耐青霉素肺炎链球菌

耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(Penicillinresistantstreptococcuspneumoniae,PRSP)是引起儿童和成人社区获得性感染的主要病原菌之一,是细菌性肺炎、脑膜炎、败血症、中耳炎、鼻窦炎的主要致病菌。在美国每年由于肺炎链球菌感染引起的肺炎病例约50万,中耳炎6万,菌血症5万,脑膜炎0.5万人;据估计目前全球由肺炎链球菌感染引起的病死率与结核病相同,每年约300万～500万。而自从1967年首例分离出耐青霉素肺炎链球菌,至今PRSP已经在世界范围内传播,由此引起医学界的广泛关注。本文就PRSP耐药机理和检测方法的最新研究进展进行综述。1

PRSP的流行病学特点2PRSP的耐药机理3PRSP的鉴定方法4PRSP的治疗和预防1

PRSP的流行病学特点青霉素临床应用之初,对肺炎链球菌的抗菌活性最强,被作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物。后来尽管出现青霉素G耐药突变株,但一直没有耐青霉素肺炎链球菌的临床株的报道;直到1967年Hansman等首先报道了从澳大利亚一个低C球蛋白血症病人痰中分离出对青霉素轻度耐药的肺炎链球菌,由此认识到其重要的临床意义;随后1977年南非的巴布亚新几内亚也报道了耐青霉素肺炎链球菌;此后开始向全世界传播,引起许多国家和地区的流行,对青霉素的耐药率从1970年的12%上升到1980年的33%。1974年以后PRSP的报道逐渐增多,耐药率也逐年呈上升趋势。PRSP的发生率不一,某些欧洲国家如西班牙和匈牙利高达49.47%和58%,法国则高达70.3%(24.9%中度耐药,45.4%高度耐药);而英国、德国、瑞典、丹麦等国则较低,瑞典为7.6%,丹麦仅为1.3%,英国在1990年检测7255株肺炎链球菌全部对青霉素敏感,1995年调查时耐药菌升至10.6%,而其中高度耐药菌仅占其中的16%～36%。前,肺炎链球菌共有90个血清型,但耐青霉素或多重耐药的血清型分布则相对比较集中。在美国96%耐药的肺炎链球菌血清型为6B,14,23F,9V,19A和19F;在西班牙84.7%的为23F,6,9,19和14;加拿大主要是6B,14和19F[4];分子生物学研究已证明多重耐药血清型23F可在洲际间传播[5]。由此可见,PRP已经在全世界范围传播,并且其上升趋势应该受到医学界的普遍关注。2

PRSP的耐药机理由于肺炎链球菌不产生B2内酰胺酶,对青霉素的耐药性为非质粒介导,因此PRSP的发生被认为与基因有关;耐药的发生是由于肺炎链球菌某些高分子青霉素结合蛋白(PBPs)基因通过种间重组,PBPs结构基因的染色体的一些片段如PBP1a,PBP1b,PBP2x,PBP2a,PBP2b和PBP3被来自口腔链球菌的PBP基因替代,这种PBP的改变降低了对青霉素的亲合力,造成肺炎链球菌对青霉素耐药,并且这种改变能够水平播散到敏感的肺炎链球菌,形成新的PBP。据报告PBP的序列的PBP1a,PBP1a,PBP2b,PBP2x都可以有显著改变,通常单基因单点突变仅引起低水平耐药,多基因多点突变可导致高水平耐药;高度耐药的PBP往往是常见的4种PBP都发生了改变,所以同时对3代头孢和其他抗生素也表现耐药。耐药基因是逐渐获得的,而且随着连续的基因突变,细菌的耐药性逐渐增强,因此某些纯株PRP似乎引起的传播能力增强[6]。3

