第二章 水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理课件

水电解质及酸碱平衡失调病人的护理1第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理课时目标

熟悉体液组成及分布，和体液平衡及调节；熟悉酸碱平衡及缓冲对调节作用；掌握水、钠代谢紊乱病人的护理和处理原则；掌握钾代谢紊乱病人的护理，低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原则；掌握酸碱失衡病人的护理；重点：水、电解质、酸碱失衡的临床表现及护理。难点：低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原则；酸碱失衡的判断及护理。2第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理第一节正常体液平衡3第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理人体内环境的平衡取决于：

体液电解质神经-内分泌调节—

动态平衡渗透压

严重失衡会导致死亡！4第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理何为体液？体液，简单的说，就是身体内的液体。具体包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。

人体体液总量约为体重的60～70％，男性60%，女性55%，新生儿可达体重的70%~80%。5第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理一、体液组成及分布体液成分：水和电解质水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。水电解质平衡

病理变化水电解质紊乱6第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理一、体液组成及分布体液分布：

细胞内液(男40%；女35%)体液(KG×60%)血浆(5%)细胞外液(20%)组织间液(15%)7第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理细胞外液

功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换细胞外液无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换8第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理细胞外液和细胞内液离子分布

阳离子阴离子细胞外液Na＋Cl—

、HCO3—细胞内液K+、Mg2+HPO42+

、蛋白质9第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理二、体液平衡及调节：（一）水平衡日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1000~1500尿1000~1500食物水700呼吸蒸发350内生水（代谢水）300皮肤蒸发500粪便150总入量2000~2500总出量2000~250010第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）体液平衡的调节：主要通过神经-内分泌系统和肾进行①口渴：体液丧失细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素口渴中枢饮水②抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少③肾上腺皮质激素—醛固酮的调节作用：水不足→肾小球增加肾素的分泌→醛固酮→远曲肾小管→钠的再吸收和排钾→尿量减少11第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）电解质平衡正常值：K+3.5~5.5mmol/l;，Na+135~145mmol/l

Ca2+2.1~2.75mmol/l，Mg2+0.7~1.2mmol/l分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞内液中主要的阳离子是K+（占98%），阴离子HPO42+和蛋白质;12第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）电解质平衡功能：1.钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。2.钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。3.钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。电解质的摄入与排出：摄入：水和食物；排出：汗、尿、粪便。13第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理三、酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：

HCO3—/H2CO3肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒：CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：10~30min起反应，数小时达高峰。肾代偿：排出过多的H+和HCO3—来调节酸碱，酸中毒：H+排出增多，碱中毒：HCO3—排出增多。特点：代偿慢，8~24h起作用，5~7d达高峰。14第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理第二节水和钠代谢失调病人的护理15第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理水平衡紊乱

高渗性缺水

水不足——缺水等渗性缺水水平衡紊乱低渗性缺水水过多——水中毒16第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理一、等渗性缺水又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压仍保持正常范围。17第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（一）病因严重的呕吐和腹泻持续胃肠减压、肠梗阻大量放腹水、胸水大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染18第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）病理生理等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少代偿机制：体液丧失→肾小球、远曲小管→钠感受器→肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加→远曲小管→水、纳再吸收增加→循环血量增加19第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）临床表现脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低尿量减少恶心、呕吐、厌食、乏力当体液丧失＞6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克→酸中毒20第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）辅助检查实验室检查：[Na+]及血浆渗透压正常，尿比重增高

Hb、Hct升高

21第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）处理原则治疗原发病，纠正缺水补液量（ml）=[（测得血Hb或Hct—病前值）/正常值]×体重×20%×1000液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒），复方Riger速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入尿量＞40ml后，适当补钾22第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理二、高渗性缺水以水的丢失为主，失水＞失钠，

[Na+]＞145mmol/L，渗透压浓度＞320mmol/l(正常值：280~320mmol/l)23第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（一）原因水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等24第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）病理生理高渗性缺水主要造成细胞外液呈高渗状态,细胞内液→外液转移→内外都缺水代偿机制：1）高渗→口渴→饮水→增加水分→降低细胞外液渗透压。

2）高渗→刺激下丘脑-ADH分泌增加→肾小球、远曲小管→钠感受器→肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加→远曲小管→水、纳再吸收增加→尿量减少，循环血量增加25第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）临床表现轻度缺水：失水量为体重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量为体重的4%~6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。26第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）辅助检查实验室检查：[Na+]＞150mmol/l血浆渗透压＞320mmol/l

