问题解决工具Is is not Matrix,5whyFTA

8D、鱼骨刺图、5why、问题树8D,Fish-bone,5why,FaultTreeAnalysis字谜游戏WordGuessingGame假设金库密码是从一本英文词典中随机取出的一个词。

你可以以提问题的方式去找到这个词。你所提出的问题只可以被回答为”是”或”否”。你会提出什么样的问题？AssumethatthepasswordtothevaultisawordinaEnglishdictionary.Youcanaskquestiontofindit.Thequestioncanonlybeansweredby“yes"or“No”.Whatquestionwillyouask?根本原因就像是这个密码.我们需要用高效率的策略来找到根本原因，进而解决问题!Rootcauseisjustlikethepassword,weneedtousethemosteffectivemethodologytodigouttherootcause,tosolvetheproblem.解决问题工具箱---8DProblemsolvingtoolingcase-8DD1：建立团队；D2：定义及描述问题：用可以量化的何人（Who）、何物（What）、何地（Where）、何时（When）、为何（Why）、如何（How）及多少钱（Howmuch）（5W2H）来识别及定义问题；D3：遏制措施（围堵）；D4：原因分析；D5：制定对策；D6：实施对策；D7：预防措施：为了避免此问题或类似问题再度发生，修改管理系统、操作系统、实务及流程；D8：团队激励。解决问题工具箱---鱼骨刺图（因果图）Problemsolvingtoolingcase-FishBone（x-y）什么是鱼骨图？鱼骨图由日本管理大师石川馨先生1953年所发明，故又名石川图。它是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。它看上去像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”处。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，说明各个原因是如何影响后果的。怎么用鱼骨图？原因

后果要因分类问题主骨

大骨中骨小骨孙骨曾孙骨确定是否是根本原因,问自己2个问题--如果这个原因不存在，问题会发生吗?--如果原因得到纠正，问题会再次发生吗？怎么用鱼骨图？Step1:定义具体问题Step2:填写大骨要因分类，常见为6M—人、机、料、法、环、测Step4:调查举证排除不可能，锁定可能原因Step3:头脑风暴确认中骨内容Step5:剩下围绕“为什么会那样来写”直至找到根本原因测：指测量时采取的方法是否标准、正确怎么用鱼骨图？团队头脑风暴让所有成员表达心声，尽可能多而全地找出所有可能原因。强调以下几点：目标集中，追求设想数量，越多越好；主张独立思考，各抒己见；鼓励巧妙地利用和改善他人的设想；静止批评和评论，提倡自由发言，任意思考；与会人员一律平等，各种设想全部记录；不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境；不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的注意。举例料法环测人机**尺寸比标准长出10mm来料不涉及，NA有上岗证，合并手法错误无上岗证未按工艺要求操作岗位变化，未培训叉杆松动工装板尺寸超差基准点选择不当装配顺序考虑不充分无工艺操作说明新过程未被识别制作工艺卡疏漏经验技能不足环境不涉及，NA测量方法错误测量基准点选错解决问题工具箱---5个“为什么”Problemsolvingtoolingcase-5Why在楼梯上摔了一跤。Falldown,whenclaimingthestair“为什么”1:why1未扶楼梯扶手，地面湿滑。Didnotholdstairhandrail，wetfloor“为什么”2:why2情绪激动，精神恍惚。WildlyemotionalandMindwaswandering“为什么”3:why3因为岳母来访的事情和老婆吵架了。Thecouplequarreledforthevisitationofmotherinlaw“为什么”4:why4岳母在家里住了一个星期了还不肯走。Motherinlawhadbeenhereforaweek,noplantoleave“为什么”5:why5为什么出了这件事故?Whythisaccidenthappened?员工摔断了一条胳膊。Onearmbroken5个为什么5Why无人照顾，感到孤单。Lackofcare,feellonely“为什么”6:why6你把根本原因藏在哪儿了？Wherehadyouhidetherootcause?象侦探审问犯人一样，通过问问题来找出根本原因。从最终结果（问题）着手，依据线索（答案）向回追查。Questioningtofindouttherootcause,justlikeadetectivetointerrogateaprisoner.Westartfromthefinialresult(problem),thentracebackbyfollowingclues(answer)5个为什么5Why客户所看到的问题Theproblemcustomerhaveseen问题:Problem第一个“为什么”是它的直接原因Thefirst“why”,directcause依此类推.therestmaybededucedbyanalogy你能演示:youcandeduce:原因出现，问题出现therootcauseappears,theproblemappears原因消失，问题消失Therootcauseddisappear,theproblemdisappear.根本原因:Rootcause第二个“为什么”是导致上述直接原因的原因Thesecond“why”,whichleadtothedirectcause为什么?Why因此So………..5个为什么5Why在安波福，5个“为什么”的方法用来分析和解决质问题。InAPTIV,“5Why”isusedtoanalyzeandsolveproblem

