心血管疾病介入治疗

心血管疾病介入治疗进展综述陕西省人民医院心内一科王军奎

外科微创化〔腔镜治疗〕内科外科化〔介入治疗〕介入性心脏病学开展迅猛现代临床医学治疗趋势1、冠心病介入治疗2、心脏起搏器治疗3、心律失常经导管射频消融治疗4、先天性心脏病介入治疗5、其它心血管疾病的介入治疗方法一冠心病介入治疗1929年，WernerForssmann通过外周静脉将导管送入右心房患者，男，55岁，因“心前区疼痛五天〞，外院已诊断为“广泛前壁心肌梗死〞，左前降支近段99%狭窄球囊扩张支架冠心病介入诊疗的适应证1、不稳定心绞痛患者2、非ST抬高型心肌梗死3、ST抬高型心肌梗死〔急诊、择期〕4、稳定型心绞痛，经药物治疗效果欠佳5、多数无病症心肌缺血或轻微心绞痛的患者，平板运动试验、24小时动态心电图〔Holter〕或ECT监测证实有显著缺血的高危患者6、局部心功能不全患者的病因诊断冠心病介入诊疗日趋成熟而普及二心脏起搏器治疗

局部麻醉静脉入路置放电极导线皮下植入起搏器

缓慢性心律失常快速性心律失常充血性心力衰竭现代起搏治疗适应症不断变迁治疗缓慢性心律失常起搏器

〔最经典的起搏器适应症〕单腔起搏系统－心房单腔起搏系统－心室70bpm窦性停搏房扑起搏心律男，41岁，晕厥史ECG日期：060824双腔起搏系统起搏模式选择流程图VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有病症心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功能不良窦房结功能异常慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS窦房结功能正常窦房结功能异常治疗快速心律失常起搏器

〔埋藏式心律转复除颤器ICD〕心脏性猝死???

SCD的定义

(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发病症到死亡的时间在1小时之内(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.原发性室颤8%心脏骤停的心律失常种类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.尖端扭转室速13%心动过缓17%室性心动过速

62%1020304050607080901000123456789%

成功*非线性

Time(minutes)每分钟减少成功时机7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.心源性猝死复苏成功时机与时间ExternalDefibrillator

(early1960s)ICD之父：

MichelMirowski,M.D.

ICD工作方式感知心电识别治疗(除颤/起搏)记录存储慢性或快速性否是1980年全球第1例ICD植入ICD治疗ICD除颤过程ICD已经成为预防和治疗心源性猝死的最有效的方法起搏器治疗慢性心力衰竭

〔心脏的再同步化治疗,简称CRT〕心力衰竭的流行病学全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万房室不同步室间不同步左室内不同步心脏收缩不同步，心肌做成效率降低，心室舒张充盈时间缩短，二尖瓣返流增加，心功能降低促进收缩同步化，增加充盈时间，改善左室舒张功能，减少二尖瓣反流，提高心功能CTR的工作原理双室起搏前后QRS宽窄变化-----StimulationOn-----------StimulationOff------LeadIII起搏功能打开起搏功能关闭CRT治疗心衰的适应症

充血性心衰 NY心功能III、IV级

左心室明显扩大(LVD65mm)

LVEF0.35

完全性束支传导阻滞

药物疗效不满意36SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial充血性心力衰竭患者ICD+CRT治疗，(CRTD)37电击心室颤动

规则心律充血性心力衰竭患者

ICD+CRT治疗，(CRTD)三经导管射频消融治疗快速性心律失常二十世纪20年代使用射频能源的正式电刀产生80年代中期经导管射频能源心内治疗研究1986年首例报道经导管射频消融房室旁路成功治疗房室折返性心动过速1989年后国际上较多地用于治疗各种快速性心律失常1991年后国内普遍开展1、室上性心动过速〔室上速〕2、预激综合征3、特发性室性心动过速4、束支折返性室性心动过速5、室早6、房扑、房速7、心房颤抖详细精确的电生理检查是关键RAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL完成消融线后房颤终止房颤射频消融病例四先天性心脏病的介入治疗封堵伞封闭后肺动脉未显影导管送至主动脉弓造影，未闭的动脉导管使肺动脉显影房间隔缺损〔ASD〕是指房间隔在发生、吸收的过程中出现异常，致使其不完整，在左右心房间残留房间孔。占先心病的10~20%。导管从右股静脉通过房间隔缺损至左房造影释放封堵伞室间隔缺损〔VSD〕是指左右心室之间存在着异常交通，引起心室水平的左向右分流，导致血流动力学的改变。占先心病的12~23%。封堵伞到位导管送至左心室造影，造影剂分流入右心室复查造影未见右心室显影先心病介入治疗的适应症不断扩展卵圆孔未闭介入治疗〔PFO〕PFO发生率相当高，普通人群中为27％，可间断出现右向左分流静脉系统栓子可能通过PFO到动脉系统引起反常栓塞，PFO本身也可形成骑跨血栓通过关闭PFO或至少是在PFO处设置阻碍减少中风复发减少或消除长期抗凝的并发症及费用可能PFO相关的情况五其他心血管疾病的介入治疗方法瓣膜病主动脉疾病………………传统的瓣膜病介入治疗瓣膜病介入治疗的热点重度主动脉瓣狭窄重度肺动脉瓣反流经皮肺动脉瓣支架植入二尖瓣反流经皮二尖瓣关闭不全介入瓣膜病介入治疗热点

2002年由AlainCribier成功施行第一例严重AS的经导管植入主动脉瓣。经皮肺动脉瓣植入经皮二尖瓣反流介入治疗主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿着夹层别离的走向往其他部位转移的特点。主动脉夹层介入治疗白色分割为剥离的主动脉中膜，其内侧显影较浓部分为主动脉真腔，外侧显影较淡部分为假腔释放主动脉