常用内科责任制整体护理速查手册 2015年版

内科学

常用内科责任制整体护理速查手册

为保证优质护理服务的工作质量，通过实施责任制护理，做好患提高护理质量的目的，石家庄市护理学会精心筹划并组织长期从事临本书以责任制整体护理为指导思想，以优质护理服务为原则，病情观察内容细致，护理措施具体可行，健康指导实用性强。每一种疾先进性和指导性。本书涵盖内科常见疾病的护理常规，力求将理论与本书的编写得到了石家庄市护理学会的鼎力支持，得到了石家庄市第一医院多位专家的帮助，在此表示感谢！相信此书的出版将对全

急性上呼吸道感染护理常规…………………3

慢性肺源性心脏病护理常规…………………4

气管—支气管炎护理常规……7

-1-

ERCP

肠梗阻护理常规…………102

胰腺癌护理常规…………105

便秘护理常规……………108

腹痛护理常规…………110

腹泻护理常规…………113

糖尿病护理常规……………119-2-

糖尿病酮症酸中毒护理常规………………122

糖尿病非酮症高渗性昏迷护理常规………124

甲状腺功能亢进症护理常规………………127

甲状腺功能减退护理常规…………………129

低血糖护理常规……………131

皮质醇增多症护理常规……134

痛风护理常规………………136

白血病的护理………………141

多发性骨髓瘤的护理………145

淋巴瘤患者的护理…………152

缺铁性贫血患者的护理……155

溶血性贫血患者的护理……158

再生障碍性贫血患者的护理………………162

脑梗死护理常规……………169

脑出血护理常规……………172

短暂性脑缺血发作护理常规………………175

蛛网膜下腔出血护理常规…………………177

吉兰—巴雷综合征护理常规………………180

急性脊髓炎护理常规………183

多发性硬化护理常规………186

病毒性脑炎护理常规………189-3-

癫痫护理常规………………192

结核性脑膜炎护理常规……195

神经麻痹护理常规………198

偏头痛护理常规…………200

乳腺癌护理常规……………207

卵巢癌护理常规……………209

宫颈癌护理常规……………211

淋巴瘤护理常规……………212

肺癌护理常规………………214

食管癌护理常规……………216

胃癌护理常规………………218

胰腺癌护理常规……………220

肝癌护理常规………………221

肠癌护理常规………………223

上腔静脉综合征护理常规………………225

颅内肿瘤护理常规………227

鼻咽癌护理常规…………230

喉癌护理常规……………232

甲状腺癌护理常规………234

口腔癌护理常规…………235

肿瘤化学治疗（化疗）护理常规………237

化疗药物毒性反应护理常规……………240

放射治疗护理常规………243-4-第一章呼吸内科护理常规-2-

急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。常见病咽部黏膜充血、水肿、有分泌物，咽及扁桃体可有充血、肿大、疱

X

（2）每天的饮水量保持在

1500ml

以上，给予清淡易消化、富（3）保持病室空气流通、适当的温度和湿度等，嘱患者适当卧（1）高热。给予冰袋、酒精等物理降温，必要时药物降温，注意降温后的反应，避免虚脱。注意保持口腔清洁以及衣物、床单位-3-根据医嘱选用药物，并告知患者药物的作用，可能发生的副作（1）加强体育锻炼，提高机体抵抗力。易感染者可注射相关的（2）指导患者和家属了解引起疾病的诱发因素，避免受凉、过度疲劳，戒烟，注意保暖。保持室内空气新鲜、阳光充足。少去人10ml

慢性肺源性心脏病（简称肺心病），是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，使肺血管阻力-4-

不加重症状为度，指导进行缓慢的肢体肌肉舒缩活动，呼吸肌功能

（1）防止皮肤损伤：指导患者穿宽松、柔软的衣服，定时更换3g/d,

1500ml/d，

12.54kJ/(kg·d),

1.5g/(kg·d)。（3）避免含糖高的食物：多食高纤维蔬菜及水果，少食多餐，软食为主，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲，必要时遵医

患者往往表现为焦虑、缺乏自信，过分依赖医护人员或家人的-5-照顾，护理人员要多与患者沟通，协助患者了解疾病的过程，消除（1）及时清除痰液，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，经常变换体（3）根据缺氧和二氧化碳潴留的程度合理用氧，一般持续低浓度、低流量给氧，1

