2015.8手术部位感染

由手术部位感染想到的

——浅析感控团队的作用医院感染管理办公室2015.8手术室医院感染的危险因素（一）手术室的布局与环境（二）手术室环境因素（三）手术人员外出的影响因素（四）手术时间对感染的影响因素（五）执行无菌技术操作的影响因素（六）执行外科手卫生的影响因素（七）手术皮肤消毒的因素（八）术前处置的影响因素（九）病人自身因素（十）患者体内植入物的影响因素（十一）一次性使用医疗用品管理影响因素（十二）手术物品的清洁安全因素（十三）手术中预防感染处置影响因素手术室控制感染的重点环节（一）手术室控制感染的重点环节（二）手术人员的感染控制管理（三）手术物品感染控制管理（四）加强手术室消毒灭菌监测（五）对外来人员、外来物品管理（六）加强一次性医疗用品管理（七）手术进行中的无菌管理（八）配合做好围手术期抗菌药物预防应用（九）严格感染手术隔离管理（十）手术室医疗废物的管理技术指南相关概念SSI包括：表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官感染。无植入物手术，感染发生于术后30天内；有植入物手术，（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等）术后一年内发生与手术有关的深部软组织或器官的感染。手术切口自然裂开常见原因：技术问题、腹压增高、脂肪液化、感染。SSI的危险因素包括患者方面和手术方面。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。感控指南相关概念

外科手术部位感染预防要点

——管理要求1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。感控指南相关概念21术前住院时间手术持续的时间备皮方式及时间3手术部位皮肤消毒4手术室环境5手术技术预防性抗菌药物6手术过程的无菌操作7手术器械的灭菌手术方面术中管理？感控指南相关概念（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。参与人的管理

感染预防要点—手术前感控指南相关概念手术室的消毒隔离1.严格按照无菌—清洁—污染的顺序分类安排手术。2.进入手术室的人员严格按规定更换手术室专用工作衣、鞋、口罩、帽子。术前严格外科手消毒，术中严格执行无菌技术操作规程；外出时需更换外出衣和鞋。3.每日开始手术前和手术结束后，手术间应严格按要求进行消毒。4.连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下一病人手术。5.不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。6.严格限制手术间参观人员数量（≤2人！）。7.手术间门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。8.接送病人采用交换车，定期消毒，按要求使用。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。9.隔离病人手术通知单上应注明感染情况。标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。10.消毒剂按卫生部《医疗机构消毒技术规范》要求使用。11.手术人员和器械清洗消毒人员，操作过程中应做好职业卫生防护措施。（二）感染预防要点——手术中。（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。减少快速灭菌方法的使用（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。感控指南相关概念

感染预防要点——手术中。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

感控指南相关概念手术部位感染的

多维因素对手术团队、高层领导、和患者及其家属进行预防技能的教育；关注于减少障碍和提高依从循证实践来实施策略从而降低手术部位感染；评估工具、实践和长期手术部位感染率。行动：手术部位感染的

团队防控

一、病人方面

1.备皮方式：如毛发较长影响手术时建议剪毛，但不剃毛。备皮时机：切皮前。2.控制血糖3.治疗现存的感染4.戒烟的时限5.纠正贫血、营养状况及免疫情况6.缩短术前待床日≤72小时二、手术人员方面1.患有呼吸道感染者禁止参与手术2.上台手术时戴全封闭式帽子，口罩3.外科洗手：每个步骤时间要保证，手消液完全待干后再戴手套

4.戴双层手套（内层与外层质量厚度的区别）5.手套更换（破洞的测试）三、手术操作方面1.避免手术黏贴巾的松动。2.每一手术步骤后，都要用盐水冲洗，清除渣屑杂质4.使用双极电刀电凝止血后即刻用冷盐水降温5.抗菌液体冲洗（或外用盐水）6.创面的出血（渗血）情况的处理7.手术视野的暴露时间8.选择单股手术缝线或抗感染缝线。9.选择皮内缝合，医用皮肤表面缝合器“拉链”。10.彻底清除死腔及坏死组织。11.尽量勿进入内脏12.彻底引流，引流管口应远离手术切口，另外放置。手术感染相关风险因素高功率烧灼过多使用烧灼异物放置（植入物或器械）外科引流外科技术止血技术差组织外伤死腔组织缺血术中管理？组织内的损伤是肉眼看不到的！外科医生必须做到：技术精益求精重视缝合材料建议手术选用组织相容性好，可吸收的缝合材料。

又一认识：预防SSI的关键理想的手术缝线通用性（能适用于任何外科手术）无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性易于操作，打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开组织反应轻微，不利于细菌生长不会在组织内收缩缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应

