第五节 胸部评估课件

第五章胸部评估第五节胸部评估胸部体表标志胸壁胸廓评估肺和胸膜评估血管评估心脏评估主讲内容3/28/2024第五节胸部评估胸骨角

脊柱棘突乳头肋间隙胸部体表标志位于胸骨上切迹下约5cm处。两侧分别与左右第2肋软骨相连，胸骨角还标志支气管分叉，心房上缘，和上下纵隔交界及相当于第五胸椎的水平。是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。3/28/2024第五节胸部评估胸廓的骨骼结构3/28/2024第五节胸部评估胸部分区及前骨性标志3/28/2024第五节胸部评估前胸壁的自然陷窝与人工划线3/28/2024第五节胸部评估侧胸壁的自然陷窝与人工划线3/28/2024第五节胸部评估后胸壁的分区与人工划线3/28/2024第五节胸部评估胸壁、胸廓评估胸壁乳房胸廓胸部评估评估有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛等3/28/2024第五节胸部评估

胸廓评估正常胸廓

对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。异常胸廓

扁平胸：前后径

1/2横径。见于肺结核。

桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。

胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。

胸壁、胸廓评估3/28/2024第五节胸部评估

异常胸廓

佝偻病胸

佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状。肋膈沟：肋弓缘外翻，沿膈附着部位其胸壁向内凹陷形成沟状带。漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，状如漏斗。鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，其上下径较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷。

胸廓评估3/28/2024第五节胸部评估胸廓外形的改变3/28/2024第五节胸部评估胸廓外形的改变3/28/2024第五节胸部评估乳房检查方法视诊

发育、皮肤及乳头硬度、弹性、压痛、包块，并仔细评估腋窝、锁骨上窝、颈部淋巴结

触诊乳房3/28/2024第五节胸部评估

乳房临床意义

乳房急性乳腺炎时乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限，触诊有硬结包块，伴发热、寒战等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女。乳腺癌通常无炎症表现，呈单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩，多见于中年女性，晚期常伴腋窝淋巴结转移。乳腺良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如肝硬化、使用雌激素后等。3/28/2024第五节胸部评估视诊听诊叩诊触诊肺和胸膜评估胸部评估3/28/2024第五节胸部评估

触诊

胸廓扩张度

语音震颤

肺和胸膜评估3/28/2024第五节胸部评估胸廓扩张度测定

3/28/2024第五节胸部评估胸廓扩张度

评估方法

常于胸廓前下部及背部呼吸运动幅度较大部位评估。评估者嘱被评估者作深呼吸运动，观察两拇指随胸廓扩张而分开之距离是否一致，同时感觉呼吸运动的范围及对称性。临床意义

双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。

单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。触诊3/28/2024第五节胸部评估语音震颤检查手法（背部）

3/28/2024第五节胸部评估语音震颤

评估方法

评估者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁对称部位，嘱被评估者用同等的强度重复发“yi”长音，自上而下，由内而外，从前胸到后背，交叉比较两侧相应部位语音震颤的差异，注意有无增强或减弱。临床意义

减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。增强：肺实变、肺空洞。触诊3/28/2024第五节胸部评估方法胸部异常叩诊音肺界叩诊正常肺部叩诊音叩诊肺和胸膜评估3/28/2024第五节胸部评估叩诊方法叩诊3/28/2024第五节胸部评估叩诊方法常采用间接叩诊法。叩诊体位：被评估者坐位或仰卧位，双臂下垂，均匀呼吸。叩诊顺序：前胸、侧胸、背部原则：从上到下、由外而内、左右对比、逐个肋间叩诊。注意：叩前胸和后背时，扳指放在肋间隙内且与肋骨平行；叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行叩诊3/28/2024第五节胸部评估正常肺部叩诊音

正常肺部叩诊音是清音3/28/2024第五节胸部评估肺界的叩诊肺上界：肺尖的宽度，4～6cm。右侧稍窄。

变窄（浊音）：肺结核。

变宽（过清音）：阻塞性肺气肿。肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。

降低：阻塞性肺气肿。

上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：深吸气末肺下界与深呼气末间的距离，6～8cm。减小:阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。无法叩出：大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连叩诊3/28/2024第五节胸部评估正常肺尖宽度(Kronig峡)3/28/2024第五节胸部评估肺下界移动范围3/28/2024第五节胸部评估胸部异常叩诊音

叩诊浊音肺炎、肺不张及肺肿瘤等实音大量胸腔积液、肺实变等鼓音气胸、空洞型肺结核（空洞靠近胸壁且直径大于3cm）等过清音肺气肿3/28/2024第五节胸部评估正常呼吸音胸膜摩擦音啰音异常呼吸音听诊肺和胸膜评估3/28/2024第五节胸部评估三种正常呼吸音的分布3/28/2024第五节胸部评估三种正常呼吸音比较支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生机制正常听诊区域听诊特点空气在声门、气管、主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的形成机制胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平介于两者之间空气在细支气管及肺泡内进出除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长3/28/2024第五节胸部评估异常呼吸音异常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。

