后循环缺血(进修)

后循环缺血

Posteriorcirculationischemia北京天坛医院神经内科鞠奕后循环的概念后循环（posteriorcerebralcirculation）－又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。SA(subclavicalartery)锁骨下动脉ECVA(extracranialvertebralartery)颅外段椎动脉ICVA(intracranialvertebralartery)颅内段椎动脉脉BA（basilarartery）基底动脉AICA(anteriorinferiorcerebellarartery)小脑前下动脉PICA(posteriorinferiorcerebellarartery)小脑后下动脉SCA(superiorcerebellarartery)小脑上动脉PCA(posteriorcerebralartery)大脑后动脉后循环的解剖后循环的解剖V1段V2段V3段V4段后循环解剖的特征胚胎发育期，后脑结构的血液多数来自前循环具有高度的变异性、异常和持久的胎儿血管两个大动脉汇合成单一的较大主干VA走行经过、部分固定后循环的变异左侧VA起源于主动脉弓（80%）双侧VA不对称，左侧粗大（45%），右侧粗大（21%），粗细相近（24%）VA中止于PICA，其远端（通常与BA相交通）发育不全或不存在PICA起始于枕骨大孔以上水平（57％），枕骨大孔以下（18％），枕骨大孔水平（4％），起点不明确（21％）一侧PICA缺如（15%），发育不全（5％）AICA起自BA尾侧1/3者占75%，缺如者占4%胚胎PCA（1/3），2%双侧胚胎PCA永久三叉动脉（0.1％－0.2％），永久舌下动脉后循环解剖模型示意图

由颅内段椎动脉（ICVA）供血的延髓，由小脑后下动脉（PICA）供血的部分小脑

由BA供血的部分大脑和其分支供血的脑桥，小脑前下动脉（AICA）供血的部分小脑

由所有BA嘴侧、SCA和PCA以及其分支供血的中脑、海马，SCA供血的部分小脑和PCA供区参照由Caplan公布，被Duvernoy

首次使用的模型ECVA入颅后发出脑膜前、后动脉脑膜前动脉脑膜后动脉椎动脉的颈段（V2段）分支有脊髓支和肌支脊髓支沿颈神经进入椎管供应脊髓肌支供应颈神经和颈椎椎体及关节和大的肌肉分支，并通过椎间孔穿出供应颈后肌群ICVA脊髓前动脉

脊髓后动脉：约73%的脊髓后动脉起自于小脑后下动脉，它沿着延髓和脊髓后外侧面下行，在不同节段，有来自椎动脉、椎动脉、颈升动脉、肋间动脉、腰动脉分支加入并形成脊髓后动脉后纵轴。小脑后下动脉（PICA）：供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体起始水平及行程常有变异（双侧不对称、缺如）与SCA和AICA吻合（BA闭塞时）BA，PCA在桥脑延髓交界处两条VA吻合成BA，走行于基底动脉沟内。BA在桥脑与中脑交界处分开，成为PCA。BA的分支AICA、内听动脉、脑桥支、SCA、PCAPCA是BA的终末支1.皮层支：颞下动脉、距状动脉、顶枕动脉

2.深穿支：丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支

3.脉络膜后动脉PCA后循环缺血的定义后循环缺血（posteriorcirculationischemia,PCI）－20%PCI—后循环TIA和脑梗死其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病对后循环缺血的认识历史

前循环TIA－“颈动脉供血不足”（carotidinsufficiency）……后循环－“椎基底动脉供血不足”(vertebrobasilarinsufficiency,VBI)经典的VBI概念有两个含义，临床—后循环TIA病因—大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注对后循环缺血认识的提高