丝线更易导致SSI丝线可增加SSI的风险

1g组织上的细菌总量超过105时，发生外科部位感染的风险才会显著增高。但在丝线存在的情况下，只要每克组织上有100个金葡菌即可造成感染。丝线的特性促使SSI的发生永久异物动物蛋白非常亲水异物反应为细菌繁殖提供营养潮湿环境使细菌繁殖更快

胃肠手术使用丝线与可吸收线的SSI发生率比较36.9％18.6％33.3％13.4％1期：丝线

+可吸收线2期：全部可吸收线－2003年日本临床外科学会

使用吸收线和丝线缝合筋膜

的对比

可吸收线丝线

伤口裂开 1

(0.6%)12(7.4%)

P

<

0.05

缝线肉牙肿

1(0.6%)7(4.3%)P

<

0.1

缝线血肿0 3(1.8%)163个病例中使用0号吸收线和丝线、评估10天后、1月后和3月后情况，发现使用两种不同的方法关腹在裂开方面有显著差异－ActaChirScand142:9-12,1976并发症缝线P值丝线更易导致SSI

一克组织上的细菌总量超过105次方时，发生外科部位感染(SSI)的风险才会显著增高。但在丝线存在的情况下，只要每克组织上有100个金葡菌即可造成感染。

丝线的特性促使SSI的发生

永久异物:异物反应动物蛋白

动物蛋白:为细菌繁殖提供营养

非常亲水:潮湿环境使细菌繁殖更快

理想的手术缝线

通用性(能适用于任何外科手术)

无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性易于操作，打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开组织反应轻微，不利于细菌生长不会在组织内收缩，缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应术前为预热的病人穿上袜子和戴上头罩，穿着调温型罩衣或为实施心脏手术的病人穿上循环流化服。术中环境温度－外科医生感到舒适，又能确保患者安全的室温环境强制热通风设备－调温型毯子使用经加热的液体和血液术后护士还要继续提供保暖设备和监测病人的体温（36℃），使患者体温正常。

优质护理干预措施—保持身体温暖！

外科手术中热量的散失是通过以下途径进行的，辐射和对流散热占病人散热总量的85%临床护理干预流程建议温度控制术中低体温导致氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤口愈合延迟30分钟的预热表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖患者加温证明可降低感染的发病率

(ORManager2004)每个手术室配备一个加温机器传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快倡导正常体温职责分工术前30分钟，患者预热结果表明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手术室温度控制尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液

体温保护方面的改进接送病人车的棉被加热，床面热吹风加热被子覆盖上过双肩下过踝手术床温毯预热麻醉操作过程尽量减少病人体表暴露升温毯灵活应用包裹肢体或躯干上肢改布包裹为棉包裹双足及头部棉包裹保温输入液体均加温术中适当补充能量（胰岛素、葡萄糖、钾、ATP）常规体温监测建议升温毯异型化利于局部包裹，加间断充气利于下肢静脉回流电热毯术前停留室阶段护士应建议患者穿上袜子和戴上头罩以便在术前保持身体温暖。

优质舒适的术中保温术中保暖四、手术房间管理1.手术房间的门应保持密闭，尽量减少开关次数。2.限制人员流动，参观者≤3人，不得串手术房间，参观衣应以号牌区别，限制在本专科房间内。3.连台手术期间，做到上台手术后清除所以物品，并进行环境清洁消毒，保证净化时间在15-30分钟。4.带进手术房间的所以物品均应做到消毒或灭菌（不得带有外包装）。5.手术室每周保证一天修整，彻底清洁消毒及仪器维护保养。手术感控的又一研究病历夹进行细菌培养，结果各病历夹细菌培养总阳性率为90%。对22部医务人员的手机进行微生物检测，结果发现医务人员手机的污染较为严重，菌株检出率为95.5%，HBsAg检出率为13.6%。有研究表明，未穿外出衣的人员污染明显,洗手衣细菌菌落数高于穿外出衣人员2.2-2.43倍。术前的物品准备充分,避免因未能及时提供手术物品,延误手术时间。熟练掌握手术步骤以娴熟、敏捷的手术配合有助于缩短手术时间。对台上暂末用的物品要覆盖无菌巾,阻断空气中的细菌向打开的无菌包飘落,减少器械被空气污染的几率。带包装的医用物品应在使用前打开,减少污染几率。统计显示:由医务人员洗手不彻底导致细菌传播造成感染,占医院感染发生率的30%。手术部位感染的