尿比重、Hb、Hct轻度升高27第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）处理原则治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。补失水量计算（ml）=（测得血钠值—正常血钠）值×体重×4液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，3~5d补足补水同时适当补钠28第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理三、低渗性缺水失水＜失钠，[Na+]＜135mmol/L

，血浆渗透压＜280mmol/L29第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理(一)病因消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水：尿崩、利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他：大量出汗、反复放胸水、腹水30第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）病理生理失钠＞失水，细胞外液呈低渗状态→刺激下丘脑-ADH分泌减少→远曲小管→水、钠再吸收减少→尿量增加→提高细胞外液渗透压→细胞间液进入循环为避免循环血量再减少→肾素-醛固酮开始兴奋→使肾保钠→远曲小管→水、氯再吸收增加循环血量继续减少→ADH分泌增加→水、钠再吸收增加→少尿严重缺钠时，细胞外液→内液转移→细胞外液减少→细胞内液水分增加→脑水肿31第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）临床表现轻度缺钠：血清钠135mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少。中度缺钠：血清钠130mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。重度缺钠：血清钠120mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。32第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）辅助检查实验室检查：1）[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜280mmol/L

2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少

33第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）处理原则轻中度病人可补充5%糖盐水即可。重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。补钠公式：1g钠=17mmol钠离子补钠（mmol）=（正常值142—测得值）×体重×0.6（女性0.5）补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g+日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。34第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理四、护理诊断体液不足：与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关皮肤完整性受损：与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关营养失调：低于机体需要与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关有受伤的危险：与感觉、意识障碍和低血压等有关35第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理五、护理措施（一）维持正常体液量1.去除病因2.实施液体疗法（1）定量（补液总量）

1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右;

2）补充已丧失量;

3）补充继续丧失量：TS上升1℃，失水增加5ml；T>40℃,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000ml液体，气管切开病人每日气道丧失水分700-1000ml液体改善营养状况：肠内或肠外营养。36第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理五、护理措施2.实施液体疗法（2）定性（液体种类）原则上是缺什么，补什么。边治疗，边观察，边调整1）生理需要量：生理盐水500~1000ml;5%~10%GS1500ml;10%氯化钾溶液20~30ml。2）已丧失量：取关于水、钠代谢紊乱的类型高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水以补充钠盐为主，严重者补充高渗盐溶液；等渗性脱水补充等渗盐溶液。3）继续丧失量：原则是丢什么，补什么，丢多少，补多少。如丢失消化液补给平衡盐溶液，呼吸道蒸发补充葡萄糖溶液37第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理五、护理措施（2）定性4）常用液体晶体液：①电解质溶液：5%葡萄糖等渗盐水、09%氯化钠溶液（等渗性）、3%氯化钠溶液（高渗性）、林格氏液、平衡盐溶液②非电解质溶液：5%GS液和10%GS液碱性溶液：5%碳酸氢钠溶液38第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（3）定时（补液方法）静脉补液时应遵守以下输液原则：1）先盐后糖2）先晶后胶3）先快后慢4）尿畅补钾5）交替输入你要记住的有利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液量，但高渗性脱水应先补充葡萄糖溶液。有利于纠正血液浓缩，改善微循环。先快有利于迅速纠正缺水和缺钠，在缺水缺钠基本纠正后就应减慢输液速度，以免加重心肺负担，需要特殊用药者应在体液失衡基本纠正后再缓慢补充。每小时尿量＞30ml方可补钾一般顺序为盐溶液→葡萄糖溶液→胶体液交替输入。39第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理五、护理措施（4）疗效观察1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；

2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重；

3）尿量＜30ml→发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症

4）补液过程中，注意肺水肿发生

5）补充5%Gs时要监测血糖；

6）应用利尿剂时注意补钾。40第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理五、护理措施（二）维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。（三）防止意外损伤监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。41第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理水中毒病人的护理摄水＞排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。（一）病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多；

2）肾衰，排尿减少；

3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。42第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）病理生理摄水＞排水→细胞外液量骤增→血钠降低→渗透压降低→细胞内液转移→细胞内液增加→细胞内、外液的渗透压均降低；细胞外液量骤增→抑制醛固酮分泌→远曲小管→水、钠再吸收减少→尿中排钠增加→血钠进一步减少。43第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）临床表现急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。44第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）辅助检查实验室检查：1）[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜280mmol/L