主要病因类同前循环缺血（主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况）最主要机制－栓塞无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI新英格兰医学中心后循环缺血登记研究，NEMC-PCRVBIPCI后循环缺血的病因和发病机制哈佛后循环登记、Michael.R后循环登记、洛桑登记、NEMC-PCR血栓形成动脉源性栓塞动脉粥样硬化血流动力学动脉夹层VA起始处、ICVA近端、BA近端—后循环动脉粥样硬化最严重的部位栓子来源：主动脉弓、SA、VA起始部和ICVA栓塞部位：ICVA－PICA、BA远端（SCA、PCA）后循环缺血的病因和发病机制哈佛后循环登记、Michael.R后循环登记、洛桑登记、NEMC-PCR小穿支动脉病变动脉－动脉心源性栓塞小动脉起始部粥样硬化微动脉瘤玻璃样变好发于中脑、桥脑、丘脑1.哈佛、Michael.R后循环登记：15－20%2.洛桑后循环登记：23%3.NEMC-PCR：心源性栓塞是最常见原因（24%）4.栓子来源：心脏瓣膜赘生物、附壁血栓、心房血栓、心房黏液瘤、主动脉弓病变5.栓塞部位：尤其小脑和枕叶多见少见原因颞动脉炎、纤维肌肉发育不良、纤维韧带压迫、动脉瘤、锁骨下动脉盗血、颅内感染（真菌性及结核性脑膜炎、梅毒）、偏头痛、口服避孕药、自身免疫性疾病、凝血异常动脉夹层血管腔内血栓形成＆动脉－动脉栓塞自发性－与FMD有关，V2远端和V3段创伤性－贯通伤、严重颈椎骨折、颈部按摩或手法治疗（V3段）最常见病变部位－ECVA后循环缺血的病因和发病机制后循环缺血的危险因素不可调节因素性别年龄种族遗传背景家族史个人史可调节因素生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖高血压糖尿病高脂血症心脏病卒中/TIA病史颈动脉病变周围血管病高凝状态后循环缺血的常见类型及临床表现临床表现头晕、眩晕肢体或头面部的麻木肢体瘫痪感觉异常步态或肢体共济失调构音或吞咽障碍跌倒发作偏盲声嘶，Horner综合症一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。类型TIA小脑梗死延脑外侧综合征基底动脉尖综合征Weber综合征闭锁综合征大脑后动脉区域梗死腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍－拙手综合征、纯感觉性卒中等）后循环缺血的常见病变部位及血管阻塞部位：ICVA和PICA区域、BA顶端、SCA、PCA分支病变部位：远段供血区（脑干腹侧、小脑上部、枕叶和颞叶）中段供血区(桥脑和小脑前下部)近段(延髓和小脑后下部)3.根据供血区域对后循环进行区域划分有助于预测发病机制延髓外侧梗死（近段供血区域）-动脉粥样硬化性ICVA桥脑梗死（中段供血区域）－基底动脉及深穿支病变孤立性丘脑梗死（远段供血区域）－深穿支病变包括丘脑和PCA供血区域在内的远段供血区－心源性和动脉源性栓塞GlassTA,HennesseyPM,PazderaL(2002).Outcomeat30daysintheNewEnglandMedicalCenterposteriorcirculationregistry.ArchNeurol59:369-376.后循环缺血的常见病变部位及血管小脑梗死区域的血管定位在决定血管闭塞的部位上尤为重要PICA区域梗死ICVA水平的一血管病变AICA区域梗死BA近端病变SCA区域梗死BA远/末端病变ECVA闭塞性疾病动脉粥样硬化的常见部位高发的先天变异（不对称、管腔小、残存的胚胎学吻合、中止于PICA）常伴有颈内动脉闭塞性疾病引起严重后循环卒中少见ECVA近端闭塞（如锁骨下动脉盗血）－良性症状，很少伴发严重脑干梗死

小脑供血动脉狭窄/闭塞尸解，小脑梗死病例动脉闭塞部位50%在VA(多在ICVA)，1/4在BA，仅1/5在小脑动脉AICA分布区梗死：动脉粥样硬化性闭塞(77%)，患者大多有糖尿病PICA分布区梗死：动脉粥样硬化性闭塞(75%)，PICA本身的病变仅为10%SCA分布区梗死：尸检动脉源性栓塞（21%）心源性栓塞（54%）原位血栓形成（19%）其它栓塞主要发生于SCA(占70%以上)，其次为PICA(栓塞及血栓形成各占1/2)，AICA几乎都是粥样硬化性血栓形成小脑后下动脉分布区梗死PICA分布区梗死有四种临床表现形式：无症状性梗死延髓受累可出现完全性或不完全性Wallenberg综合征小脑后下动脉远端分支(如一侧内侧支)闭塞－小脑后内侧基底部孤立性梗死，单纯表现为持久的眩晕及侧冲双侧小脑后下动脉内侧支闭塞(一侧小脑后下动脉发育不良由对侧同名动脉供血）－蚓部和两侧小脑的连接区梗死，表现躯体活动相关的、持久的眩晕、频繁恶心呕吐和平衡障碍外，还伴有躯干后倾、阔基步态以及水平或旋转性眼球震颤。致命的大面积小脑梗死，常伴有脑干受压(30%)及急性梗阻性脑积水(19%)。后循环缺血的辅助检查1.超声波检查ECVA病变首选的无创性检查

显示椎动脉全长的80－90％，与彩色多普勒血流成像合用可以将检出率提高到80％后循环缺血的辅助检查2.经颅多普勒超声（TCD）

可用于发现ICVA狭窄，与DSA相比，其敏感度可达80％，特异性达80－97％。可能低估血管狭窄的程度（1/2），并且遗漏血管闭塞的情况发现狭窄血管内的栓子

后循环缺血的辅助检查3．螺旋式电子计算机断层扫描造影（CTA）发现ECVA狭窄而无血管造影的危险（发现血管狭窄的准确性尚未完全经DSA验证）区分后循环扭曲/真正的动脉粥样硬化性狭窄后循环缺血的辅助检查4.磁共振成像（MRI）优点：清楚显示延髓、桥脑、小脑的病变提示颅内大动脉的闭塞DWI－MRI和PWI－MRIDWI－MRI能早期检测出缺血后循环缺血的辅助检查5．磁共振造影（MRA）血管：ICVA、BA、PCA近端敏感性：血管狭窄：BA>ICVA