——2014年美国最新SSI预防指南

SSI在综合医院一种常见的并发症在医院负担干预SSI在住院接受手术的患者中发病率为2%-5%。SSI在住院患者所有HAI中占20%。SSI是HAI中最常见的、经济花费最高的感染。每例SSI的发生与大约7-11天术后额外住院日有关。SSI患者相较没有发生SSI的患者而言，死亡风险高出2-11倍。发生SSI的患者中有77%者直接死于SSI。SSI每年消耗医疗保健相关经济支出约为$35亿-$100亿。高达60%的SSI，可通过循证医学指南操作进行避免。在美国美国每年约有：16-30万例SSI病例。——2014年美国最新SSI预防指南监测内容

国家医疗保健安全网（NHSN）1公共卫生上报2医院数据对比3业绩支付酬劳——2014年美国最新SSI预防指南1、浅表切口SSI（只涉及皮肤或皮下组织的切口）；2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌层）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手术患者出现1处或多处主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI；3、器官/间隙SSI（包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口）。CDC及NHSN对SSI定义示意图——2014年美国最新SSI预防指南监测SSI的方法

改善间接法监测SSI发生率、减少感染预防人员所花费的人力直接法间接法术后24-48小时开始由医生、注册护士或感染控制与预防（IPC）专家每天对手术创口进行监察，是SSI监测方法中最准确一种方法。虽然直接法可作为相关研究的金标准，但是临床实践中因可行性受限而很少使用。——2014年美国最新SSI预防指南间接法相较直接法金标准，其既可靠（灵敏度84-89%）又具体（特异性99.8%）。其内容中敏感性最高的几项指标：查护理记录、国际疾病分类、第九版编码系统及抗生素使用情况。但SSI间接监测法在监测浅表切口感染方面结果并不十分可靠，尤其对出院的患者。间接法可利用医院的自动数据系统扩大SSI的监视范围，该系统数据库包括医嘱数据、抗生素使用持续时间、再入院情况及二次手术，且可将微生物培养结果数据、手术操作数据以及患者基本信息导入独立的监测数据库。如：回顾微生物学报告和患者病历、医生和/或患者调查、筛查再入院和或二次手术情况、利用其它信息如诊断编码、操作编码、手术报告或抗生素使用记录。其优点耗时少且可由IPC人员巡查开展。医保索赔数据：可用来增强传统SSI监测法的监测力度，用来发现医院所发生的异常高或较低的SSI发生率；使用行政管理数据可以提高SSI报告和验证的效率。出院后SSI监测荷兰，术后出院发生深部SSI比例范围，从结肠切除术的SSI发生率6％到膝关节置换术的SSI发生率88%。解释这两项手术操作发生SSI比例差异如此之大的原因，可能是这两种手术操作伤口污染分类不同和出院后监测持续时长有关（前者与后者植入物相关操作监测时间分别为30天vs1年）。一项普外预实验显示，结肠术后SSI中有10.5%是在患者出院后发生的。国家数据病人复诊住院手术日间手术日间术后，疾病监测的重要性，若没有跟踪监测，就可能低估了SSI发生率，并错失改善医疗服务、加强患者安全和预防SSI发生的机会。SSI发生率因出院后监测方法、手术医院、SSI类型或手术操作的不同有所差异。基于外科医生和患者问卷调查结果的出院后监测法，其敏感性及特异性都并不尽如人意。门诊处理的最常见的手术相关感染就是浅表切口SSI；而深部切口和器官/间隙感染则需要再入院接受进一步处理。提高相关报告完整性，用各种方法开始完善出院监测后，整体医院SSI发现率显著增高。为改善医院间SSI的可比性、尽量减少不同出院监测方法所带来的潜在偏移，全国报告致力于统计并公开患者住院期间所发生的非浅表切口SSI发现率、出院后SSI发生率以及需再入院接受二次处理的比例。4.1预防SSI基本方法（1）依据以循证医学证据为基础的标准及指南，对患者预防性使用抗生素（I级证据）：切皮前1小时内开始用药，以最大限度的增加组织部位药物浓度；开始给药时间接近1小时也是有效的，有研究对比切皮前0-30min给药与30-60min给药，结果显示前者效果比较好。对于万古霉素和氟喹诺酮类药物可以于切皮前2小时给药。许多专家认为，应在给止血带充气阻断血流前给予抗生素，但相关数据资料还不足以支持这一推荐。基于具体手术操作、最常见引起SSI的病原体以及发布的指南选择合适的抗生素，并在术后24小时内停药。虽然指南建议如此，但是目前还没有证据支持停药后再次给药对疗效有影响，而却有证据表明继续用药会增加耐药性和感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。