2L/min，浓度

25%

29%，防止高浓度氧抑（1）对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用镇静剂、麻（2）应用利尿剂后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，应注意观察。使用排钾利尿剂应补钾，并在白天给药，避免夜间频繁（3）使用洋地黄类药物时，询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准（4）应用血管扩张剂时，观察心率、血压、氧分压、二氧化碳（1）指导患者和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的（2）指导及鼓励患者戒烟，避免吸入尘埃、刺激性气体

避免-6-

（3）注意保暖、预防感冒，以减少急性发作，指导正确的氧疗（4）保证足够的热量、营养、维生素和水分，进行体育、呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以改善呼吸功能，提高机体免疫化学刺激、过敏等因素引起的气管—支气管黏膜的急性炎症。慢性（1）急性气管—支气管炎：表现为咳嗽和咳痰，多见于寒冷季

（2）慢性支气管炎：表现为慢性咳嗽、咳痰伴喘息气促及反复发作，多发生于中老年人，长期反复发作可发生阻塞性肺气肿和肺

-7-

（1）咳嗽、喘息的时间、程度、伴随症状；痰液的量、颜色、

60%

65%，温度是

2000ml。（4）急性期绝对卧床休息，治疗和护理操作尽量集中在同一时（1）解除气道阻塞，改善肺泡通气。及时清除痰液，神志清醒患者应鼓励咳嗽，痰稠不易咳出时，给予雾化泵药物喷入。危重体弱患者，定时更换体位，叩击背部，使痰易于咯出，餐前应给予胸（2）合理用氧减轻呼吸困难。根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，一般给予低流量、低浓度、持续吸氧，如病情需（1）及时应用抗菌药物控制气管—支气管内炎症。一般选用青-8-

霉素、头孢菌素、大环内酯类、喹诺酮类抗生素或根据细菌培养和药敏试验结果选择药物。观察药物治疗效果及不良反应：①喹诺酮震颤等；偶可见肝肾功能异常及红细胞、白细胞、血红蛋白和血小孢菌素可引起过敏反应及胃肠道反应，偶可见血清转氨酶升高。④（3）掌握药物疗效和不良反应。对于有痰患者不宜给予可待因（4）咳嗽伴痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索，必要时根据医嘱（5）坚持锻炼身体，有计划的散步、打太极拳等，但避免过度（6）指导患者做呼吸锻炼，如腹式呼吸。方法：用鼻吸气，用口呼气，呼气时呈鱼口状，用手按压腹部，使气呼尽，采用深而慢

（7）告诉患者及家属氧流量调节的意义，慢性缺氧的患者应以

2L/min）持续给氧为宜。-9- 阻塞性肺气肿（简称肺气肿）是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀，充典型症状为在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上，出现逐渐加重（1）详细询问患者的吸烟史，有无长期反复感染、过敏史、家（1）休息与活动。患者采取舒适的体位，晚期患者易采取身体（2）环境。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接（4）合理用氧，采用持续低流量给氧，流量

2L／min，或-10-

15h

（1）制订呼吸运动训练计划，指导患者进行腹式呼吸和缩唇式（2）遵医嘱给予抗生素控制感染，给予支气管扩张剂，以缓解（1）遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，观察疗效和（2）对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用镇静剂、麻

避免与呼吸道感染者接触，不去人群集中或通风差的地方，吸烟者（2）指导咳痰：清晨尽量将痰咳出，教会家人叩背的方法，协（3）指导呼吸训练：腹式呼吸用鼻吸气，用口呼气，呼气时口

（4）参加体育活动：选择空气清新、安静的环境，锻炼的程度-11-动）（6）如有黄色脓痰、剧烈胸痛、呼吸困难加重、畏寒、发热等

2mm

的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要病因是支气管—肺组（1）咳嗽病程的长短，咳痰的难易程度、痰液情况，咳痰的严

（2）提供高热量、高蛋白饮食，避免冰冷食物刺激诱发咳嗽。

1500ml

-12-

以稀释痰液，必要时给予吸痰。②咯血达中等量（100ml）以上，应严格卧床休息，安慰患者，防止屏气避免声门痉挛，鼓励轻轻咳出（3）正确给氧：吸痰前后适当提高吸氧浓度