显示在ICVA与ECVA的狭窄容易被掩盖过分夸大血管狭窄的严重程度MRI+MRA可发现椎动脉夹层后循环缺血的辅助检查5．磁共振造影（MRA）显示最常见的病变：BA闭塞或狭窄[1]TCD、MRA、DSA之间一致性95%，当TCD和MRA都被采用时，没有被误诊患者总结MRI＋MRA是评估后循环大血管病变的有效筛查方法缺陷，尤其在发现ICVA病变方面MRA＋TCD＋颅外椎动脉超声——互相补充[1]Lausanne卒中登记后循环缺血的辅助检查6．数字减影血管造影（DSA）诊断VBA狭窄的金标准有一定的死亡危险加做主动脉弓侧位成像*后循环缺血的辅助检查7.电生理技术检测脑干的感觉、运动和反射功能BAEPEMG：咬肌和咬肌－抑制反射ENG/VNG+温度试验经颅磁刺激后循环缺血的辅助检查8.心脏评价心电图超声心动检查心律检测发现心脏或主动脉栓塞来源特别是对于不明原因对非高血压性后循环缺血患者更为重要后循环缺血的评估和诊断

1.详细的病史，体格检查和神经系统检查症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；各种可能的血管性危险因素2.神经系统检查：（1）脑神经检查－视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能（2）共济失调对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix－Hallpike检查。后循环缺血的评估和诊断3.辅助检查MRI＋MRA检查DWI-MRI对急性病变最有诊断价值头颅CT只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者TCDCTA、CEMRADSAECT、PET血生化检查佐证：双超声显示锁骨下动脉狭窄多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流锁骨下动脉窃血综合症-Ⅱ型狭窄？主动脉弓双斜位造影+全脑血管造影后组症状性脑动脉狭窄

诊断与治疗流程图椎基底动脉TIA有锁骨上窝收缩期杂音、两上肢收缩压差>20mmHg？锁骨下动脉狭窄可能性大Y双超声检查、TCD提示VA、BA、PICA等大血管狭窄双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭塞或血流量低锁骨下动脉Ⅰ型狭窄？在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后血管重建术主动脉弓+全脑血管造影重点关注VA开口部、V4段、VBA-J、BA，多体位投照，注意willis环、双侧VA情况VA/BA狭窄≧50%，MoriA、B型病变制定诊疗方案Diamonx激发试验狭窄<50%或BA闭塞内科诊治MoriC型外科手术小卒中后遗症急性卒中时间窗内溶栓治疗或血管内治疗CT、MRIMR灌注/弥散CT、MRIMR灌注/弥散确定梗塞部位和范围寻找可能的梗塞原因参照CT和MRI、MRA等N闭锁综合征基底动脉血栓左桥脑梗死波及右侧Wellenberg综合征由于椎动脉夹层动脉引起的延髓外侧梗死小脑后下动脉中央支闭塞左小脑后下动脉分布区域梗死右丘脑内侧梗死右侧小脑后下动脉分布区域梗死左侧大脑后动脉梗死后循环缺血的治疗急性期治疗基本等同于前循环缺血性卒中的治疗（目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果）卒中单元的组织化治疗模式静脉rt－PA溶栓治疗（起病3小时的合适患者）动脉溶栓治疗（治疗时间窗可适当放宽）阿司匹林100－300mg/d（不合适溶栓治疗且无禁忌征者）其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南后循环缺血的治疗抗凝剂（回顾性资料及临床医生经验）

抗凝剂的应用与反复发作的TIA、进展性的后循环神经功能缺损的改善有关肝素和华法令都有效BA狭窄和TIA患者华法令治疗有效穿支动脉病变应用抗凝剂无指征[1]NEMC－PCR后循环缺血的治疗预防控制危险因素（参考国内外相关防治指南）积极开展病因检查，诊断明确者应进行抗栓治疗（约40％的后循环缺血病因为栓塞）单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法（探索中）后循环缺血的预后支持后循环病变预后不良的证据

1946年kubik和adams在Brain杂志上发表了关于后循环阻塞的死亡病例，研究其临床和病理所见，后循环疾病被认为是有较高的致死率和致残率的疾病，以后大部分有关后循环疾病的研究死亡率都很高支持后循环病变预后良好的证据洛桑卒中登记病后30天死亡率5.9%4％的病例三周内死亡。新英格兰医学中心后循环登记病后30天预后不良率－21％病死率－3.6%残障率－18%后循环缺血的预后Devuyst

G,Bogousslavsky

J,MeuliR.

StrokeorTransientIschemicAttacksWithBasilarArteryStenosisorOcclusion:ClinicalPatternsandOutcome.ArchNeurol.2002;59:567-573

预后不良（P<0.01）构音