基于患者体重调整药量，例如头孢唑林给予患儿应按30mg/kg给药，体重80kg左右成人给药2g，而体重120kg以上成人患者给药3g；万古霉素按15mg/kg给药；庆大霉素对成人和儿童分别按照5mg/kg和2.5mg/kg给药，对病态肥胖患者计算体重给药时应分别以理想体重+额外体重计量。对于手术时间较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者，应在2个半衰期间隔时间再次给予预防性抗生素用药（从术前给药时刻开始计时）。结直肠手术可使用口服联合肠外抗生素给药，以减少发生SSI的风险。目前还没有对机械性肠道准备可获得额外减少SSI风险的研究，但却有数据支持口服抗生素联合肠道准备有效，而单纯机械性肠道准备并不降低SSI的发生风险。（2）不要剃除手术部位的毛发，除非毛发干扰到手术操作；不要使用剃须刀剃除毛发（II级证据）。如果剃除毛发势在必行，请在手术室外使用推剪或脱毛剂移除毛发。（3）接受心脏手术（I级证据）和非心脏手术患者（II级证据）术后要立刻控制血糖；术后血糖水平应维持在≤180mg/dl。旧版指南中有关维持术后1、2天早6点血糖低于200mg/dl的推荐，在2014SCIP新版指南中进行了修订，改为心脏手术患者麻醉结束后18-24小时时间窗内控制血糖水平≤180mg/dl。一些组织、专家和国家质量论坛都支持这一新的修订意见。没有证据表明术后强化血糖控制（目标水平低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，这样做有可能导致更高比例的不良预后出现，如中风和死亡。（4）围手术期维持体温在常温（≥35.5℃）（I级证据）。即使是轻度低温也会增加SSI发生率。低体温可能直接影响中性粒细胞功能，或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外，低体温可能会增加血液流失，导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加SSI的发生率。随机对照临床试验结果显示，术前和术中维持温暖体温利于降低SSI发生率和减少术中血液流失。（5）术中或术后立即给氧（包括机械通气）优化组织氧合（I级证据）。补充氧气是联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量中，改善组织氧合度最有效的措施。现已公布了7个随机临床试验，对全麻手术患者术中进行机械通气及术后通过非再呼吸性面罩吸氧2-6小时，对其中5项临床试验进行荟萃分析显示，围手术期补充氧气可降低SSI相对危险度（RR）25%。（6）若无禁忌症，术前使用含酒精消毒液进行备皮（I级证据）。酒精是一种非常高效的杀菌剂，可用来进行术前皮肤消毒，但单独使用不能持久维持抗菌活性。将洗必泰或碘伏混合酒精可获得快速、持久的叠加消毒作用。酒精对某些特殊手术操作、特定手术部位是禁忌使用的，如可能引起火灾的风险操作以及黏膜、角膜或耳部的手术等。最有效的酒精消毒组合搭配目前还不清楚。最近一项临床试验显示，对849名接受污染手术的患者使用洗必泰-酒精或聚维酮碘进行皮肤消毒，洗必泰-酒精消毒组总体SSI发生率比聚维酮碘组显著降低（9.5%vs16%[P=0.004]；RR=0.59[95%CI=0.41-0.85]）。相反，一项单中心研究对聚维酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果进行对比发现，分别使用上述消毒方法后接受普外手术的患者中，SSI发生率由低到高依次为碘酒组（3.9/100个手术）、聚维酮碘后用酒精组（6.4/100个手术）、洗必泰-酒精（7.1/100个手术）。没有酒精，洗必泰葡萄糖酸盐消毒效果可能优于聚维酮碘；上述消毒剂不能互换混搭，应按照说明书确保使用步骤正确。（7）胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜（I级证据）。这种塑料保护套可沿创面牵引手术切口，从而无需额外的机械拉钩进行牵引。最近一项荟萃研究对6项随机临床试验进行分析，有1008例患者使用了塑料创面保护膜，结果显示有效降低SSI的发生率达45%。（8）依据世界卫生组织（WHO）清单确保符合最佳手术操作过程，以提高手术病人的安全性（I级证据）。9个国家多中心研究显示，按照19项WHO手术安全清单进行操作，可降低手术并发症、SSI和死亡的发生率。（9）对SSI实时监测（II级证据）。建立数据库，对SSI发生情况进行常规回顾分析，及时发现SSI发生率显著增加或爆发的地区，做出相应应急措施。（10）通过自动化数据处理系统，加强SSI监控效率（II级证据）。（11）向外科科室和围手术期工作人员及时反馈SSI发生率（II级证据）。（12）向围手术期工作人员及时反馈目标措施的实施情况（III级证据）。（13）向外科手术人员进行SSI预防相关知识的教育（II级证据），包括手术风险因素、SSI不良结局、当地流行病学情况（如SSI发生率、耐甲氧西林的