药品经营许可证(零售)换证申请表_第1页
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文档简介

《药品经营许可证》（零售）换证申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。4.法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。5.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。7.企业换证时有许可、登记信息变更的，只需填写此表。所有材料均应该企业印章。保证申明本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。企业负责人签名：单位盖章年月日药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：许可证编号：GSP证书编号：项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址电话：邮编：经营范围许可证有效期：GSP有效期：变更原因自查是否仍符合开办要求填表说明：1.有变更的，填写此表。2.申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。3.变更原因需真实填写。设施设备情况空调冰箱玻璃门架柜温湿度计切片研砵中药柜粉碎机其它实行计算机管理配备管理软件五年来的质量管理与守法经营情况地理位置平面图地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）

药品零售企业法定代表人情况表姓名身份证号码固定与手机联系电话技术职称学历专业受教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：备注：

药品零售企业负责人情况表姓名身份证号码固定电话可接收信息的手机号码技术职称学历专业备案登记单位等信息受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：申明本人愿意接受的聘请，担任该企业企业负责人职务，履行职责。自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的。以上属实。本人签名：年月日药品零售企业质量负责人情况表姓名身份证号码固定电话可接收信息的手机号码技术职称学历专业备案登记情况受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：申明本人愿意接受的聘请，担任该企业职务，履行职责。自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的，并保证受聘期间未在其他单位兼职。以上属实。本人签名：年月日药品零售企业药学技术人员情况表姓名身份证号码固定电话可接收信息的手机号码技术职称学历专业拟定岗位职责备案登记情况受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：申明本人愿意接受的聘请，担任该企业职务，履行职责。自从业以来我从未违反

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