异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。听诊3/28/2024第五节胸部评估啰音概念：呼吸音以外的附加音，正常时不存在。干性啰音

原理：气道狭窄。

特点：持续时间较长，常带音乐性；调高响亮，呼气时明显，易变性大。

分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。

意义：局限性干啰音：支气管内膜结核等；双肺干啰音：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。听诊3/28/2024第五节胸部评估啰音

湿性啰音

原理：气道有“水”。

特点：断续短暂，常连续多个出现，同时可存在两种或以上湿啰音，吸气时或吸气终末明显，易变性小。

分类：大、中、小水泡音、捻发音。

意义：

肺部局限性湿啰音：肺炎、肺结核；两侧肺底湿啰音：心衰所致的肺淤血等；两肺满布湿啰音：急性肺水肿等。听诊3/28/2024第五节胸部评估胸膜摩擦音概念：胸膜炎症时，其表面粗糙，呼吸时可出现类似于一手掩耳、另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音称胸膜摩擦音。特点：似两手背相擦的声音；在呼吸两相均可闻及，屏气时消失屏气时消失。最佳听诊部位：前下侧胸壁。意义：见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。听诊3/28/2024第五节胸部评估测试题1．正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是A．清音B．实音C．浊音D．鼓音E．过清音2．肺部闻及呼气延长的哨笛音称为A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鸣音E．肺泡呼吸音3．计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．锁骨4．支气管肺泡呼吸音的特点为A．像哨笛样的声音B．呼气与吸气时间大致相等C．像水泡似的声音D．呼气时间小于吸气时间E．呼气时间大于吸气时间

答案：1.A2.D3.B4.B3/28/2024第五节胸部评估5．女性，19岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合

A．右侧呼吸增强语颤消失B．右侧呼吸及语颤均消失C．左侧呼吸增强语颤消失D．左侧呼吸及语颤均消失E．双侧呼吸及语颤均增强6．张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右侧。考虑为A．胸腔积液B．气胸C．肺气肿D．肺炎E．胸膜增厚7．湿啰音的特点包括（多项选择）A．出现于吸气时或吸气终末B．部位较恒定，性质不易变C．瞬间内数量可明显增减D．断续而短暂，常连续多个出现E．有时不用听诊器即可听及答案：5.D6.B7.ABD

测试题3/28/2024第五节胸部评估视诊听诊叩诊触诊心脏评估胸部评估3/28/2024第五节胸部评估心脏评估胸部评估3/28/2024第五节胸部评估视诊心前区外形

隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。

凹陷：马方综合征等。心尖搏动

位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.5～1.0cm。

范围：直径2.0～2.5cm。心脏评估3/28/2024第五节胸部评估心脏评估胸部评估心尖搏动位置3/28/2024第五节胸部评估心尖搏动异常

位置改变向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。患侧：一侧胸膜粘连增厚或肺不张健侧：一侧胸腔积液或气胸注：体位、年龄和体型（小儿、肥胖体型及妊娠者，心脏多呈横位，心尖搏动在第四肋间左锁骨中线偏外）强度改变搏动增强：左心室增大、贫血、体型较瘦、儿童等。搏动减弱：心包积液、气胸、肥胖等。视诊3/28/2024第五节胸部评估触诊1.触诊目的验证视诊内容的准确性。发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。判断有无左心室肥厚的指征。准确定位并判断心脏搏动的时期。2.常用方法中指、示指并拢以指腹评估心尖搏动的准确位置、强度、范围；亦可用手掌、手掌尺侧评估有无震颤及心包摩擦感，准确定位并判断心脏搏动的时期。心脏评估3/28/2024第五节胸部评估触诊内容心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。震颤：触诊时感觉到一种细微振动，类似在猫喉部触及的呼吸震颤，器质性心脏病的特征性体征之一，常见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病。心包摩擦感：心包膜发生炎症时，表面由光滑变粗糙，心脏收缩时，脏层与壁层心包膜相互摩擦产生振动传至胸壁可被触及。注：心包摩擦感多于收缩期、前倾位或呼气末明显，在胸骨左缘第3、4肋间最易触及，屏气时仍存在，可据此与胸膜摩擦感鉴别。心脏评估3/28/2024第五节胸部评估叩诊方法正常心脏相对浊音界

心脏浊音界改变及临床意义

叩诊顺序

叩诊心脏评估3/28/2024第五节胸部评估心脏左界与右界的组成3/28/2024第五节胸部评估心脏相对浊音界与绝对浊音界3/28/2024第五节胸部评估叩诊叩诊方法采用间接叩诊法，当被评估者取仰卧位时，评估者左手板指与肋间平行；取坐位时，评估者板指与肋间垂直。叩诊力度需适中，用力要均匀。叩诊顺序

一般先叩左界，在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，当叩诊音由清音变浊音处为心界标记点，自下而上，逐渐叩至第2肋间；后叩右界，于右锁骨中线肝上界的上一肋间开始，向内叩出浊音界，逐渐向上叩至第2肋间。各肋间叩得的浊音界逐一作标记，并用直尺测量其与胸骨中线间的水平距离。心脏评估3/28/2024第五节胸部评估正常成人心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8～l0cm