4L/min，以使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。同时辅以拍背，以借①立即将患者头偏向一侧，尽量将血咯出，以防窒息。②迅速建立BP、P、R、T喉头有痰鸣，应考虑有窒息的可能。立即置患者头低脚高俯卧位，（1）告诫患者戒烟，不要到空气污染和有烟雾的场所，避免接-13-1500ml（3）指导患者早晨进行深呼吸后用力咳痰，教会家人叩背方法（4）指导患者和家属正确掌握雾化吸入方法，选择适宜体位的引流。了解抗菌药物的用法及不良反应。学会自我监测病情，定期肺炎是指肺实质（包括终末气道、肺泡和肺间质）的炎症。以细菌性肺炎最为常见，起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂“上（1）近期有无呼吸道的感染。有无与外界接触而生病、精神刺（3）评估患者呼吸频率、节律、深度、有无呼吸困难、口唇、-14-

（4）评估患者有无胸部疼痛、头痛、全身无力、恶心、呕吐、（1）休息。急性期绝对卧床休息。注意保暖，保持皮肤与口腔（2）高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。高热时给以（4）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等，给予心（2）胸痛剧烈者易取患侧卧位，或者用胶布固定胸壁，必要时（3）高热寒战者应注意保暖，适当增加被褥，遵医嘱用药，并（6）促进痰液的引流：指导并协助患者有效咳嗽、排痰，及时心律失常等休克性肺炎征象时：①将患者安置在重症监护室，注意

PaO2

8.0kPa（60mmHg），应给高流量吸氧，维持动脉氧分压在

8.0kPa（60mmHg）以上，改善缺氧状况。③补充血容量。④纠正酸中毒：-15-监测和纠正电解质和酸碱失衡等。⑤应用血管活性药物：维持收缩13.7kPa(90100mmHg),遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。如应用头孢唑啉钠可出现发热、皮疹、胃肠道不适等不良反应，偶见白细胞减少和丙蜂窝组炎时应及时治疗，尤其是免疫功能低下者和慢性支气管炎、（2）慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、（4）指导患者遵医嘱按时服药，了解肺炎治疗药物的疗效、用-16-

肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。其临床特征为高热、咳嗽和大量脓臭痰。多发于壮年男性及年老体弱有开始咯吐大量脓性痰，痰液分层，有腥臭味，每日总痰量可达数百（1）保持室内空气流通、阳光充足。进食高热量、高蛋白、高（2）口腔护理：肺脓肿患者易诱发真菌感染。因此要在晨起、（3）严密观察病情变化，有无呼吸困难、发绀、出汗多少、体-17-（1）指导有效咳嗽：协助患者经常活动和变换体位，以利痰液排出。鼓励患者增加液体摄入量，以促进体内的水化作用，使脓痰（2）观察痰液变化：①准确记录

24h

痰液排出量，静置后是否分层。②发现血痰时，应及时报告医生；若痰中血量较多，应严密观察病情变化，防止大咯血或窒息的突然发生，准备好急救用药，

3d

（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制感染，准确给药并观察（3）患者痰量减少不易咳出时，遵医嘱可应用化痰药物静脉点（1）指导患者及家属熟悉肺脓肿发生、发展、治疗和有效预防的知识。积极治疗肺炎、肺外化脓性病变，不挤压痈、疖，防止血（2）教会患者做深呼吸、体位引流、有效的咳嗽，嘱患者多饮刷牙，防止污染分泌物误吸入下呼吸道。彻底治疗口腔、上呼吸道-18-

慢性感染病灶，如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙周溢脓等，（4）保持室内适宜的温度与湿度，注意保暖，避免受凉。养成（5）肺脓肿患者的抗生素治疗需时较长，向患者讲解抗生素等自发性气胸是指在无外伤或人为因素下，因肺部疾病使肺组织肺和支气管内气体进入胸膜腔。胸膜腔内负压变成正压，致静脉回心血流受阻，产生不同程度的心肺功能障碍。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、（1）胸疼。患者突感一侧针刺样或刀割样胸痛，持续时间短，（1）评估患者的精神状态，既往有无慢性肺疾病或与肺疾病相-19-（2）评估患者呼吸的频率、节律、深度，有无异常呼吸音，呼（1）给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。如

