HLA半相合联合脐血造血干细胞移植患者护理

HLA半相合联合脐血造血干细胞移植患者（MDS）的护理

护理查房

血液科二病区张婷

2016-1主要内容1.MDS疾病相关知识2.HLA半相合联合脐血造血干细胞移植术相关知识3.病史汇报及治疗方案4.护理诊断及措施5.健康教育MDS疾病相关知识诊断标准和治疗要点概述

骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急性白血病转化为特征,表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病。任何年龄男，女均可发病，约80%患者大于60岁。MDS分型WHO在1997年11月修订的MDS分型(1)

难治性贫血(RA)(2)

环行铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)(3)

难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)(4)

难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-t)(5)

慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）MDS的诊断及分型标准（FAB）亚型原始粒细胞骨髓外周血骨髓中环形铁粒幼细胞（%*）外周血M（×109/L）Auer#RARASRAEBRAEB-tCMML<5﹤1﹤1<55~20﹤521~30≥55~20﹤5﹤15﹥15±±±不定不定﹤1﹤1﹥1﹣---±*占红系细胞的%，#见到Auer，即使其他条件不符合，亦诊断为RAEBT临床表现几乎所有的MDS患者有贫血症状，如乏力，疲倦。约60%的MDS患者有中性粒细胞减少，由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS患者容易发生感染，约有20%的MDS死于感染。40%-60%的MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。1/3以上的病人在数月至数年，或更长时间发展为急性髓细胞性白血病，故称白血病前期。实验室检查

一血象⑴红细胞：不同程度贫血，可为正细胞正色素性，并可为大细胞或小细胞及双形性贫血。成熟红细胞大小不等，形态不一，可见大、小RBC，球形、靶形、嗜多色性RBC，嗜碱性点彩及（或）有核RBC。Ret正常、减少或增高。⑵白细胞：WBC数减少、正常或增多，少量幼稚粒细胞，N胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞样变。M增多，可见不典型的M，内含有空泡。⑶血小板：减少者较多见，少数病例可增多，有大而畸形的血小板。实验室检查

二骨髓象多数骨髓增生明显活跃，少数增生正常或减低，伴明显病态造血。⑴红系：多明显增生，少数增生减低原红和早幼红增多，各阶段有核红大小不等，有类巨幼样变，可见核碎裂、核畸形、核分叶、双核或多核幼红细胞，核质发育不平衡，胞质嗜碱着色不均。幼红细胞造血岛多见。MDS-RAA:多核超大晚巨红MDS-RA胞体巨大的中幼红细胞见核碎裂MDS-RAS可见2个多核的巨早红、1个核畸形并含两个H-J小体的晚幼红MDS-RAS铁染色见4个环形铁粒幼红细胞实验室检查

二骨髓象⑵粒系：增生活跃或减低，原粒和早幼粒可不同程度增高，伴成熟障碍，有的早幼粒核仁明显、颗粒粗大，有的类似单核细胞，核凹陷或折叠。可有巨晚幼粒、杆状核及分叶过多的粒细胞.MDS-RAEB粒红系细胞胞体较大，原早幼粒细胞增多MDS-RAEB可见两个浆量较少的原粒细胞MDS-RAEBT血像可见原粒及细胞Auer小体MDS-RAEBT可见Auer小体实验室检查

二骨髓象⑶巨核系：巨核细胞数正常、减少或增多，且多为小巨核细胞，特点是体积小、畸形，含单个核、双核、多核及分叶过多，核仁明显等，有助于早期诊断。实验室检查三细胞遗传学改变40%-70%的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以+8，-5/5q-,-7,7q-最为常见。四病理检查正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3-5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位（ALIP)。五造血组细胞体外集落培养

MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落。粒-单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇/集落比值增高。诊断标准一、必要条件1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：血红蛋白（HB<110g/L）；中性粒细胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（PLT<100×10^9/L）2排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患二、确定标准1病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%3原始细胞：骨髓涂片中达5～19%4染色体异常治疗要点MDS治疗主要解决两大问题：1骨髓衰竭及并发症2AML转化治疗要点一支持治疗对于严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血者应注意使用除铁治疗。二促造血治疗