2)RBC、Hb、Hct均降低。45第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）处理原则轻症病人可只限水分摄入即可。严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。46第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理第三节钾代谢失调病人的护理一、低钾血症K+<3.5mmol/L47第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理(一)病因及发病机制钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者。钾丢失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、、肾上腺皮质功能亢进。钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。48第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）临床表现肌无力为最早的临床表现。神经肌肉系统：<3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，<2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，<1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘代谢性碱中毒：低钾性碱中毒49第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）临床表现心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒。典型ECG改变：T波降低、Q—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R间期延长。你要掌握的50第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理(三)诊断病史临床表现查血K+<3.5mmol/L51第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）治疗处理原发病因补钾：轻度(>3mmol/lL)，口服补钾3~6g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需经静脉补充，首次1000ml液体中加10%氯化钾3~4g，缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl相当于K+13.4mmol，约提高血中浓度0.37mmol/L。52第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理补钾原则：1.见尿补钾：尿量30~40ml/h以上补钾安全;2.剂量不宜过多：3-6g/日，补钾过程中2~4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾;3.补钾浓度不宜过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g;4.补钾速度不宜过快：不超过20~40mmol/h，60滴/分10%氯化钾严禁直接静脉推注，因其短时间内血钾突然升高会造成心跳骤停。补钾过程中2-4小时监测血钾一次严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。非常重要哦！53第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）护理诊断有受伤的危险与四肢软弱无力、眩晕、意识恍惚有关潜在并发症：心律不齐，心室纤颤知识缺乏：缺乏低钾血症病因、治疗方面的知识54第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（六）护理措施预防低钾血症的发生1）动态观察病人的临床表现，及早发现低钾；2）指导病人进食含钾食物，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。防止意外伤害：防跌倒、坠床、肌无力。防止并发症：补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。55第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理二、高钾血症K+>5.5mmol/L56第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理(一)原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧57第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）临床表现心血管系统：①心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0~7.0mmol/L，T波高耸，Q—T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S—T段下降，S波与T波相连；9.5~10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。58第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）辅助检查实验室检查：血K+>5.5mmol/L

典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。你要掌握的59第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）治疗停止一切含钾的药物、溶液和食物。降低血清钾浓度：

1）促进钾细胞内转移：①静推5%碳酸氢钠60~100ml，再静注100~200ml;②50%GS100ml+RI10~15uivdrop

2)对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小时缓慢静滴。

3）透析

4）增加钾排出：对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂→静推10%葡萄糖酸钙10~20ml60第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）护理诊断潜在并发症：心室纤颤、心搏骤停疼痛与抽搐有关有受伤的危险与四肢肌软弱无力、意识恍惚有关腹泻与肌肉应激性增强有关61第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（六）护理措施预防高钾血症的发生1）大量输血时，避免输存放长时间的库血；2）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。纠正高钾血症严密观察生命体征。疼痛护理适当应用止痛剂促进胃肠功能恢复观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。62第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理第四节酸碱平衡失调病人的护理63第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理酸碱平衡判断常用指标PH：正常值7.35~7.45<7.35酸中毒，>7.45碱中毒PaCO2：正常值35~45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性碱中毒。HCO3—：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22~27mmol/L，若AB<SB，示呼吸性碱中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒H2CO3：正常值1.2mmol/LBE：±3，>3示代谢性碱中毒，<－3示代谢性酸中毒64第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理酸碱失衡的分类及特点分类名称代谢性参数呼吸性参数PH（BE，HCO3—）（PaCO2）

单纯性代酸下降代偿性下降下降代碱上升代偿性上升上升呼酸代偿性上升上升下降呼碱代偿性下降下降上升混合性代酸并呼酸下降上升下降代酸并呼碱下降下降正常、上升或下降代碱并呼酸上升上升正常、上升或下降代碱并呼碱上升下降上升

65第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理酸碱失衡的诊断标准反映酸碱平衡的三大基本要素：酸血症PH<7.35，碱血症PH>7.45代酸:HCO3—

<24mmol/L代碱：HCO3—

>24mmol/L呼酸：PaCO2>45mmHg呼碱：PaCO2<35mmHg66第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理一、代谢性酸中毒体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3—丢失过多，是临床最常见的一种。67第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（一）病因酸性物质过多：1）休克、失血→丙酮酸及乳酸大量产生→酸中毒2）糖尿病引起的酮血症碱性丢失过多：肠瘘、胆瘘、肠道引流、严重腹泻等肾功能障碍：内生性H+不能排出体外，或HCO3—吸收减少

→酸中毒68第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）病理生理代酸时→HCO3—吸收减少→H2CO3相对增多→呼吸中枢→呼吸加快加深→CO2呼出→PaCO2降低→HCO3—/H2CO3比值接近正常，同时肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增强→H+排出增多↓69第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）临床表现：呼吸加快加深（40-50次/分），呼气中有酮味促进组胺的生成：微血管扩张、面色潮红、加剧休克代酸可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，使心排量减少，易发生休克和心律不齐，严重者可引起心律紊乱和肾功能不全。PH降至7.1以下时，可引起神志昏迷。70第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）辅助检查病史临床表现血气分析：PH↓