2d

未解大便应采取（2）血压平稳者宜取半卧位，有利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔（3）给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量一般在

5L/min；若脉搏细弱等症状，常常提示肺大泡破裂，或闭合的病灶再次破裂引选择患侧锁骨中线第

肋间为穿刺点，局限性气胸要选择相应

1000ml，每天或隔天抽气

-20-

（4）观察排气情况：胸腔内气体多、压力高时，管内连续冒大量气泡；胸腔内气体少，压力小时，气泡排出少或咳嗽时才有气泡（6）拔管：拔管前先夹管观察

24h

以上，无气急等症状可拔除24h（2）剧烈胸痛时给以止痛剂，严密观察胸腔闭式引流是否通畅（1）嘱患者遵医嘱积极治疗原发病，认识控制原发病对预防气（2）注意劳逸结合，多休息。气胸痊愈后的

个月内不要进行（3）避免诱发气胸的因素，如抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，（4）一旦感到胸闷，突发性胸痛或气急，可能为气胸复发，应-21-换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。动脉血气分析可作为诊断的依据，压（PaO260mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于

50mmHg

即为（1）呼吸困难。急性呼衰早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时出现（3）精神神经症状。急性呼衰可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰是随着二氧化碳分压升高，出现先兴奋后抑（4）循环系统表现。严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰（5）消化和泌尿系统表现。严重呼衰时可损害肝肾功能，并发肺心病时可出现尿量减少，部分患者可引起应激性溃疡而发生上消-22-

（1）既往有无慢性肺疾病或与肺疾病相关的病史，患者的心理（2）评估患者呼吸频率、节律、深度，观察呼吸困难程度，有（4）评估疾病的发生是否伴有心动过速、心律失常、消化道出（1）监测生命体征，观察患者呼吸的频率、节律和深度，呼吸呼吸困难明显时，应绝对卧床休息。防止长期卧床和营养不良患者（4）给予高蛋白、高脂肪、低糖类、适量维生素和微量元素的（3）痰液较多吸痰无效时则须立即行气管切开或气道插管吸出-23-准确记录出入量等；及时分析并解除呼吸机报警的原因；加强气道（5）当患者出现嗜睡、谵妄、间歇抽搐、表情淡漠、神志改变等肺性脑病症状时，可采取以下措施：①立即取仰卧位，头后仰，托起下颌打开口腔。②及时清除气道内分泌物及异物，给予氧气吸入及呼吸兴奋剂。③若患者有呼吸道痉挛，需静脉给予支气管扩张CO2

（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染，准确给药（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察

CO2

（2）给予患者及家属心理上的支持，使之正确认识疾病，增强（3）指导患者定期复查胸片和肝功能、肾功能，以了解病情变（4）指导患者加强营养支持，合理安排休息，适当活动，保持良好的精神状态，避免呼吸道感染，以调整机体免疫力，增强抗病-24-

流，度；素，方法。征（ARDS）重休克、创伤、感染等肺外或肺内严重疾病袭击后，引起广泛肺毛细血管炎症性损伤，通透性增强，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧型呼吸衰竭。临床特点为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症。

50%

70%。吸气费力，发绀，烦躁不安以及

PaO2

降低。如病情继续恶化，呼吸窘迫和发绀继续加重，X

线显示肺部浸润阴影大片融合，并出现混（1）有无肺内及肺外的严重疾病：是否起病急骤；有无焦虑和（3）有无异常呼吸音，评估患者血气分析结果、血电解质检查-25-

ARDS

高浓度（＞

50%）给氧，使

PaO2

8.0kPa（60mmHg）或

SaO2

90%。（3）营养支持：ARDS

处于高代谢状态，可通过鼻饲或全胃肠

1g/（kg·d）；

20%

30%。（1）清醒患者，鼓励咳嗽排痰；无力咳嗽的患者，定时翻身、

40%

（1）在保证足够血容量、血压稳定的前提下，要求出入液量呈

500ml）。每日液体入量应限制在

2000ml。（2）ARDS

早期不宜输胶体液，以免加重肺水肿。适当使用利尿剂，加速水肿液排出，改善心肺功能。治疗过程中应随时纠正电（3）静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的不良反应，如发现患者-26-