能使部分患者改善造血功能。可使用雄激素，如司坦唑醇；造血生长因子，如红细胞生成素。三诱导分化治疗可使用全反式维A酸和1,25-（OH)2-D3，少部分患者血象改善。造血生长因子也有诱导分化剂作用。四生物反应调节剂沙利度胺及其衍生物对5q-综合征有较好治疗。免疫机制治疗组低危组MDS目前尚有争论。治疗要点五去甲基化药物MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，可导致基因缄默，去甲基药物能够减少患者的输血量，提高生活质量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响。地西他宾作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%。六联合治疗对于脏器功能良好的MDS患者可以考虑联合化疗，如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷，预激化疗部分患者能获一段缓解期。MDS化疗后骨髓抑制期长，要注意加强支持治疗和隔离保护。七异基因造血干细胞移植

这是目前唯一能治愈MDS的方法。由于MDS多为老年患者，移植相关死亡率偏高，低微患者既往较少移植。近来随着降低强度的非清髓性造血干细胞移植技术日益成熟，移植能用于更多低微MDS患者。IPSS-Int-2和高危者，尤其是年轻，原始细胞增多和伴有预后不良染色体核行者首先考虑是否移植。HLA半相合联合脐血造血干细胞移植术

三大概念1.造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT)是指对患者进行全面照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。2.HLA半相合HSCT指将HLA一条单体型相合的供者造血干细胞(骨髓、外周血、脐血)移植给受者。在通常检测的HLA6个位点中,HLA半相合有3个位点不合,但由于HLA连锁遗传的不平衡性,有亲缘关系的供受者HLA或2个位点不合也应属HLA半相合。3.脐血造血干细胞移植是用脐带血中造血干细胞重建造血免疫系统的一种造血干细胞移植治疗方法。

HLA半相合联合脐血造血干细胞移植术意义1.造血干细胞移植技术是目前治疗多种恶性血液系统疾病、免疫缺陷性疾病以及某些遗传代谢性疾病的最有效手段。然而，仅有25%一30%的患者能找到HLA相合的亲缘供者，在无关人群中找到全相合供者的概率是1/5万一1/10万，甚至更低。2.若进行HLA半相合HSCT，则有90%的患者能够找到供者。但是，HLA半相合移植出现造血重建延迟、移植失败和移植物抗宿主病的发病率增高等缺点。3.脐血造血干细胞移植有植入率高，移植物抗宿主病(graftversushostdisease,GVHD)发生率低等优点。4.脐血与干细胞共同输注具有支持造血细胞，促进造血，抑制T细胞增殖，减轻GVHD的作用。因此，HLA半相合联合脐血造血干细胞移植术已经被越来越多患者接受。HLA半相合联合脐血造血干细胞移植术护理流程：采取“一对一”的个体干预形式，全程严格按照“评估研究问题—制定计划—干预—效果评价”的程序实施健康教育干预。由HLA半相合联合脐血造血干细胞移植流程管理小组根据干细胞移植过程中的关键环节和注意事项，制订出术前访视流程、入仓交接流程、预处理护理流程、移植术中医护配合流程、移植后护理流程和术后随访流程六个流程术前访视流程①入院至术前3d，由经专业培训的责任护士完成电子病历查询，了解患者病情，根据HLA半相合联合脐血造血干细胞移植治疗的特点，结合每位患者病情设计术前访视单，明确健康教育内容，采取认知干预。②入院时详细真诚地进行自我介绍及入院须知介绍，与病人建立和谐的护患关系，取得病人及其家属的信任；③采用多元的途径方便病人与医护人员的沟通和交流，例如网络手段等；④手术前5d采用手册、图表和照片等辅助形式向病人介绍干细跑移植相关知识、术前准备及手术的简单流程、化疗药物相关识等；⑤病人入层流室前，利用层流室视频结合医护人员讲授等形式，让其熟悉层流室环境，减轻陌生感；⑥介绍成功病例，并鼓励同病房病人对病人出现的焦虑情绪进行安慰；调整家庭成员之间的交流方式，使其能够有效沟通，使病人获得最大的情感支持和社会支持。入仓交接流程

