板将腕关节固定于桡偏、拇指伸展位3～4周，以限制活动，可缓解症状。

腕管综合征腕管综合征是由于正中神经在腕管中受压，而引起的以手指麻痛乏力为主的症候群。解剖特点腕管系指腕掌侧的掌横韧带与腕骨所构成的骨-韧带隧道。腕管中有正中神经、拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱、指浅屈肌腱。正中神经居于浅层，处于肌腱与腕横韧带之间。病因病机腕管容积减小：舟骨、月骨脱位或骨折，腕部骨折畸形愈合，创伤性关节炎等均可使腕管内腔缩小，腕横韧带的增厚亦可使腕管容积缩小，压迫正中神经。腕管内容物增多：腕管内肿物，如神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿、多发性骨髓瘤等；滑膜肥厚，如腕部类风湿关节炎等；腕管内血肿，如血友病、抗凝治疗、创伤等；肌腱、肌肉变异等。临床表现主要表现为正中神经受压后，引起腕以下正中神经支配区域内的感觉、运动功能障碍。患者桡侧3个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛、肿胀感。患手握力减弱，拇指外展、对掌无力，握物、端物时偶有突然失手的情况。夜间、晨起或劳累后症状加重，活动或甩手后症状可减轻。寒冷季节患指可有发冷、紫绀等改变。病程长者大鱼际萎缩，患指感觉减退，出汗减少，皮肤干燥脱屑。临床表现屈腕压迫试验：即掌屈腕关节的同时压迫正中神经1分钟，患指症状明显加重者为阳性。叩击试验：即叩击腕横韧带之正中神经处，患指症状明显加重者为阳性。诊断依据病史：慢性劳损或外伤史。症状：桡侧3个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛、肿胀感。体征：屈腕试验阳性，Tinel试验阳性。辅助检查：X线片多无明显变化。肌电图检查可见大鱼际出现神经变性。辨证论治理筋手法先在外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫及痛点等穴位处，施以按压、揉摩手法；然后将患手在轻度拔伸下，缓缓旋转、屈伸腕关节数次；将术者左手握于患手腕上，右手拇、食指捏住患手拇、食、中、环指远节，向远心端迅速拔伸，以发生弹响为佳。辨证论治内服药：治宜活血祛瘀，温经通络方用舒筋活血汤或当归四逆汤加减。外用药：外贴宝珍膏或万应膏，并用八仙逍遥汤或海桐皮汤熏洗。辨证论治针灸治疗：取阳溪、外关、合谷、劳宫等穴，得气后留针15分钟，每日或隔日1次。

辨证论治