ARDS

ARDS

（2）遵医嘱用药，既要补足血容量，又不可过多、过快。既要

1000ml

ARDS。肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一塞（PTE）、等。PTE

PE

PE

PTE。PTE

呼吸困难和气促是最常见的症状，轻者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困难，呼吸浅快，可达每分钟

次。可有胸痛、心悸、晕厥、烦躁不安、惊恐、咯血等，晕厥可-27-

（2）有无慢性心脏病、近期手术史、创伤史；有无血栓闭塞性

（3）咯血的性质（从痰中带血丝到咯紫黑色血块）；开始时间

3d

始）；

15d

（1）严密监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图、动脉血气避免用力，可给予镇静、止咳、止痛等药物，防止静脉血栓脱落，-28-

PTE

始）（2）溶栓后的护理：①有效制动：需绝对卧床

周，不能做双下肢按摩及用力的动作，避免腹压增加的因素（咳嗽、便秘等）。卧床期间所有的外出检查均要平车接送，防止因溶栓导致下肢深静脉血栓松动、脱落。②皮肤护理：注意床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单位平整，每

3h

翻身

次。避免局部皮肤长期受（1）抗凝及溶栓治疗：肝素及低分子肝素，应用前应监测血常规、APTT、PT；（3）当患者出现低排血量，低血压甚至休克症状时，遵医嘱给（1）定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证标，验单。（4）平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力-29-支气管哮喘是由多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病。表现为典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀，干咳或咳大量白色泡沫样痰。部分患者仅以咳嗽为唯一症状。在夜间及凌晨（1）了解患者生活环境、发病的年龄、季节性、家族史、过敏史，有无哮喘、慢性支气管炎等病史。患者对疾病的认知程度，有（2）外源性哮喘：多在儿童期发病，有家族史。通常发病时有（3）内源性哮喘：由于呼吸道感染、冷空气刺激、精神因素等

-30-

哮喘持续时间、性质、伴随的症状、体征，用支气管舒

PaO2

PaCO2

气），

PaO2

PaCO2

（1）卧床休息时协助患者取坐位或半卧位，抬高床头，有利于（3）合理用氧，给氧浓度为

29%

33%，流量

3L/min，

PaO2

12.00kPa(70

90mmHg)。PaCO2

CO2（5）保持良好的环境，适当保暖，避免寒冷、过分潮湿、干燥（6）心理护理：情绪激动是诱发哮喘的重要因素，需了解患者的心理活动，发现情绪紧张时做好劝导工作，以解除因条件反射或（1）病情不允许活动时，鼓励患者在床上做慢而深的呼吸，以-31-血压及脉搏。记录

24h

出入量，成人每日摄入水量为

3000ml，治疗

50ml/h，同时观察是否有低血钾症状。（4）支气管哮喘急性发作时，可采取以下措施：①立即给予持续低流量吸氧，浓度为

29%

33%

为宜。②立即喷入止喘剂。③立即建立静脉通路，应用支气管扩张药物。④有效改善通气功能，及时吸痰，清除阻塞气道的黏液痰栓，保持呼吸道通畅。⑤做好气管2

（2）糖皮质激素：指导患者喷药后立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收。口服用药易在饭后服用，减少对胃肠道黏膜（3）茶碱类：静注时浓度不宜过高，速度不宜过快，以防中毒症状发生。不良反应有恶心、呕吐、心律失常、血压下降，严重者（1）恢复期：加强必要的体育锻炼，增强御寒能力，在冬季或家具、皮毛等。避免接触污染空气，如在房内吸烟、花粉、冷空气刺激等。注意食物和某些药物的致病原因，如鱼、虾等。帮助寻找（3）内源性哮喘：应鼓励戒烟，预防呼吸道感染，有发作先兆-32-