由移植仓内护士统一安排，责任护士和管床医生将患者送至移植仓内，与仓内护士做好交接，交接内容包括患者的一般资料、文化程度、心理状态和社会支持、疾病相关内容和护理要点等。仓内护士热情接待患者，协助患者做好清洁消毒，做好预处理前的准备。

预处理护理流程患者入移植仓后，仓内护士根据患者的性别，年龄，文化程度和心理状态做好行为干预1）生活方式干预：①向患者说明全环境保护的目的，使其自觉的做好自我护理:皮肤每日用1∶2000洗必泰擦浴。口腔每日在晨起、三餐前后、睡前用漱口水含漱，并保持漱口液与口腔黏膜的接触不少于5min。眼、耳、鼻的清洁：用利福平、氯霉素滴眼点鼻，1∶2000洗必泰清洁外耳道等;②生活规律:按时饮食、服药、休息、锻炼等;保证每日充足的睡眠2）饮食供养干预①与患者及家属进行有效的沟通，耐心地宣教饮食的重要性，是移植成功的前提;②指导患者及家属掌握科学饮食的方法，了解各种食物的营养成分和所含能量，保证患者获得较全面的营养;③帮助患者建立起合理的饮食结构，指导患者家属在移植各期为患者选择最佳的饮食种类，鼓励患者食用高蛋白、高维生素、营养丰富、新鲜的食物和水果。④向患者说明良好的心理状态可以增加进食量，营养不良会降低造血干细胞移植后的治疗效果，需要患者坚持呕吐后仍进食，以进食来中和胃酸，促进胃肠蠕动，减少对胃黏膜的刺激;⑤每日专人测量记录患者的体重、饮食变化、消化道症状、活动能力;⑥除遵医嘱给予止吐药外，可采取松弛疗法，指导患者全身肌肉放松3）药物治疗干预移植患者预防性用药较多且用药较为复杂，一定要向患者交代清楚各种药物的服用时间、剂量及注意事项，以保证用药安全①强调口服药物治疗在预处理阶段的作用和重要性，可能出现的不良反应，指导患者应对的方法，积极主动的配合治疗;②保证按医嘱准确足量的服用;③所有口服药片必须经紫外线两面照射30min。④抗生素使用时间严格按照医嘱执行。4）预防感染的干预①每日评估口腔情况，监测口腔pH值，根据评估情况指导患者正确的口腔护理方法，使口腔pH值保持中性。③肛周、会阴部护理:洗必泰痔疮栓纳肛1次/d，大、小便后用1∶2000的洗必泰冲洗和坐浴;④PICC导管的规范维护，导管口换药1次/d;⑤每周对患者进行鼻前庭、咽部、肛周、PICC置管处进行细菌培养，以便及时发现问题，给予必要的措施。移植术中医护配合流程

移植术中，根据不同的疾病种类而定，护士协助其摆好体位，建立静脉通路，备齐移植所需物品，检查脐血干细胞外、内包装是否完好无损，认真核对干细胞编码、制备时间、患者姓名、住院号、诊断、移植途径，配合无菌操作，协助医生完成干细胞输注，密切观察患者生命体征和病情变化。护士在术中加强患者心理护理和沟通，消除其恐惧心理，使其顺利完成干细胞治疗。

移植后护理流程

基本护理同预处理护理。移植后，仓内护士观察患者有无早期排斥反应症状，了解患者病情转归情况，加强健康教育和康复指导术后回访流程①建立完整的个人随访档案，其中包括脐血干细胞移植时间、移植途径，患者及其家人详细地址、联系方式，常规及专科检查情况结果，根据病种及专科诊疗常规要求，结合病情需要，与临床医护人员共同商定随访内容，制订随访计划，每次随访结果详细记录在案。②患者出院后采取预约复查、通讯等随访方式，按术后半个月、1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年的时间安排进行定期随访，特殊患者根据出院时的病情增加随访次数。通过电话、网络了解患者出院后有无不良反应发生，临床症状改善情况，解答患者疑难问题，提供健康指导。返院复查的患者，固定医生完成专科检查与评估，以保证对治疗效果的评价客观、科学。