5个“为什么”的分析方法有两个主要阶段：“5Why”has4

phases:了解情况Understandtheinformation调查原因Investigatetherootcause解决问题

Solvetheproblem预防问题Preventtheproblem5个为什么5Why第二部分:调查原因PhaseIIInvestigatetherootcause在第二部分，我们需要用5个“为什么”的方法从以下3个方向找根本原因：

InphaseIIweneedtofindoutrootcausebyusing“5Why”respectivelyfromthefollowing3directions:问题为什么会发生Whyproblemhappened?问题为什么没有被及时发现而流到客户那里？Whythedefectswasnotdetectedandescapedtocustomer?我们的系统为什么会让这种问题发生？Whythesystemcouldnotpreventithappening?5个为什么5Why对直接原因的确认：Directcauseidentification:直接原因逻辑上能够解释所有第一阶段观察到的现象；Directcausecanlogically

interpretallthephenomenonfoundinphaseI.直接原因能找到实际的事实证据支持。Directcausehastherealproof第1步找出并确定导致问题发生的直接原因.Step1:Findoutandidentifythedirectcausetotheproblem.5个为什么5Why第2步：画出因果关系链，找出根本原因：Step2:Drawcauseandconsequencerelationshipchain.Findoutrootcause什么是根本原因?

Whatisrootcause?根本原因，其对应措施能防止问题再发生，其对应措施最简单，有效;Solutionstorootcausecanpreventproblemhappeningagain.Solutionstorootcausearemostsampleandeffective.根本原因，应在团队职能范围以内，不应引出超出范围的新问题；Rootcauseshallbewithinthefunctionalrangeoftheteam.Shallnotleadtonewproblem,whichisoutoffunctionalrange根本原因，不应存在人格侮辱（如：态度，智力等）Rootcauseshallnotbeaninsulttopersonaldignity(Suchas:Attitude,Intelligence).5个为什么5Why

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不正常事件Problem

直接原因Directcause

（因果关系）Causeandconsequencerelationship为什么?why

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为什么?why（因果关系）Causeandconsequencerelationship

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原因Cause

根本原因Rootcause

为什么?why为什么?why为什么?why原因Cause原因Cause（因果关系）Causeandconsequencerelationship（因果关系）Causeandconsequencerelationship（因果关系）Causeandconsequencerelationship5个为什么5Why5个为什么5Why直接将根本原因与问题描述联系起来Directlyconnectrootcausewithproblem机器在运行过程中停下来了（现象）machinestoprunning(observedphenomenon)保险丝断了Safetywirefused所以So所以So所以So所以So所以So为什么机器停了？Whymachinestoprunning?为什么保险丝断了？Whysafetywirefused?电路过载Circuitoverload为什么电路过载？Whycircuitoverload轴承阻力过大Resistancetobearingistoobig为什么有过大的阻力？Whyresistancetobearingistoobig?润滑油不够Insufficientlubricant为什么润滑油不够？WhyinsufficientLubricant?油泵被金属碎片堵了Lubricantpumpblocked没有油泵过滤器Nopumpfilter为什么油泵被金属碎片堵住？Whybricantpumpblocked5个为什么5Why杰斐逊纪念馆的大理石由于频繁清洗损坏严重FrequentrinseledtoseriouslymarbledestructioninJeffersonMemorialHall问题problem丰富的食物资源(小昆虫)Plentifuloffoodresources(smallinsects)根本原因Rootcause丰富的食物资源(蜘蛛)Plentifuloffoodresources(Spider)太多的鸟粪Toomuchofbirddroppings为什么Why因此So夜晚照明纪念馆NightlightinginMemorialHall5个为什么5Why2004年3月,A工厂收到了一个来自于客户总装工厂的投诉,是关于发动机线束上JPTE塑件中有端子不到位.InMar2004,AplantreceivedacustomercomplaintonterminalunseatedInaJPTEconnectorinEngineharness发动机线束端子不到位

