瘙痒评估量表

瘙痒评估量表（651分）1、受访者姓名【填空题】________________________2、您的性别【单选题】A.男B.女3、您的学历【单选题】A.中学及以下B.大学C.研究生及以上4、您的出生日期（格式：199903）【填空题】________________________以下评估，按每周几乎每天/45天/23天/顶多1天转换。5、最近一个月我心中充满烦恼【单选题】A.几乎所有时候（每周几乎每天）（90分）B.大多数时候（每周约4/5天）（60分）C.有时（每周2/3天）（30分）D.偶尔或根本没有正确答案:每个选项都可自定义分值6、最近一个月我感到情绪在渐渐低落【单选题】A.几乎所有时候（3分）B.大多数时候（2分）C.有时（1分）D.偶尔或根本没有正确答案:每个选项都可自定义分值7、最近一个月我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣了【单选题】A.几乎所有时候（3分）B.大多数时候（2分）C.有时（1分）D.偶尔或根本没有正确答案:每个选项都可自定义分值8、最近一个月我觉得坐立不安，好像感到非要活动不可【单选题】A.几乎所有时候（90分）B.大多数时候（60分）C.有时（30分）D.偶尔或根本没有正确答案:每个选项都可自定义分值9、最近一个月我有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生【单选题】A.几乎所有时候（90分）B.大多数时候（60分）C.有时（30分）D.偶尔或根本没有正确答案:每个选项都可自定义分值10、最近一个月我会担心，好像某个内脏器官变坏了【单选题】A.几乎所有时候（90分）B.大多数时候（60分）C.有时（30分）D.偶尔或根本没有正确答案:每个选项都可自定义分值11、最近一个月我会感到紧张(或痛苦)【单选题】A.几乎所有时候（90分）B.大多数时候（60分）C.有时（30分）D.偶尔或根本没有正确答案:每个选项都可自定义分值12、最近一个月我会突然有恐慌感【单选题】A.几乎所有时候（90分）B.大多数时候（60分）C.有时（30分）D.偶尔或根本没有正确答案:每个选项都可自定义分值13、最近一个月我感到愉快【单选题】A.几乎所有时候B.大多数时候（1分）C.有时（2分）D.偶尔或根本没有（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值14、最近一个月我能够安闲而轻松地坐着【单选题】A.几乎所有时候B.大多数时候（30分）C.有时（60分）D.偶尔或根本没有（90分）正确答案:每个选项都可自定义分值15、最近一个月我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目【单选题】A.几乎所有时候B.大多数时候（1分）C.有时（2分）D.偶尔或根本没有（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值16、最近一个月我对一切都是乐观地向前看【单选题】A.几乎所有时候B.大多数时候（1分）C.有时（2分）D.偶尔或根本没有（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值17、最近一个月我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面【单选题】A.几乎所有时候B.大多数时候（1分）C.有时（2分）D.偶尔或根本没有（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值18、最近一个月我对以往感兴趣的事情还是有兴趣【单选题】A.几乎所有时候B.大多数时候（1分）C.有时（2分）D.偶尔或根本没有（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。19、您最近睡眠时间减少了？【单选题】A.是B.不是20、您的睡眠状况【单选题】A.最近一两天睡少了。B.最近一两周睡少了。C.最近一两个月睡少了。D.最近半年都睡少了。E.最近几年睡的都不好。F.最近十几年都睡得不好。21、您有入睡困难么？(30分钟内不能入睡)？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周22、您夜里容易醒么？或者早醒？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周23、您每天起夜么（半夜起来上厕所）？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周24、睡眠中呼吸不畅，喘憋，喘不上气？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周25、睡眠中咳嗽或打呼噜？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周26、睡眠中感觉冷【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周27、睡眠中感觉热【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周28、晚上做噩梦？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周29、睡眠中疼痛不适？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周30、有其它影响睡眠的事情？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周31、您用过药物帮助睡觉吗？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周32、您经常感到困倦么？【单选题】A.无B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周33、近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量怎么样？【单选题】A.很好B.较好C.较差D.很差34、近1个月,您做事情的精力不足吗？【单选题】A.没有B.偶尔有C.有时有D.经常有35、您晚上几点睡觉？请尽可能真实。【单选题】A.19:00-20:59B.21:00-22:59C.23:00-24:59D.1:00-2:59E.3:00-4:5936、从上床到入睡通常要多久呢？【单选题】A.10分钟以内B.11分钟-29分钟C.30分钟-59分钟D.一小时以上37、您早上几点起床？请尽可能真实。【单选题】A.04:00-04:59B.05:00-05:59C.06:00-06:59D.07:00-07:59E.08:00-08:59F.09:00-09:59G.10:00-11:59H.12点以后38、您被诊断过“焦虑症”么？【单选题】A.是B.否正确答案:A39、发病/确诊时间（请尽可能输入年/月，例如2009/7）【填空题】________________________40、是否进行过治疗？【单选题】A.是B.否41、焦虑症目前状况【单选题】A.已治愈B.正在发病42、您被诊断过“抑郁症”么？【单选题】A.是B.否正确答案:A43、发病/确诊时间（请尽可能输入年/月，例如2009/7）【填空题