病史汇报实验室检查现病史风险评估诊断治疗病史汇报主诉：确诊骨髓增生异常综合征5月，拟行异基因造血干细胞移植姓名：王翠云

年龄：47岁性别：女入院时间：2015-11-9体检：体温36.3℃脉搏76/分呼吸21次/分血压110/68mmHg体重62kg全身皮肤无出血点及瘀点瘀斑精神状态：尚可心理状态：尚可对疾病的认知：部分明确家庭关系：和睦经济状况：一般（新农合）饮食：普食睡眠：尚可二便：正常过敏史：无病史汇报现病史患者5月前在无明显诱因下出现乏力纳差，发生头晕摔倒一次，导致头部及左侧颜面皮肤瘀斑，就诊于肥西县医院查血常规：WBC21.49X109/L，M%34.1%,Hb98g/L，PLT:117X109/2015-6-23门诊查血常规：WBC16.43X109/L，M%20.6%,Hb89g/LPLT:84X109/L收住入院,完善骨髓等检查,诊断MDS,7-3号行地西他滨方案（33.5mg*5天）治疗，患者血象正常后出院8-4号再次入院行地西他滨方案（33.5mg*5天）治疗8-31号细胞学免疫分型：有核细胞数减少，发现7%幼稚髓系细胞9-2号行地西他滨（33.5mg*5天）方案,患者血象正常后出院10-12号骨髓免疫分型：发现16%幼稚髓系细胞10-14号骨髓细胞学：结合临床考虑MDS未缓解10-15号再次行地西他滨+CAG方案化疗，患者血象恢复后出院现患者与其同胞姐姐HLA配型9个点相合（9/10），拟行造血干细胞移植术入住我科。病程中，患者无发热，无皮肤黏膜出血，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。风险评估坠床/跌倒风险：0分管道滑脱风险：2分（PICC管）生活自理能力评估：100分疼痛评估：0分压疮风险评估：23分诊断1.恶性肿瘤的化学治疗2.骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB2）治疗方案一输液治疗2015-7-3行地西他滨方案（33.5mg*5天）治疗，并予以水化，碱化，保肝，护胃，止吐等对症治疗2015-8-4再次入院行地西他滨方案（33.5mg*5天）治疗2015-9-2行地西他滨（33.5mg*5天）方案,并予以水化，碱化，保肝，护胃，止吐等对症治疗2015-10-15再次行地西他滨（33.5mg*5天）+CAG（阿克拉霉素20mgQOD+Ara-a15mgQ12hd1-7天+G-CSF300ug）方案化疗,并予以水化，碱化，保肝，护胃，止吐等对症治疗2015-11-16入住层流仓，行同胞不全相合异基因造血干细胞移植术（女供女，0供0）预处理方案为BU+PTCY+Ara-C+BCNU;预防GVHD方案为ATG+CSA+MMF+MTX并予以水化，碱化，利尿。保肝，止吐等对症支持治疗2015-11-25输注脐血（CD34+计数0.12X106