HCO3—↓

PaCO2↓其他：常合并高钾血症，尿呈强阳性71第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）处理原则处理原发病因：轻者：可加快肺部通气，排出CO2，再辅以纠正缺水，常可自行纠正；重者：（血浆HCO3—低于10mmol/L）需应用碱剂治疗。补碱：5%碳酸氢钠，计算方法：补碱量（mmol)=（HCO3—正常值-HCO3—测得值）×0.4×kg，先用1/2~2/3量，在2-4小时输完，用药后再进行酸碱测定临床常用5%碳酸氢钠125-250ml，2-4h复查血气和电解质。纠酸后注意补钾和补钙。72第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（六）护理诊断意识障碍与代酸抑制脑代谢活动有关潜在并发症高钾血症、心律失常73第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（七）护理措施病情观察防止发生意外预防并发症74第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3—增多所致。75第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（一）病因：摄入过多碱性物质：长期服用碱性药物或大量输入库血支抗凝剂入血后转化为HCO3—

致碱中毒；酸性胃液丢失过多：严重呕吐、长期胃肠减压利尿剂的作用低钾：K+-Na+交换减弱，H+-Na+交换增强。使H+排出增多，血H+浓度下降，PH上升76第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）临床表现轻者常无明显症状，而且易被原发病所掩盖。①呼吸浅慢②精神、神经症状③手足抽搐④低血钾重者可有昏迷77第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）辅助检查血气分析：PH↑

HCO3—↑

PaCO2↑78第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）治疗注重处理原发病纠正电解质紊乱严重碱中毒者（HCO345~50mmol/l，PH>7.65)，补充0.9%氯化氨50~100ml或精氨酸10~40g79第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）护理诊断体液不足与长期呕吐有关潜在并发症：低钾血症80第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（六）护理措施控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出入量，监测体重。纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。纠正碱中毒时注意补钾。纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。81第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理三、呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。82第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（一）病因肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留①呼吸中枢抑制：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻醉过深、镇静剂过量②神经肌肉疾病：脊髓损伤、重症肌无力③呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛④肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸83第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）病理生理H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaHPO4，后者从尿中排出，使H2CO3减少，HCO3—增多。84第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）临床表现胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。85第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）辅助检查血气分析：PH↓,PaCO2↑86第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）处理原则积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。87第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（六）护理诊断低效性呼吸型态与呼吸道梗阻引起的呼吸困难有关意识障碍与缺氧引起脑水肿有关潜在并发症：心律不齐、低血压88第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（七）护理措施病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。防止意外发生89第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理四、呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。90第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（一）病因①高热，呼吸加快②精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度③肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深④败血症引起脓毒症，使呼吸加快⑤水杨酸中毒，刺激呼吸中枢91第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（二）病理生理PaCO2减少抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢，血中H2CO3代偿性的增高；但该代偿过程需时较长，可致机体缺氧，因此肾脏发挥代偿作用，肾小管上皮细胞分泌H+减少，HCO3—排出增多，尽量维持PH在正常范围内。92第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（三）临床表现呼吸急促眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐93第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（四）辅助检查

血气分析：PH↑,PaCO2↓、HCO3—↓94第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（五）处理原则病因治疗蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。如用呼吸机可直接调慢RR，调大潮气量。95第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理（六）护理诊断低效性呼吸型态与过度通气有关96第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。指导病人放慢RR，并加深RR.抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境安全。（七）护理措施97第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理课堂小结

体液组成及分布，和体液平衡及调节；酸碱平衡及缓冲对调节作用；水、钠代谢紊乱病人的护理和处理原则；钾代谢紊乱病人的护理，低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原则；补钾原则；酸碱失衡判断、酸碱失衡病人的处理原则和护理；98第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理思考题怎样诊断和治疗三种不同类型脱水？钾代谢异常常见类型有那些？怎样诊断和防治？水电解质、酸硷平衡失调的防治原则如何？99第二章-水电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理考点：水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

1、正常人每日无形失水量为（

）A、200mlB、500mlC、850mlD、1000mlE、1200ml2、细胞外液中最主要的阳离子是（

）A、钙离子B、钾离子C、钠离子D、2价铁离子E、镁离子3、禁食（

）不补钾，可发生低血钾A、1天B、2天C、3天D、4天E、5天