第十节-肝性脑病课件

第四章消化系统疾病病人的护理Chapter4NursingofTheMainSymptomsOfDigestiveSystemDisease第十节-肝性脑病学习目标1.掌握肝性脑病的定义。2.了解肝性脑病的病因与发病机制。3.熟悉肝性脑病的临床表现。4.了解实验室检查及其他检查的临床意义。5.了解肝性脑病的治疗要点。第十节-肝性脑病

第十节肝性脑病

Hepaticencephalopathy,HE第十节-肝性脑病

概念肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepaticcoma）

门体分流性脑病：门静脉高压，广泛门-腔静脉侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。

亚临床或隐性肝性脑病：无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。第十节-肝性脑病

（一）病因各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见）门体分流手术暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝（少见）严重胆系感染

【病因与发病机制】第十节-肝性脑病

（二）诱因上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染第十节-肝性脑病（三）发病机制

病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。氨中毒学说假性神经递质学说

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说色氨酸锰的毒性第十节-肝性脑病1.氨中毒学说

（1）氨的形成和代谢

氨的形成：

胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解

肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌：运动时产氨NH4

NH3

H+

OH-

+第十节-肝性脑病

氨的清除：

肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素脑、肝、肾（ATP）

-酮戊二酸+NH3

谷氨酸，谷氨酸+NH3

谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量

第十节-肝性脑病（2）肝性脑病时血氨增加的原因

清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环生成过多：高蛋白饮食、上消化道大量出血第十节-肝性脑病

诱因：

摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒低血容量与缺氧消化道出血便秘感染低血糖其它

第十节-肝性脑病（3）氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢。抑制丙酮酸脱氢酶活性NH3+

-酮戊二酸谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、

-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。

-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。第十节-肝性脑病2.假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸

-羟酪胺、苯乙醇胺酪胺

苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸

-羟化酶脱氢酶第十节-肝性脑病（3）-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

复合体学说

GABABZ巴比妥类GABA/BZ复合体促进氯离子进入突触后神经元神经传导抑制第十节-肝性脑病（4）色氨酸（5）锰的毒性肝病时游离色氨酸血脑屏障5-羟色胺5-羟吲哚乙酸生成

肝病时不能正常排出体外并进入体循环，在大脑积聚产生毒性。神经传导抑制第十节-肝性脑病【临床表现】取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因原发肝病表现：

急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流第十节-肝性脑病分期：肝性脑病分四期一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，脑电图多数正常。

二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍，睡眠倒错。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，脑电有特征性改变。第十节-肝性脑病三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图异常。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。分期：肝性脑病分四期第十节-肝性脑病

【实验室和其他检查

】血氨：慢性HE及PSE多↑，急性多正常脑电图检查：节律变慢，4-7次/秒的

波或三相波，也有1-3次/秒的

波心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：CT或MRI检查，急性肝性脑病可发现脑水肿、慢性者可发现不同程度的脑萎缩。

第十节-肝性脑病【诊断要点】

严重肝病和门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑冀样振颤和典型脑电图改变。

第十节-肝性脑病

【治疗要点】一、消除诱因

二、减少肠内毒物的生成和吸收

三、促进毒物的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

四、对症治疗五、其它治疗第十节-肝性脑病查新：轻微肝性脑病的治疗在于：(1)去除诱因；(2)避免高空作业、驾驶等高危工种；(3)均衡混合蛋白饮食，以植物蛋白摄人为主；(4)小剂量乳果糖长程疗法被证实能显著改善轻微肝性脑病患者生存质量，逆转其自然病程，可使35％的轻微肝性脑病患者免于恶化进展为有症状性肝性脑病；(5)口服不吸收抗生素利福昔明；(6)联用乳果糖和不吸收抗生素；(7)双歧多联活菌治疗可能成为乳果糖的理想替代物…。

---------杨静.肝性脑病的研究进展.

浙江临床医学[J]

2009年9月第11卷第9期

第十节-肝性脑病【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1.意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。（1）严密观察病情变化：及时评估意识障碍程度定期复查血氨、肝、肾功能，电解质。（2）加强临床护理提供情感支持：专人护理保证安全。第十节-肝性脑病（3）去除和避免诱发因素①避免应用催眠镇静药、麻醉药等；②避免快速利尿和大量放腹水；③防止感染；④禁止大量输液；⑤保持大便通畅防止便秘；⑥积极预防和控制上消化道出血；⑦禁食或限食者避免发生低血糖。第十节-肝性脑病（4）合理饮食肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入a、在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主要食物；b、昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量。以减少体内蛋白质分解；c、以植物蛋白为好，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，并有利于通便。d、不宜用维生素B6第十节-肝性脑病（5）用药护理

a、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时用药比例根据血清钾钠浓度和病情而定；

b、应用精氨酸时低注速度不易过快；

c、乳果糖因在肠道产气较多，应用时应从小剂量开始；

d、服用新霉素的病人不宜超过一个月，长期服用可出现视力、肾损害。

e、大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心衰和脑水肿。第十节-肝性脑病（6）昏迷病人的护理a、病人取仰卧位头偏向一侧；b、保持呼吸道通畅；c、做好口腔、眼部的护理；d、尿潴留病人给予留置导尿；e、给病人做肢体的被动运动。第十节-肝性脑病【健康指导】疾病知识指导：介绍相关知识，要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。用药指导照顾者指导：家属能识别肝性脑病的早期征象。给予病人精神支持