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文档简介

由问卷网提供支持(请用Word2003以上版本查看)腹部肿瘤患者营养认知与需求调查您好！此项问卷的目的在于了解腹部肿瘤患者营养状况，从而有针对性地展开营养健康教育及营养支持。感谢您在百忙之中抽空完成此问卷，请根据您的实际情况填写，我们将对您所有的信息保密，谢谢支持与配合！1、您的性别【单选题】○男○女2、您的年龄：岁【填空题】________________________3、您的身高：________cm；体重：________Kg【填空题】________________________4、您的婚姻状况【单选题】○未婚○已婚○离异○丧偶5、您所患疾病【单选题】○结直肠恶性肿瘤○胃恶性肿瘤○肝恶性肿瘤○其他：6、首次确诊时间：________年________月【填空题】________________________7、您是否有其他合并症：【多选题】【多选题】□无□高血压□冠心病□糖尿病□肾病□慢性阻塞性肺炎□肝炎□肝硬化□其他8、您的文化水平【单选题】○小学及以下○初中○高中○大专○本科及以上9、您整个家庭的月收入【单选题】○5000元○5000-10000元○10001-30000元○30001-50000元○50000元10、您平日的饮食搭配：【单选题】○全素○少荤多素○半荤半素○少素多荤○全荤11、您过去一个月的食物摄入量较前：【单选题】○增加○不变○减少12、减少原因【多选题】（选填）□疼痛□治疗导致的恶心呕吐□治疗导致的腹泻□治疗导致的便秘□情绪低落□其他13、您平时运动的频率【单选题】○从不○很少○有时○经常14、您了解中国居民膳食指南吗？【单选题】○没听说过○听说过，不了解○听说过，了解○听说过，非常了解15、您知道BMI（体质指数）吗？【单选题】○不知道○知道16、您接受过营养相关治疗吗？（如：口服营养液/粉，静脉输注氨基酸、脂肪乳等）【单选题】○有○没有○不确定17、您希望了解营养相关知识吗？【单选题】○希望○不希望18、您平时关注营养知识吗？【单选题】○没有关注○有19、关注途径【多选题】（选填）□报刊杂志□电视节目□网络□和他人经验交流□其他20、您认为改善营养状态对整体治疗有用吗？【单选题】○有○没有21、若存在营养，医生建议您接受营养治疗，您能接受一个月花费多少钱在营养治疗上？【单选题】○200元○200-500元○501-800元○801-1000元○1000元22、您希望通过哪种方式获得更好的营养教育与支持？【多选题】【多选题】□提供营养相关的小册子□电话随访□定期

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