Engineharnessterminalunseated5个为什么5Why经调查,发现是由于端子变形导致了端子不能完全插到位.端子变形是由于模具问题引起的.

在生产中,操作工在插端子时进行”推-听-拉”的操作以检验端子是否到位.而发生问题的端子由于变形而未完全到位,但是紧紧地卡在了塑件的孔位中,所以在回拉时也没发现这一端子未到位.电测台之所以没查出这一问题是因为,端子虽然未完全到位,但是已经能够接触到电测探针了.也就是说,电测台测到的是这一端子的”存在”而不是”到位”Afterinvestigation,problemsolvingteamfoundthatterminalnottothepositionwasthereasonofterminaldeformation.Whiledieproblemresultedinterminaldeformation.Inproduction,operatorundertook“push-click-pull”operationtoinspectiftheterminaltobeintheplace.Howeverthedeformedterminalwasblockedinthehole.Sowhentheoperatordid“push-click-pull”,theterminalcouldnotbepulledback.Though,theterminaldidnotreachtheposition,theprobecouldtouchtheterminal.Probewaselasticandretractable.ThisleadtoE-testnotinspectingout.Soitcouldcheckthecharacterof“existence”,butnotthecharacterof“position”发动机线束端子不到位

Engineharnessterminalunseated5个为什么5Why操作工未将端子插到位OperatordidnotinserttheterminaltotheplaceWhy1:端子紧紧地卡在了孔位中,使操作工作出错误判Terminalwasblockedinthehole,operatormadewrongjudgment.Why2:端子变形TerminaldeformationWhy3:模具状态不良导致.DienotingoodconditionWhy4:模具未得到适当的维护或检查LackofsuitablemaintenanceandinspectionWhy5:LEG1:为什么会发生,调查问题发生的根本原因Leg1：why

happened?

investigatetherootcausetotheproblem.5个为什么5Why电测台没有捕捉到这一缺陷E-testcannotinspectoutthedefectWhy1:电测探针不能精确测定端子的位置E-testprobecannotpreciselymeasuretheposition

oftheterminalWhy2:LEG2:问题为什么没有被及时发现而流到客户那里去了?Leg2；whytheproblemwasnottimelyinspectedoutandescapedtocustomerside.电测探针是可回缩的弹性针ProbewaselasticandretractableWhy3:5个为什么5Why解决问题工具箱---问题解决树Problemsolvingtoolingcase-FaultTreeAnalysis问题描述Problemdescription失效模式AFailureModeA可能原因可能原因Potentialcause可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因根本原因rootcause失效模式BFailureModeB失效模式CFailureModeC问题解决树是这个样子的…FaultTreeAnalysisislikethis:问题解决树FaultTreeAnalysis什么是问题解决树？WhatisFaultTreeAnalysis树状的问题分析图，从问题描述开始，列出可能的原因，最后通过排除那些不相干的因素找出根本原因。

ATreeshapedproblemanalysisfigure.Startfromproblemdescription,listdownpotentialcauses,removetheimpossibleonesandfindouttherootcause.是通过不断地问“为什么”和用“是－非”的思考方法画出来的。DrawthefigureoutbythemethodofConsecutively“why”askingand“Is/Isnot”thought用于在解决问题小组的每次会议上作讨论，它可以将小组已知的和未知的线索列出,以便制定相应的行动方案。Alwaysusedattheproblemsolvingmeetingtododiscussion.Canlistdownallknownand