个/kg,有核细胞数0.24X108

个/kg）40ml并回输骨髓造血干细胞（CD34+计数3.26X106

个/kg）1200ml，+15天粒系造血重建，+18天巨核系造血重建。移植过程中，间断行去白红，血小板输注加强支持治疗方案二口服用药熊去氧胆酸胶囊250mgTID恩替卡韦分散片0.5mgQD吗替麦考酚酯胶囊0.5mgBID苯妥英钠片100mgTID聚乙二醇4000散剂10gBID阿昔洛韦片0.4gQ6h三其他护理诊断1.焦虑：与经济压力大有关2.知识缺乏：缺乏疾病和移植相关知识3.营养失调：低于机体需要量与大剂量化疗引起的胃肠道症状有关4.口腔黏膜改变：与化疗或感染有关5.体温过高：与应用放/化疗药物引起的感染有关6.有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关7.活动无耐力：与预处理应用大剂量化疗药物有关8.潜在并发症：感染与粒细胞缺乏有关9.潜在并发症：出血与血小板减少有关护理诊断10.感知改变：味觉与应用化疗药物有关11.有受伤的危险：肝脏功能障碍与应用化疗药物有关12.角色紊乱：与住层流室（封闭环境）有关13.自我形象紊乱：与化疗药物引起的脱发和色素沉着有关14.潜在并发症：GVHD15.潜在并发症：出血性膀胱炎16.潜在并发症：水电解质酸碱平衡紊乱17.疼痛：与反复呕吐后食道黏膜损伤有关18.睡眠形态紊乱：与患者出现病情变化，情绪不佳有关护理诊断19.缺乏娱乐活动：与住层流室有关20.无能为力:与移植有关21.潜在并发症：化疗药物不良反应22.预感性悲哀：与不熟悉环境和对疾病的预后产生怀疑等因素有关目标：患者焦虑情况缓解，积极配合各项治疗。措施：1.经常巡视病房，倾听病人的主诉，了解病人的需要。2.调整家庭成员之间的交流方式，使其能够有效沟通，使病人获得最大的情感支持和社会支持。3.介绍成功病例，并鼓励同病房病人对病人出现的焦虑情绪进行安慰4.指导病人使用放松术，如深呼吸，听音乐，并能够做到充分休息。评价：焦虑情绪有所缓解,乐于倾诉。焦虑:与经济压力大有关有关知识缺乏：缺乏疾病和移植相关知识目标：患者了解疾病和移植相关知识措施：1.由经专业培训的责任护士完成电子病历查询，了解患者病情，根据HLA半相合联合脐血造血干细胞移植治疗的特点，结合患者病情设计术前访视单，明确健康教育内容，采取认知干预2.入院时详细真诚地进行自我介绍及入院须知介绍，与病人建立和谐的护患关系，取得病人及其家属的信任3.采用多元的途径方便病人与医护人员的沟通和交流，例如网络手段等4.手术前5d采用手册、图表和照片等辅助形式向病人介绍干细跑移植相关知识、术前准备及手术的简单流程、化疗药物相关识等5.病人入层流室前，利用层流室视频结合医护人员讲授等形式，让其熟悉层流室环境，减轻陌生感6.组织同类型病情患者,沟通交流,讲解成功病例,树立战胜疾病信心评价：患者积极配合各项治疗，对疾病和移植知识有所了解营养失调:低于机体需要量与大剂量化疗引起的胃肠道症状有关目标：患者能够正常进食，营养均衡措施：1.与患者及家属进行有效的沟通，耐心地宣教饮食的重要性，是移植成功的前提2.指导患者及家属掌握科学饮食的方法，了解各种食物的营养成分和所含能量，保证患者获得较全面的营养3.帮助患者建立起合理的饮食结构，指导患者家属在移植各期为患者选择最佳的饮食种类，鼓励患者食用高蛋白、高维生素、营养丰富、新鲜的食物和水果4.向患者说明良好的心理状态可以增加进食量，营养不良会降低造血干细胞移植后的治疗效果，需要患者坚持呕吐后仍进食，以进食来中和胃酸，促进胃肠蠕动，减少对胃黏膜的刺激5.每日专人测量记录患者的体重、饮食变化、消化道症状、活动能力评价：患者营养均衡口腔黏膜改变：与化疗或感染有关目标：患者口腔黏膜恢复正常措施：1.每日评估口腔情况，监测口腔pH值，根据评估情况指导患者正确的口腔护理方法，使口腔pH值保持中性2.每周对患者咽部进行细菌培养，以便及时发现问题，给予必要的措施3.所有口服药片必须经紫外线两面照射30min4.抗生素使用时间严格按照医嘱执行5.等渗盐水棉球擦拭口腔2次/d，每次5-10分钟；碳酸氢钠溶液，口博士漱口液两者交替漱口，每次5-10分钟，2日内漱完；同时施行维生素B12混合庆大霉素溶液（即0.9%氯化钠20ml+维生素B120.5mg+庆大霉素8万U）雾化吸入，每次取适量溶液，分多次雾化，直至配置的雾化液用完。评价：患者口腔黏膜炎有所好转体温过高：与应用化疗药物引起的感染有关目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围措施：1.降温：先给予物理降温，患者体温不降时，遵医嘱给予药物降温，降温过程中，要密切监测病人体温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤清洁，干燥，防止受凉，并观察病人降温后的反应，防止虚脱2.