（4）指导呼吸锻炼：①用腹式呼吸和撅嘴呼吸运动，可减少体能及氧的消耗、减慢呼气度、改善呼吸深度、能有效地防止呼吸道阻塞。②保持有利的换气姿势，坐姿时向前伏于桌上、半坐卧位时（5）正确掌握支气管扩张剂的给药方法、剂量，了解治疗的效果和不良反应。为防止气喘发作，可随身携带含有支气管扩张剂的（6）了解发作先兆：如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、-33-第二章心脏内科护理常规-36-

急性心肌梗死（AMI）指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血缺氧所致

Q

波；ST

背向上型；T

（1）心前区疼痛的剧烈程度：观察疼痛持续时间、性质、放射

ST

Q

波；ST

型；T-37-（2）超声心电图：可出现心室壁运动减弱，通过超声判断是否（3）血清心肌酶增高：①肌酸磷酸激酶在起病

6h

内升高。②

12h

10h室（CCU）

7d。（4）饮食注意少食多餐，低盐低脂，高维生素、清淡、易消化常。

RonT

发生。（3）心源性休克。应将患者头部及下肢分别抬高

40°，

-38-

酶）。

2h

S-T

2h

复，2h

酸激酶同工酶峰值前移（14h

（5）按医嘱坚持服用抗冠心病、抗凝、降脂药物。并随身携带硝酸酯类药物，一旦有心绞痛发作就地休息，并舌下含服，如不缓 心衰指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢需要，器

-39-（2）急性左心衰的临床表现：突发呼吸困难，呼吸频率每分钟

（1）X

（3）合理饮食：宜低盐、高蛋白、高维生素、易消化食物，少（6）下肢水肿患者要注意保持皮肤的完整性，并主动或被动活-40-

湿化瓶内加入

50%

的乙醇，应用洋地黄类强心药物，吗啡解痉，观（1）利尿剂的应用：①用药宜在早晨或日间。②有无电解质紊

24h

（2）洋地黄类药物应用：①注意观察心律、心率的变化，防止洋地黄中毒。②洋地黄中毒表现：心律失常、呕吐、恶心、神经系（3）血管扩张剂的应用：①从小剂量开始逐渐加至治疗量。硝酸甘油硝普钠要注意避光输注，现配现用，严格控制输入速度。②（3）低盐、低脂、高蛋白、高维生素、清淡饮食，少量多餐，（4）按医嘱服用口服药物，不得随意停药、改量。注意药物的（5）定量测量体重，如体重迅速增加，下肢水肿有心悸气短等-41-冠状动脉造影就是选择性的向左或右冠状动脉口插入导管，注

1h

-42-

（2）完成血常规、出凝血时间、肝肾功能及电解质的测定，完成心脏的超声、X

1d

（5）训练患者深吸气、屏气和卧位咳嗽动作。训练患者床上排

1d，保证患者充足的睡眠。（7）建立左上肢静脉液路，排空尿液，测量血压，脉搏，送患者入导管室。如经桡动脉途径术前必须做

验正常者，及手掌侧支循环良好者进行手术。如经股动脉途径，术CCU

4h

800ml。（3）易消化的饮食，尽量少吃或不吃牛奶、甜点等易产气食物（4）密切观察穿刺部位的情况，及时发现有无出血，局部有无2h

6h

-43-血带可直接用纱布局部加压包扎，2h

候酌情减压，6h

24h，12h，以

1.5kg

6h。如情况良好，术后

6h

袋，24h

冠状动脉内支架植入术系应用金属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术。支架植入后，新生

3d，口服肠溶阿司匹林

300mg，1d1次。

3d，

75mg，1d300mg（1）鞘管的护理：如穿刺股动脉手术，注意保护鞘管，预防脱（2）拔出鞘管的时间：术后

4h

查血凝

号，当

APTT

小于正常值的

倍时，拔除鞘管，穿刺部位压迫

30min

加压包扎，沙袋压-44-

6h，平卧

24h。

5000U。物:300mg150mg1d175mg1d1

（5）注意患者有无出血倾向，如出现皮肤、黏膜及消化道等出冠状动脉介入治疗术后并发症包括急性和亚急性闭塞。血管穿处理方法：术中规范操作以尽量减少内膜撕裂的机会，是预防急性闭塞的先决条件。术前及术后充分应用抗凝药物和抗血小板药

