海南省门诊护理质量标准

海南省门诊护理质量标准20180523,,,,,,

指标类别,项目,,,质量标准,,说明

结构(每年一次）,设置与布局,,,1,门诊设有服务中心，预检分诊，预约、建卡、收费、挂号窗口，诊室，治疗室，卫生间，药房，分诊台（护士站）、医技科室、候诊厅,

,,,,2,医疗用房、医务人员生活辅助用房等区域相对独立设置,

,,,,3,门诊各区域清洁、通风良好,

,,,,4,各楼层均设置挂号、收费窗口或自助机,

,,,,5,设有病人卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施,

,,,,6,各专科诊室独立设置，每室面积10m2左右,

,,,,7,诊室标准配置有诊桌、诊床、医生诊椅、患者椅子、洗手设施、医疗垃圾桶,

,,,,8,有门诊建筑总示意图、各楼层索引图,

,,,,9,有专家介绍栏、公示门诊出诊安排表,

,,,,10,有就诊流程,

,,,,11,各种就诊指引标识醒目、清晰,

,,,,12,安全警示标识醒目、清晰,

,,,,13,有手卫生消毒装置,速干手消毒或洗手装置，每诊室配一个

,设备配备,,,1,各诊区设有分诊呼叫系统、叫号显示屏,

,,,,2,有健康宣教视频设备,

,,,,3,配置有多功能自助机,

,,,,4,各楼层配有抢救车、氧气装置、负压吸引装置,

结构(每年一次）,设备配备,,,5,护士知晓紧急抢救生命设备位置，紧急时最近取用途径,

,,,,6,医院有制度保证设备的调配,

,人员配备,,,1,护士长具有护师以上职称或临床护理工作5年以上,

过程（每季度查一次）,IPGS（患者安全国际目标）,患者身份识别,,1,至少同时使用两种以上方法识别患者身份（姓名+ID号或就诊号等）★,

,,,,2,使用“腕带”作为识别门诊手术等有创诊疗、门诊输液患者身份的标识,

,,危急值管理,,1,护士知晓本专科常见危急值,

,,,,2,护士知晓接获流程,

,,,,3,危急值登记本记录完整,

,,医护有效沟通,,1,护士掌握口头医嘱执行的制度,

,,药物贮藏启用,,1,"药物贮藏区域每日有温、湿度监测,并记录（温度控制在10-30℃，湿度控制在35%-75%）",

,,,,2,药物开启标识符合要求（有开启时间、失效时间、签名）,

,,,,3,药物在有效期内使用,

,,减少医院相关性感染,手卫生,1,护士掌握洗手时机,接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者血液后、接触患者后、接触患者周围环境后

,,,,2,手卫生设施齐全,洗手池边配备洗手液、擦手纸、张贴洗手六步法标识，并配有手消毒剂

,,,,3,正确掌握洗手和手消毒指征,当手部有血液或其它肉眼可见的污染时，采用洗手液流动水洗手；其余可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

,,,,4,洗手方法正确,双手揉搓时间不少于15秒

过程（每季度查一次）,IPGS（患者安全国际目标）,减少医院相关性感染,物品管理,1,物品洁污分区,

,,,,2,无菌物品与非无菌物品分层分柜放置（同柜不同门）,

,,,,3,无菌物品标注开启及失效时间无过期,

,,,,4,物品清洁，无过期,

,,,"执行无菌

操作",1,各项无菌操作符合要求,

,,,,2,口罩种类选择及佩戴方法正确,一般操作选择外科口罩；外科口罩一次性使用，污染或潮湿时及时更换；N95口罩最长可使用8小时，污染或潮湿时及时更换接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者，选择N95口罩

