临床常见凝血障碍的处理课件

临床常见凝血障碍的处理

前言

一、血小板减少?ITP中国专家共识2021版?提出的血小板平安阈值提高血小板数的常用方法〔1〕

提高血小板数的常用方法〔2〕

提高血小板数的常用方法〔3〕

二、血小板功能缺陷应用抗血小板类药物患者三.凝血因子缺乏〔1〕---血友病

获得性凝血因子缺乏〔2〕---肝病获得性凝血因子缺乏〔2〕---肝病获得性凝血因子缺乏〔3〕---维生素K依赖的凝血因子缺乏

维生素K依赖的凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏〔4〕---应用肝素获得性凝血因子缺乏〔5〕---应用抗凝药物华法林临床分析实验室检查处理原那么

妊娠与血液病

一、妊娠期血液系统的变化〔1〕

妊娠期血液系统的变化〔2〕

妊娠期血液系统的变化〔3〕

妊娠期血液学的特点

二、妊娠与再生障碍性贫血〔AA〕

妊娠并发再障少见，发生率0.5—1％。有些病例在分娩或流产后血常规可自行恢复正常，第二次妊娠时再次复发。其发病原因可能为免疫因素。AA患者妊娠。再障使孕妇增加感染和出血的危险性，早孕阶段主张终止妊娠；中晚期妊娠，因终止妊娠同样危险，故考虑继续妊娠妊娠合并AA治疗主要是加强支持治疗，使血红蛋白保持在70g/L，妊娠期间应用环孢素、雄激素对胎儿有潜在的毒性。分娩尽量经阴通分娩，缩短第二产程。分娩后约1／3再障患者的病情会缓解。分娩的新生儿大多正常。三、妊娠和造血系统恶性肿瘤

四、妊娠与出血性疾病五.妊娠与血栓性疾病

先兆子痫或子痫HELLP综合征妊娠与血栓性疾病—TTP、产后PHUS妊娠与血栓性疾病—TTP、产后PHUS妊娠与血栓性疾病

53DIC是指发生在某些严重疾病根底上,由致病因素激活凝血系统导致全身弥漫性微血管内血栓形成,继之凝血因子及血小板被大量消耗,继发纤维蛋白溶解亢进而发生的全身出血综合征。概述54诱发DIC的疾病严重感染妊娠并发症恶性肿瘤休克重症肝病溶血反响其他55DIC病因1．感染：占DIC发病的30%-40%细菌感染:革兰氏阴性菌感染(脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌)等，革兰氏阳性菌感染金黄色葡萄球菌败血症等病毒感染：流行性出血热，出疹性病毒感染〔天花、水痘、麻疹〕，传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感染立克次体感染；斑疹伤寒，恙虫病其他：恶性疟疾，钩端螺旋体56575．心、肺、肾、肝等内脏疾患：肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、严重的心力衰竭、肝硬化、急性或亚急性肝坏死、急进性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、出血坏死性小肠炎、出血坏死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等结缔组织病6．其他：各种原因引起的休克、输血及输液反响、中暑、肾移值后排斥反响、巨大血管瘤、药物反响及中毒等58血管内皮损伤组织损伤血细胞大量破坏免疫反应血小板活化启动凝血系统血小板血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进高凝状态低凝状态消耗血小板及凝血因子发病机理59内凝途径外凝途径凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期

ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联〔Ⅰ〕单体〔Ⅰa〕纤维蛋白凝血酶原〔Ⅱ〕

ⅨaⅧaCa2+PF3

ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶〔Ⅱa〕ⅩⅢⅩⅢa60纤溶酶原激肽释放酶t-PAu-PA内凝系统

纤溶酶外凝系统纤溶酶原激活过程?61一、血液高凝

、凝血系统被激活62二、继发性纤维蛋白溶解亢进

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放均能促使纤维蛋白溶解酶原转变为纤溶酶；后者为蛋白水解酶，可溶解纤维蛋白〔原〕，使之降解为X、Y、D、E等碎片，称纤维蛋白〔原〕降解产物〔fibrin/fibrinogendegradationproduct,FDP)。这些碎片可抗凝血酶，干扰纤维蛋白单体聚合及干扰血小板的聚集及释放，进一步加重出血。63纤维蛋白(原)降解产物非交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤维蛋白原Aα极附属物Aα极附属物极附属物多聚体Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体γ-γ二聚体ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPBFDPFgDP64促发因素一、单核巨噬细胞系统和肝脏去除功能受抑