休息：卧床休息，采取舒适的体位；层流室内保持适宜的温湿度3.补充营养及水分：鼓励病人进食高热量，高维生素，营养丰富的半流质或软食；指导病人摄取足够的水分以防止脱水，必要时遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡4.严格执行无菌操作5.指导患者注意个人卫生：口腔护理和肛周护理6.病情观察与诊治配合：定期监测体温并记录；同时还应注意观察感染灶的症状，体征及其变化情况；协助医生做好各种检验标本的采集及送检工作；遵医嘱正确配置和输注抗生素等药物，并注意其疗效与不良反应的观察和预防。评价：病人体温降至正常范围有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关目标：患者皮肤完整措施：1.健康教育：说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义2.加强预防，去除诱因：保持床单位平整，干净；保持皮肤清洁干燥；避免局部组织长期受压，指导患者更换体位3.患者病情允许时，指导患者在床旁活动4.增加饮食，嘱患者进食高蛋白，高维生素，营养丰富的食物评价：患者皮肤完整活动无耐力：与预处理应用大剂量化疗药物有关目标：患者身心不适情况减轻，活动耐力恢复正常措施：1.休息与运动：指导病人合理休息与运动2.化疗期间嘱患者进食高蛋白，高维生素，营养丰富，新鲜的蔬菜，水果。3.加强心理护理，鼓励患者在仓内洗漱，进食自己动手。4.必要时给予氧气吸入评价：患者移植期间生活自理，活动耐力恢复正常潜在并发症：感染与粒细胞缺乏有关目标：患者感染得到控制措施：1.严格无菌操作2.限制探视者3.每日评估口腔情况，监测口腔pH值，根据评估情况指导患者正确的口腔护理方法，使口腔pH值保持中性。4.肛周、会阴部护理:大、小便后用1∶2000的洗必泰冲洗和坐浴;5.PICC导管的规范维护，导管口换药2次/w;6.每周对患者进行鼻前庭、咽部、肛周、PICC置管处进行细菌培养，以便及时发现问题，给予必要的措施。7.加强卫生宣教，嘱其注意个人卫生8.空气及地面定期消毒9.严格观察体温及病情变化10.遵医嘱应用抗生素及其他补液治疗评价：患者感染得到控制潜在并发症：出血与血小板减少有关目标：患者不发生出血或出血能被及时发现，并得到及时而有效的处理措施：1.嘱卧床休息，PLT小于2万时绝对卧床2.饮食指导:高蛋白，高热量，多维生素易消化的软食，鼓励病人进食少食多餐3.做各项操作时动作要轻柔4.各种注射后延长按压时间5-10分钟5.严密观察出血倾向并酌情给予处理6.尽量减少不必要的注射和检查，避免损伤后出血7.避免使用对造血系统有影响的药物，禁止酒精擦浴8.定期监测患者血常规的变化评价：患者能明确出血的原因，避免各种出血的诱因。感知改变：味觉与应用化疗药物有关目标：患者胃口较好，能够正常进食措施：1.做好患者化疗前的健康教育工作，提高患者的认知水平，使患者了解化疗后各种各样的味觉变化不会影响化疗药物的继续应用，树立战胜疾病的信心2.做好患者的心理护理，消除焦虑，抑郁等不良心理反应，减轻厌食情绪，促进食欲，加强营养，保持稳定的体重，从而提高患者的生存质量3.评估味觉改变的程度，发生，持续时间以及引起味觉改变的相关因素4.指导患者做好口腔护理5.科学合理的饮食调节，适当吃一些对味觉刺激性强的食物，以刺激味觉产生6.及时停止可能引发或者增加味觉改变的药物评价：患者进食正常有受伤的危险:肝脏功能障碍与应用化疗药物有关目标：患者未发生受伤措施：1.向患者解释大剂量化疗药物的作用及不良反应，使患者能够做好准备2.患者化疗期间责任护士应加强巡视，密切观察病情变化，及时汇报医生3.加强生活护理和心理护理评价：患者移植期间未发生受伤角色紊乱：与住层流室（封闭环境）有关目标：患者能够很好的适应角色转变措施：1.患者入层流病房前，护士利用层流室视频结合医务人员讲授等形式，让其熟悉层流室环境，减轻陌生感。2.调整家庭成员之间的交流方式，使病人获得最大的情感支持和社会支持，入仓后，家人可通过对讲机与病人交流3.入仓时，仓内护士热情接待患者，护理人员对病人良好的态度，有爱心的照顾，适时的语言沟通及鼓励是病人最好的精神支持4.稳定病人情绪，针对病人不同时期的心理反应及心理需求，同情，关心，体贴病人；改变病人观念，增强信心，树立良好的生活及行为习惯，并邀请情绪乐观，治疗效果好的病人与之交谈，增强战胜疾病，早日康复的信念评价：患者积极配合治疗，心态良好自我形象紊乱：与化疗药物引起的脱发和色素沉着有关目标：患者能正确面对自身形象的改变措施：1.情感支持：护理人员的言行举止对患者的自我概念变化有着重要作用。因此，要以尊重和关心的态度与患者多交谈，鼓励患者以各种方式表达形体改变所致的心理感受，确定患者对自身改变的了解程度及这些改变对其生活方式的影响，接受患者所呈现的焦虑和失落，使患者在表达感受的同时获得情感上的支持。