,,,,3,戴脱手套正确使用,

,,,,4,治疗室门处于关闭状态,

,,,,5,"各类消毒液打开后按规范标有开启、失效时间并签名,在有效期内使用",

,,,传染病预检管理,1,有传染病预检分诊制度、消毒隔离制度和报告制度,

,,,,2,有预检分诊就诊流程,

,,,,3,预检分诊台标识醒目，物品配置符合要求,

,,,,4,护士穿戴符合院感要求,

,,,,5,处置发热、腹泻病人流程正确，记录及时、完整、正确,

过程（每季度查一次）,ACC(可及和连贯的患者服务）,坠床/跌倒风险管理,,1,有防范患者跌倒、坠床的相关制度,

,,,,2,护士掌握跌倒风险评估及预防跌倒的措施,

,,,,3,护士对跌倒风险的门诊病人能进行评估,

,,,,4,有跌倒风险的门诊病人，护士能给予干预,

,,,,5,护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程,

,,转运安全管理,,1,转运前有患者病情评估,

,,,,2,根据病情选择正确转运工具,

,,,,3,危重病人转运有医护人员陪同,

,,,,4,转运所需仪器设备齐全，处于备用状态,

,,,,5,转运记录填写完整,

,PFR（患者和家属的权利）,保护患者隐私,,1,维持诊室内一室一医一患,

,,,,2,进行诊疗活动时使用床帘、屏风遮挡或关门,

,,,,3,操作时避免身体过多暴露,

,,,,4,患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处,

,,,,5,不与无关人员谈论病情,

,,,,6,人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保,

,COP(患者服务）,导诊分诊,,1,护士坚守岗位,

,,,,2,有评估就诊病人的标准,

,,,,3,护士掌握评估方法及内容,

过程（每季度查一次）,COP(患者服务）,导诊分诊,,4,护士对病人有评估,

,,,,5,护士能进行有效指引及疏导,

,,,,6,对急危重病人优先处置,

,,,,7,护士知晓门诊就诊预约的方式、电话及流程,

,,巡诊管理,,1,护士主动服务，有问必答,

,,,,2,护士态度亲切，语言规范,

,,,,3,经常巡视，对行动不便的患者主动、及时提供服务,

,,,,4,发现侯诊病人异常时能及时处理,

,,治疗管理,,1,治疗环境整洁,

,,,,2,治疗区内物品标识清晰，放置合理有序,

,,,,3,护士在治疗时执行患者身份核查制度,

,,,,4,护士在治疗时遵守无菌操作,

,,,,5,护士在治疗时注意保护病人隐私,

,,健康教育,,1,有专科疾病相应的健康宣教育资料,12种以上

,,,,2,有中医中药健康教育资料和控烟健康宣教育资料,

,,,,3,在执行治疗、护理操作时做好相关健康宣教,

,,,,4,开展多种形式的健康教育指导（健康宣教处方、宣传册、微导诊、小讲课、LED屏等）,

过程（每季度查一次）,QPS（质量改进与患者安全）,质量改进项目,,1,科室以专科敏感指标作为质量改进项目,

,,,,2,护士知晓科室质量改进项目,

,,,,3,有改进项目的原始数据,

,,,,4,有改进成效前后数据对比,

,,,,5,修订或制订流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2项）,

,,不良事件上报,,1,护士知晓不良事件报告流程,

,,,,2,主动、及时上报不良事件,

,,,,3,Ⅰ级、Ⅱ级不良事件及Ⅲ级、Ⅳ频发的不良事件须做RCA分析，有改进，有记录,

,,,,4,有改进成效前后数据对比,

,,投诉管理,,1,贯彻落实《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制”,

,,,,2,护理人员知晓投诉流程、电话、地点,

,FMS（设施管理与安全）,抢救车管理,,1,执行“五定原则”，并有记录,即定人负责、定点放置、定量供应、定时核对、定期更换、消毒

,,,,2,抢救车药品、物品按专科治疗特色配备，重要和常用的药品、物品放在易取的位置，以单位时间抢救人次定量,

,,,,3,抢救车保持完好，备用状态,

,,,,4,打开条件仅限抢救病人和常规检查,

,,,,5,护士每日/每班检查封条是否完好，护长每月检查1次有记录,

,,,,6,抢救车打开后要检查车内药品、物品数量、质量，核对封车管理，并做好登记,

过程（每季度查一次）,FMS（设施管理与安全）,仪器设备维护和使用,,1,仪器定位放置，专人负责，按医院规定有运行检查及记录，处于完好备用状态，性能不良应有警示标识,

,,,,2,护士知晓仪器设备清洁、消毒方法,

,,,,3,仪器设备每周清洁、维护，有记录，每年检测1-2次有记录,

,,,,4,除颤仪每日自检有记录,

,,,,5,吸引器处于备用状态,

,,,,6,氧气筒固定良好，“满”、“空”标识清楚，处于备用状态（氧气筒不穿衣服）,

,,,,7,护士正确使用本科室常用仪器设备,

,SQE(员工资格和教育）,员工素质,,1,根据不同患者需求，提供个性化护理服务,

,,,,2,尊重患者人格与权利，不分民族、性别、地位、职位，平等对待患者,

,,,,3,实行“首问负责制”，对病人提出的问题及时给予耐心答复或解决,

,,,,4,不迟到、不早退、不串岗，不脱岗，工作时间不上网聊天或玩手机等,

,,继续教育管理,,1,有分层培训、考核有记录，护士知晓培训内容,

,,,,2,每年至少培训考核CPR一次，并有记录,

,,,,3,新入职护士培训符合国家卫生计生委《新入职护士培训大纲（试行）》要求,

,,,,4,国家及省级颁布的新行业标准和规范等护理相关内容有培训，专科内容有考核,

,,,,5,新开展业务和技术、新用药物和设备有培训和考核，有记录,

,GLD（主管、领导和指导）,门诊护理管理,,1,护士长有年、月工作计划，周重点,

,,,,2,护士长年工作计划落实率≥90%,

,,,,3,护士长了解门诊病人动态,

,,,,4,根据科室工作量弹性排班，能级对应,

过程（每季度查一次）,GLD（主管、领导和指导）,门诊护理管理,,5,有护士量化标准及考核记录,

,,,,6,有绩效考核方案,

,,,,7,护士知晓本科室绩效方案及标准,

,,,,8,护长、护士知晓本岗位职责、工作标准,

,,,,9,有人力资源调配方案,

,,,,10,护士知晓紧急人力资源调配,

结果,监测指标,,,门诊患者满意度（%）=调查满意人数/总调查人数x100%,,

,,,,,,,

"备注：本标准适用于所有二、三级综合医院。标准分为基本标准和核心条款，“核心条款”为保持医院的医疗质量与患者安全，对于最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志

标准制订参考依据：

1.《医院管理评价指