处理方法

出血、血肿和假性动脉瘤并发症与穿刺操作不当、术肢不能很好地制动及活动过早有关。局部出血和血肿应重新压迫法：见，欠、慢、降、吐，理。时，流，力；的应用，密切观察心率、血压的变化。如出现心率下降，血压降低，-45-立即加快输液速度，给予阿托品

0.5

1mg

静推，一般

10min后症状即可缓解，如症状持续不能缓解，应寻找其他原因。（1）控制易患因素：控制血糖；应用有效的降脂药物；戒烟；（2）定期复查：一般支架植入术后再狭窄发生在术后

月，在此期间患者一旦出现心绞痛应立即到医院复诊，有条件者均（3）继续服用抗冠心病药物和肠溶阿司匹林及波立维（氯吡格（4）术后患者长期服用抗血小板聚集药，如出现皮肤、黏膜及 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧（1）部位：常见于胸骨中段或上段之后，其次为心前区，可放（2）性质：突然发作的胸痛，常呈压榨、紧缩、窒息感，常迫

5min

15min。-46-

（4）诱发因素：疼痛多发于体力劳动、情绪激动、饱餐、受寒

3min

X

（3）给低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，少量（4）室温不宜过冷过热，因冷与热会增加心脏负担诱发心绞痛-47-（1）主要表现为疼痛，应立即给予休息、停止活动、舌下含服硝酸甘油或硝酸酯类药物，必要时给予适量镇静剂，如地西泮及止（2）严密观察下列各项：①心率、心律，疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。②夜间应加强巡视，因心绞痛常在夜间及清晨发作。③疼痛性质发生变化或心绞痛频繁、强度加重，应及（1）合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期（2）消除紧张、恐惧情绪，避免各种诱发因素，识别急性心肌（3）正确使用心绞痛发作期及预防心绞痛的药物。随身携带硝（5）如出现疼痛性质加重症状持续不缓解或心绞痛频繁发生，-48-

射频消融术是一种介入治疗，放几根电极到心脏，在找到导致心律失常的原点后，放射直流电或射频方式至心律失常的起源点或预激综合征和房室结双径路引起的阵发性室上性心动过速、房

B

（2）心理护理：向患者介绍其病情、手术的意义、手术的安全

痛等情况，返回病房后应取平卧位，穿刺股静脉者用

1kg

沙袋压迫穿刺部位

2h，肢体制动

6h。穿刺股动脉者沙袋压迫

6h，肢体制动12h，卧床

24h，48

72h

-49-

电监护

48h

以及早发现可能出现的心律失常，射频消融的患者偶尔在术后数日发生房室传导阻滞，因此要特别注意监护心律、心率的变化。此外，旁道消融术患者还应注意观察已消失的预激波是（3）生活护理：合理安排饮食，多食粗纤维、高蛋白、易消化饮食，保持大便通畅，做好生活护理，平卧时正确使用便器，以免心电、血压监护；准备心包穿刺包，配合医生心包穿刺放液或置引流管；密切观察病情变化，可行心脏超声检查；必要时开胸减压或

（3）如有心悸等症状及时到当地医院复查心电图，如有复发，来院就诊必要时可重新手术。术后

个月进行心电图或动态心电图 人工心脏起搏器是一种电子仪器，通过人工心脏起搏器发送脉-50-

冲电流刺激心肌，使之激动和收缩，从而代替正常心脏起搏点，使（1）伴有临床症状的完全性房室传导阻滞，二度Ⅱ型房室传导

/min

R-R

（4）异位性快速心律失常药物治疗无效者，可采用抗心动过速（1）心理护理：向患者介绍其病情、安置起搏器的意义、手术

1d

（3）术前一餐应少量进食，不必禁食，以防导致虚脱、低血糖-51-

（1）安置好患者，向手术医生了解术中情况及起搏器的频率，并给予心电监护及血压监测，密切观察起搏器的起搏功能和按需功（2）休息与活动：告诉患者术后卧床休息的重要性，防止电极

48h，取平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，否则需用力按压伤口。经股动脉临时起搏者需绝对卧床，且术侧肢体避免屈曲和活动过度。卧床期间协助患者生活护理，将常用物品及呼叫器放在患者健侧伸手理：