PRSP的鉴定方法由于肺炎链球菌过去对青霉素高度敏感,常规一般不做药敏试验,但由于在世界范围内PRSP的增加,因此美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)对其药敏试验方法进行了标准化,并制定了药敏结果解释标准。筛选试验使用纸片扩散法确定试验细菌最低抑菌浓度法(MIC法)快速鉴定方法用聚合酶联法PCR纸片扩散法用1Lg苯唑青霉素纸片贴在含5%绵羊血的M2H培养基上,35℃,5%CO2环境温育20～24h,读取结果;抑菌环直径>20mm为对青霉素敏感,>19mm不发报告,需要进一步做确定试验。1Lg苯唑青霉素纸片筛选试验不能区别高度耐药和相对耐药(中介耐药)。细菌最低抑菌浓度法(MIC法)是PRSP的确定试验,又分为肉汤微量稀释法测MIC,琼脂稀释法及E2test方法,具体方法同NCCLs推荐的使用方法;判定标准(NCLLSM72A4规定)是MICs<0.6mgöL定为敏感菌株,MICs1.0～10mgöL为中度敏感菌株,MICs>10.0mgöL为高度耐药菌株[7];临床上E2test试验十分准确可靠,能正确区分敏感、中度敏感和高度耐药,其准确率达到100%,只是价格偏贵,不适用于基层医院。聚合酶联法PCR鉴定PBP基因可快速检出PRSP,可区分中度耐药和高水平耐药[8]。Tina等[9]应用PCR法扩增肺炎链球菌的PBP2b基因来检测脑脊液中对青霉素敏感或耐药的肺炎链球菌,他分析了285份标本,其中18份细菌培养阳性的标本PCR法均为阳性,另外还检出4株PRSP,其阳性预计值和阴性预计值为100%;也有研究证明PCR检测PRSP正确率为100%,但中介株为85%,敏感株为93%,PCR法具有快速、简便和准确等优点。Surang等[10]使用PCR方法检测泰国儿童咽部的PRSP,推断青霉素的耐药基因主要为23F和9V。另外,Marcel等[11]通过使用膜分型、限制酶切片段方法(RFEL)和青霉素结合蛋白分型方法对幼儿的鼻咽部收集的肺炎链球菌进行分子生物学特性分析。4

PRSP的治疗和预防自从发现青霉素以来,肺炎链球菌一直认为对青霉素敏感的细菌,青霉素是首选的药物。但是从发现PRSP以来,其发生率在世界各地有逐渐增长的趋势,因此临床上必须考虑青霉素耐药的可能性。在经验治疗方面,对无生命危险的病例如中耳炎,仍选用阿莫西林、阿莫西林ö克拉维酸或第3代头孢菌素。对肺炎则选用阿莫西林、头孢曲松或头孢噻圬。有的作者推荐使用大剂量口服阿莫西林750mg,3次öd,对PRSP作用明显增强,有人提出阿莫西林与头孢曲松联合应用具有很强的协同作用[12]。而对于耐药的肺炎链球菌脑膜炎需要根据细菌药敏试验结果,可以适当地选用第3代头孢如头孢曲松、头孢噻圬,第4代头孢如头孢毗圬,碳青霉烯类的美罗配能等为主要药物,以免贻误病情。文献报道喹诺酮类中曲伐沙星、司巴沙星、Grepafloxacin、环丙沙星对PRSP均有很好抗菌作用。依米配能、美罗配能以及第4代头孢如头孢毗圬亦有强大的抗菌作用;因此药敏试验对于临床医生的治疗尤为重要,Lena等[13]检测的部分PRSP对于替卡西林、复方新诺明、头孢噻圬耐药而对青霉素和红霉素高度耐药。迄今为止尚未发现对万古霉素耐药的菌株,因此对于严重的感染如脑膜炎、败血症或重症肺炎可考虑选用万古霉素[14]。据调查耐青霉素肺炎链球菌在年幼儿中感染率较高,然而先前接触或使用过对肺炎链球菌耐药的抗生素的患者也容易发生PRSP,因此又与广泛使用抗生素有关。我国婴幼儿上呼吸道感染中使用抗菌药物十分普遍,其中多数属于不必要的使用。Bryan认为使用快速、敏感性和特异性的方法诊断肺炎链球菌肺炎,并且正确使用青霉素,可以最大限度地推迟青霉素及其他抗生素的耐药[15],因此作为最主要的预防措施是合理使用抗生素,严格实行抗菌药物管理使用制度,区分处方药和非处方药,杜绝抗生素在临床上的滥用。加强医院院内感染的控制,提高微生物实验室的技术水平,对肺炎链球菌高度重视,保证及时发现检出PRSP