2.鼓励移植成功，预后良好的患者与其沟通3.事先告知疾病的相关知识，做好心理准备4.必要时可鼓励患者出院后佩戴假发评价：患者能正确面对自身形象的改变并采取应对措施恢复自身形象睡眠形态紊乱：与患者情绪不佳，身体不适有关目标：患者能够安静入睡措施：1.创造良好的睡眠环境，保持适宜的温湿度，保持层流室内空气新鲜；各种检查，治疗，护理尽量集中进行，夜间保持层流室内安静；护士操作时保持“四轻”，尽量符合患者的睡眠习惯2.了解患者的心理反应，满足患者的心理需要，护士态度应热情，和蔼，作风应认真，仔细，严肃，负责，取得病人的信赖3.予以助睡眠药物改善睡眠4.护士加强巡视，密切观察病情变化，及时汇报医生并对症处理评价：患者睡眠质量较前好转疼痛：与反复呕吐后食道粘膜损伤有关目标：患者疼痛减轻或者消失措施：1疼痛评估：从病人的主观描述及客观表现中评估疼痛的程度，性质及病人对疼痛的体验与反应2.心理-社会支持：关心，体贴，安慰病人，对病人提出的疑虑给予耐心解答，鼓励病人与家属，其他移植成功患者通过对讲机沟通交流，使病人获得情感支持和患病治疗经验3.缓解疼痛：保持层流室内安静，温湿度适宜；嘱病人减少活动，尽量卧床休息，保持舒适的体位；指导病人进食少食多餐；指导病人采用放松，臆想疗法，音乐疗法等转移病人的注意力；遵医嘱应用止痛药，止吐药，并密切观察止痛效果4.护士加强巡视，密切观察病情变化，及时汇报医生并对症处理评价：患者呕吐减少，疼痛减轻潜在并发症：GVHD目标：患者未发生移植抗宿主病措施：1遵医嘱正确应用各种化疗药物，如环孢素，甲氨蝶呤等，并要注意各种药物不良反应的观察2.输注各种血制品时，必须在常规照射等处理后进行3.密切观察病情变化，如自觉症状，生命体征，皮肤黏膜，二便性质及其排泄情况，及早发现GVHD并配合做好各种抢救工作4.严格执行无菌操作评价：患者一般情况尚可，未发生GVHD潜在并发症：出血性膀胱炎目标：患者未发生出血性膀胱炎措施：1嘱患者大量饮水，每日大于3000ml2.做好皮肤，肛周护理3.密切观察病情变化，如生命体征，二便性质及其排泄情况，一旦有异常，应及时通报医生4.严格执行无菌操作评价：患者未发生出血性膀胱炎潜在并发症：水，电解质酸碱平衡紊乱目标：患者钾，镁正常措施：1.及时监测患者电解质情况，2.专人严格记录患者体重，出入量，发现异常，及时汇报医生3.予以补钾，补镁治疗

评价：患者钾，镁正常缺乏娱乐活动：与住层流室有关目标：患者情绪状况良好措施：1.鼓励患者家属利用对讲机与患者沟通，以减轻患者的孤独感，提高对治疗的依从性2.根据病人的兴趣和爱好提供经灭菌处理的书籍