心脏叩诊3/28/2024第五节胸部评估心脏浊音界改变及临床意义

左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大：肺源性心脏病。左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。心浊音界随体位改变：心包积液。心脏叩诊3/28/2024第五节胸部评估靴形心3/28/2024第五节胸部评估梨形心3/28/2024第五节胸部评估听诊顺序

听诊内容

心脏瓣膜听诊区Descriptionoftheproducts心脏听诊3/28/2024第五节胸部评估心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏听诊3/28/2024第五节胸部评估心脏瓣膜听诊区简图

3/28/2024第五节胸部评估听诊顺序按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区心脏听诊3/28/2024第五节胸部评估听诊内容心包摩擦音心率心脏杂音额外心音心律心音心脏听诊3/28/2024第五节胸部评估心率概念：每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60～100次/分。心动过速成人心率

100次/分。婴幼儿心率

150次/分。心动过缓：

60次/分。听诊内容3/28/2024第五节胸部评估心律概念：心脏跳动的节律正常表现：规则、整齐心律失常①期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。频发者多见于器质性病变。②心房颤动：

听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。

临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。

听诊内容3/28/2024第五节胸部评估心音机制心音改变及临床意义特点听诊内容3/28/2024第五节胸部评估心音产生机制第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。

第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。

第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。听诊内容3/28/2024第五节胸部评估

正常心音的特点

心音音调音响性质持续时间最佳听诊部位其他S1S2S3较低较高更低较强较弱更弱低钝清脆更钝较长（约0.1s）较短（约0.08s）更短（约0.04s）心尖部心底部心尖部及其内上方与心尖搏动同时出现在心尖搏动之后出现左侧卧位、呼气末、运动后易听到听诊内容3/28/2024第五节胸部评估心音分裂

心音性质改变

心音强度改变

心音改变及临床意义听诊内容3/28/2024第五节胸部评估心音强度改变心音强度改变临床意义S1增强S1减弱S1强弱不等A2增强A2减弱P2增强P2减弱S1、S2同时增强S1、S2同时减弱运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等心音改变及临床意义3/28/2024第五节胸部评估心音性质的改变概念：

S1失去原有特点，类似S2，当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，听诊酷似钟摆的“滴答”声，称为“钟摆律”或“胎心律”。临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。心音改变及临床意义3/28/2024第五节胸部评估心音分裂概念：正常情况下，听诊S1、S2为单一声音，若听诊闻及一个声音分裂为两个成分，称为心音分裂。S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。心音改变及临床意义3/28/2024第五节胸部评估额外心音舒张早期奔马律：听诊特点：类似马奔跑的蹄音。临床意义：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。开瓣音：听诊特点：调高、短促、响亮、清脆，在心尖部内侧清楚，在第二心音后0.07秒出现临床意义：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。

听诊内容3/28/2024第五节胸部评估心脏杂音概念：除了心音和额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音，是由于血流加速或血流紊乱产生湍流或漩涡，撞击心壁、大血管壁、腱索、瓣膜等产生振动所致。常见原因：血流加速：发热、剧烈运动等瓣膜病变：瓣膜口狭窄或关闭不全等异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭等心腔内异常结构：心室内乳头肌或腱索断裂等听诊内容3/28/2024第五节胸部评估心脏杂音常见原因3/28/2024第五节胸部评估评估杂音注意事项杂音最响部位：一般为病变所在部位杂音出现时期：舒张期杂音及连续性杂音多为器质性杂音；收缩期杂音为器质性或功能性杂音杂音性质：音调：柔和、粗糙音色：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。杂音传导方向：顺血流方向或经周围组织传导。杂音强度：与血流速度、瓣膜口狭窄程度、异常通道或瓣膜口压力差、心肌收缩力有关，分为1～6级。心脏杂音3/28/2024第五节胸部评估心脏杂音强度分级评估杂音注意事项记录方法是：杂音级别为分子，6为分母，例如4/6级杂音3/28/2024第五节胸部评估评估杂音注意事项体位：左侧卧位时二尖瓣狭窄的杂音增强。仰卧位时二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。呼吸：深吸气时三尖瓣、肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音增强；深呼气时二尖瓣、主动脉瓣狭窄与关闭不全杂音增强。运动：使器质性心脏杂音明显增强。心脏杂音3/28/2024第五节胸部评估常见心脏瓣膜病变的杂音特点瓣膜病变最响部位时期性质传导二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局限二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部3/28/2024第五节胸部评估心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。听诊内容3/28/2024第五节胸部评估周围血管征

脉搏

血压

血管评估胸部评估3/28/2024第五节胸部评估枪击音

毛细血管搏动征

水冲脉周围血管征血管评估阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。3/28/2024第五节胸部评估周围血管征枪击音轻放听诊器膜型体件于股动脉或肱动脉表面，可闻及与心脏搏动一致、短促如射枪的声音。在此基础上如将听诊器体件稍加压力，则可闻及收缩