医院培训课件：《肝脏疾病的急救与护理》

肝脏疾病的急救与护理

解剖肝是人体内最大的实质性脏器。位于右上腹，右膈下。呈楔形，右侧钝，左侧扁窄。肝的膈面与前面有左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带。脏面有肝胃韧带、肝十二指肠韧带。后面有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、与神经等称为肝蒂。以起自胆囊窝中部、向后上方至下腔静脉左侧的正中裂为界，将肝分为左、右半肝。解剖生理功能分泌胆汁：600~800ml/日，助脂肪消化与VitA、D、E、K吸收。代谢：营养经门静脉入肝，代谢糖、脂肪、蛋白质。凝血功能：产生Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子。解毒功能。吞噬功能。巨大的再生能力概述在肝脏疾病的初期，一般没有典型的症状，但常会出现以下皮肤方面的病理表现。：皮肤橙黄色，常见于重度肝炎；皮肤黄绿色或褐绿色，常为肝内胆汁淤积，肝内或肝外胆道梗阻所致；皮肤黄染并进行性加深，多为胰头癌、胆道系统癌肿或原发性肝癌；皮肤色素加深：出现面色灰暗发黑，尤以眼眶周围明显。医学上称为色素沉着。这是因为肝脏病变引起的黑色素代谢障碍所致。概述概述腹壁静脉曲张：正常人腹壁静脉一般都看不到，或者只隐约可见。当肝脏发生疾患时，由于腹部静脉回流阻力增大，发生淤血而曲张，可出现以脐为中心放射状向四周延伸，严重时可伴有腹壁水肿，出现皮肤紧绷感。蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，常见于颜面、颈部、前胸、手背和肩部等处。呈鲜红色，大小不一，可由针头大小至数厘米大小不等。其特征是，有一中心点，周围有辐射状扩张的毛细血管，形似蜘蛛，故称蜘蛛痣，中医又称为蟹爪。当用细棒一端压迫痣中心时、全痣消失，放开后又会出现，这一点可与其他血管痣相鉴别。案例分析问题？肝性脑病病因1.各型肝硬化，以病毒性肝炎肝硬化最常见2.门体分流手术引起3.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性肝功能衰竭阶段4.原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染诱因上消化道出血大量排钾利尿，放腹水高蛋白饮食安眠镇静药、麻醉药其他：便秘，尿毒症，外科手术，感染等可增加肝脑肾代谢负担，从而促使肝性脑病的发生。发病机制（尚未完全明确）1.氨中毒学说：血氨升高是肝性脑病的临床特征之一，氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的十分重要的发病机制2.假性神经递质学说3.氨基酸代谢不平衡学说临床表现一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）一期（前驱期）

轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）

以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）

以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点辅助检查血氨：慢性肝性脑病有血氨升高，但急性肝性脑病时，血氨可以正常（血氨正常值20-60ｕmol/L）脑电图检查：前驱期正常。昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，δ波或三相波,每秒4-7次,昏迷时表现为高波幅δ波,每秒1-3次.脑电图检查特异性不强简易智力测验:对于诊断早期肝性脑病,亚临床肝性脑病最有价值。消除诱因积极防止感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。不用和慎用镇静催眠药，麻醉药。减少肠内毒物的生成和吸收减少或临时停止蛋白质饮食灌肠或导泻：清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30-50ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成与吸收；口服乳果糖，在结肠中被细菌分解成乳糖和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。保持每日2-3次软便为宜。其不良反应为饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。治疗原则对于肝性脑病的治疗，应立足于早期，采取综合治疗治疗原则加速毒性物质清除的治疗应用降氨药物，可用谷氨酸盐或精氨酸。静滴支链氨基酸，改善氨酸盐支/芳比。氟马西尼及荷包牡丹碱以拮抗gaba/bz受体。对症支持治疗脱水治疗脑水肿，如20%甘露醇静滴，每6小时1次。冰帽保护脑细胞。纠正酸碱平衡及电解质紊乱。呼吸道感染的预防。改善肝及脑的供氧状态。防止出血。护理措施密严监测病情密切注意肝性脑病是早期征象，观察病人思维及认知改变，识别意识障碍的程度，观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射等，如有异常反应及时报告医生，以便及时处理。避免各种诱发因素禁止给病人应用镇静催眠药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也可只用常量的1/3-1/2量。防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部、皮肤的清洁，注意预防肺部感染，如有感染症状出现，应及时报告医师并遵医嘱及时、准确地给予抗生素。防止大量进液或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病。避免快速利尿和大量放腹水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡。保持大便通畅,大便通畅有利于清除肠内含氮物质。护理措施饮食护理：限制蛋白质摄入，发病开始数日内禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。意识障碍病人的护理：以理解的态度对待病人的某些不正常的行为，避免嘲笑。对于躁动不安者