长期应用肾上腺皮质激素、脾切除、肝功能障碍等，对循环中的纤维蛋白、促凝物质、被激活的凝血因子去除障碍。二、高凝状态

血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中凝血因子增加；或抗凝血因子减少，如抗凝血酶Ⅲ减少。三、纤维蛋白溶解活性降低

大量应用抗纤溶药物及大量使用肾上腺皮质激素。四、血流淤带

如血液粘稠度增加。65临床分型分型

慢性型

亚急性型

急性型66临床分型

一、急性型

1～2天发病，病情凶险，进展迅速，出血重，易发生休克。二、亚急性型

病程数天至数周，病症较重，一般无休克。三、慢性型

病程可达数月，出血轻，仅有瘀点或瘀斑，高凝血期较明显。67临床表现出血：84-95%休克：32-80%微血管栓塞40-70%微血管病性溶血25%68一、出血

697071二、休克或微循环障碍DIC引起休克的原因：①微循环血栓形成，回心血量降低；②血管活性物质释放：因子Ⅷ及纤溶酶均可使血中激肽释放酶原转变为激肽释放酶，继而使激肽原转变为缓激肽，引起小血管张力减低，血浆渗出，使血循环量减少；③出血减少了血容量。一旦休克发生又可加重DIC，形成恶性循环。肢端发冷、青紫、少尿和血压下降。以血管内皮损伤引起的DIC较为多见72三、微血管血栓表现DIC的根本病理特征为微循环血管内有广泛纤维蛋白和／或血小板血栓形成。各组织器官均可受累：〔一〕皮肤血栓栓塞

最多见，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮肤发绀，皮肤斑块状出血性坏死，干性坏死等。〔二〕肾血栓形成

少尿、无尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现最常见。〔三〕肺血栓形成

呼吸困难、紫绀、咯血、严重者可发生急性肺功能衰竭。〔四〕胃肠道血栓形成

胃肠出血、恶心、呕吐与腹痛。〔五〕脑血栓形成

烦燥、嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。73四、微血管病性溶血

74微血管病性溶血微血管壁纤维蛋白网血小板血栓75DIC实验室检查反映微血管病性溶血的检查反映消耗性凝血障碍的检查反映纤溶亢进的检查76ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白单体〔Ⅰ〕〔Ⅰa〕凝血酶原〔Ⅱ〕Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶〔Ⅱa〕PTAPTT77活化的局部凝血活酶时间(APTT)反映消耗性凝血障碍的检查血小板量和质的改变血浆纤维蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag测定凝血酶原时间(PT〕凝血时间78一、血小板计数

＜100×109／L有诊断价值，特别是进行性降低。二、凝血时间

DIC早期，即弥散性微血栓形成期，血液处于高凝状态，血液凝固时间缩短。后期继发纤溶为主，血液呈低凝状态，凝血时间延长。三、凝血酶原时间

PT是外在凝血途径的筛选试验。DIC时因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均减少，故PT延长。超过正常对照3秒以上有意义。79四、局部凝血活酶时间测定(APTT〕

是内在凝血途径的过筛试验。除因子Ⅶ和XIII外，任何一个凝血因子缺乏都可使APTT延长。正常35～45秒，超过正常对照10秒以上有意义。DIC高凝期APTT缩短，在消耗性低凝血期APTT延长。五、纤维蛋白原定量

正常值为2～4g/L。DIC时被消耗，＜1.5g/L有意义。但在感染、妊娠、恶性肿瘤、创伤或休克等“应激〞状态下，纤维蛋白原量可增加，此时所谓正常量,实际已有所降低。六、凝血酶时间〔TT〕

反响凝血第三阶段的试验，正常16～18秒，比正常对照延长3秒以上有诊断价值。DIC时纤维蛋白原减少及FDP增加，所以TT延长。80反映纤溶亢进的检查纤维蛋白〔原〕降解产物(FDP)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)D-二聚体(D-dimer)组织型纤溶酶原激活剂〔t-PA〕测定抗凝血酶－Ⅲ〔AT－Ⅲ〕活性测定81一、血浆副凝固时间

DIC时凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体与继发性纤溶形成的FDP结合形成一种可溶性复合物，当遇到鱼精蛋白或乙醇时，复合物别离，纤维蛋白单体又自行聚合成絮状物或胶状物，这种不经凝血酶作用而引起的凝聚现象称副凝。鱼精蛋白副凝试验〔3P试验〕见于DIC的早期。假阳性率高，局部血管内凝血亦可阳性，DIC晚期为阴性。二、FDP免疫学测定

FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纤维蛋白原的某些抗原决定簇，故能与抗纤维蛋白原血清发生特异性抗原抗体反响。FDP的免疫学检查方法较多，以乳胶凝集试验最为快速简便，正常值＜10mg/L。82反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多〔正常<0.2%,DIC时>2%〕831〕多发出血倾向2〕难以原发病解释的微循环衰竭或休克3〕多发性微血管栓塞的病症和体征4〕抗凝治疗有效诊断标准(1999年中华血液学学会)1.存在易引起DIC的根底疾病2.两项以上的临床表现3.实验室指标：同时三项以上84实验室指标：同时三项以上1〕血小板下降<100×109或进行性下降或两项以上血小板活化产物升高〔β-TG，PF4，GMP-140，TXB2〕2〕纤维蛋白原下降<1.5g/L或进行进下降3〕3P试验阳性或FDP>20mg/L或D-二聚体升高4〕PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化85实验室指标：同时三项以上5〕纤溶酶原含量或活性降低6〕AT-Ⅲ含量或活性降低〔不适用肝病〕7〕FⅧ：C活性<50%〔肝病必需具备〕〔4〕疑难病例有以下一项以上异常86疑难病例有以下一项以上异常1〕FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，比值2〕血浆TAT，或F1+2水平升高3〕血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高4〕血(尿)纤维蛋白肽A水平升高87实验室检测可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚体AT－III可溶性纤维蛋白多聚体纤维蛋白肽A血小板因子4FDP血小板计数鱼精蛋白试验凝血酶时间纤维蛋白原凝血酶原时间PTAPTT88鉴别诊断血小板计数减少正常正常或减少PT延长轻度延长延长红细胞形态破碎红细胞正常正常AT-Ⅲ活性减低正常减低鉴别点DIC原发性纤维蛋白肝病溶解亢进症3P试验阳性阴性阴性FPA升高正常正常D-二聚体升高正常正常89治疗根本原那么：生命支持措施(维持血容量、血压、呼吸等生命根本参数正常)，个体化治疗病因治疗抗炎抗栓(阻断微血栓形成)替代治疗：血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原90AT-Ⅲ与凝血因子的补充DIC治疗去除病因肝素的应用--抗凝疗法纤溶抑制剂的应用抗血小板功能药物91出血部位及程度血栓部位及程度病情缓急血流动力学状态年龄其他临床情况血小板洗涤红细胞抗凝血酶制剂新鲜冰冻血浆凝血酶原制剂冷沉淀皮下肝素低分子量肝素抗凝血酶制剂抗血小板制剂静脉肝素？水蛭素？α-氨基己酸氨甲环酸病因输血终止凝血个体化抑制纤溶92一、去除病因

病理产科二、抗凝治疗

95肝素治疗主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活的因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。适应证〔明确的DIC临床和实验室依据〕①严重出血，DIC诱因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂；③慢性及亚急性DIC。禁忌证

①颅内或脊髓内出血；②伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；③蛇毒、肝病并DIC；④DIC后期，以纤溶为主者。96原那么上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。首次剂量

1mg/kg静脉推注，以后0.5mg/kg，每6小时静滴1次。1小时内滴完，疗程宜短，一般1－2天；如出血改善，血压稳定，实验室监测指标好转，肝素再减半，连用2—3天；再减量停药。预防DIC，剂量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小时皮下注射一次。治疗期间一般以APTT、CT进行监测，APTT延长60％－100％、凝血时间以20分为宜，如CT＞30分，提示肝素过量，应停用。如出血加重，可用鱼精蛋白静注中和肝素，一般按1:1用药，每次不超过50mg；鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。且具有生物利用度高、抗因子Ⅹa作用强，抗凝血酶作用弱，较少引起血小板减少，抗凝作用缓和而岀血并发症少等优点，适宜DIC早期应用和预防。常用剂量75—150U/Kkg。d

1mg/kg，皮下注射，连用5天。98其他抗凝剂血小板聚集抑制剂

适用于病情较轻或诊断尚不十分肯定者，亦可和肝素联合应用。早期改善微循环扩充血容量，保护血管壁，疏通微循环，解除痉挛；防止红细胞和血小板聚集双密达莫〔潘生丁〕阿司匹林

复方丹参右旋糖酐654—2AT-III.低分子右旋糖酐噻氯匹定99三、血液及凝血因子的补