0.5kg

6h，防止血肿形成，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期换药，

7d

线，药，干燥。（4）预防感染：观察患者有无发热、胸痛等情况，术后常规应

5d，预防感染。（5）观察并发症：观察有无腹壁肌肉抽动、胸闷、憋气、胸痛感染等并发症，及有无导管电极移位或起搏器感知障碍，及时报告（1）当出现原有心律失常时，可考虑为电极脱位，立即通知医-52-

（2）教会患者自己数脉搏。出现脉搏明显过快、过慢（低于起（3）装有起搏器的一侧上肢，1

个月内应避免做过度用力或幅电，磁、光、疗、备、等，作。闷、适，器。机，耳朵接听。（5）妥善保管起搏器简明卡（注明起搏器类型、品牌、有关参（6）定期随访，测试起搏器功能，一般

周先复查

无任何问题后，随诊时间可以延长为每

个月

次，半年后可安排每半年复诊

次。在预期永久起搏器寿命的后期，应每月或每周随

防止便秘。洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器及导管处的皮肤。量力而-53-心律失常是指心脏激动起源、传导异常或两者均异常而引起的心电现象，导致心脏正常的频率、节律、传导顺序发生异常变化，室上性阵发性心动过速突然发作、突然终止、大多数心律绝对

响心室排血量，使心、脑、肾血流供应骤然减少，临床上可能出现

心室颤动一旦发生，患者迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸二度房室传导阻滞Ⅰ型（文氏现象）患者可有心悸与心搏脱落-54-

三度房室传导阻滞其临床症状取决于心室率的快慢，如因心室另外可引起组织器官灌注不足而出现疲乏、晕厥、心绞痛、心功能了解患者是否有器质性心脏疾病，有无烟酒嗜好，以及对疾病（1）是否出现心律失常以及心律失常的类型、发作次数、持续（2）心律失常的临床症状如心慌、气短的程度、持续时间以及QRS

P

QRS

（2）24h

动态心电图：了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心（1）轻度心律失常患者应适当休息，避免劳累；严重心律失常

1min。项，检查。-55-（1）注意患者的神志变化，定期测量生命体征，判断是否有心律失常的发生，对于房颤的患者应同时测量心率和脉率，观察脉搏（2）持续心电监护的患者，注意观察是否出现心律失常以及心（3）阿—斯综合征抢救的护理配合：①立即叩击心前区并进行遵医嘱及时给药。③心室颤动时积极配合医师做电击除颤，若心电若心电图显示为细颤时，应遵医嘱应用药物使其变为粗颤后再进行②持续给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管、应用迅速、及时地给药。④脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。⑤监测

24h

出入量，必要时留置导尿管。⑥严密观察病情变化，及（5）室上性心动过速发作频繁者，可用以下方法进行自救：①刺激咽部，诱发恶心。②深吸气后屏气，再用力做呼气动作。③按

-56-

100mg，

10min

48h

以防复发，维持量

4mg/min

静滴，用药过程中注意观察，（2）盐酸普罗帕酮（心律平），适用于预防或治疗室性或室上性异位搏动、室性或室上性心动过速、预激综合征、电转复律后室颤发作等。静脉用药时宜在心电监护下缓慢静推或静点。不良反应（3）胺碘酮，广谱抗心律失常药，适用于各类心律失常。使用

150mg

1mg/min

（4）洋地黄类药物（西地兰、地高辛等），适用于心功能不全伴快速心房颤患者。洋地黄的治疗量与中毒量接近易发生中毒，当及时通知医生，发生洋地黄中毒时，应立即停用所有洋地黄类制剂

/min

（1）积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如发热、疼痛、（3）指导患者正确选择食谱，宜食低脂、易消化、清淡、富营-57-合并心力衰竭并使用利尿剂时，应限制钠盐的摄入，多进食含钾的（4）适当增加蔬菜、水果、粗纤维食物的摄入量，保持大便通（6）讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或停止服用，如有-58-

第三章消化内科护理常规-59--60-

急性胰腺炎是指胰腺消化酶在胰腺内被激活后对本身器官消化（2）休息与活动。急性胰腺炎发作时应绝对卧床休息，协助患（1）疼痛的护理

①剧烈疼痛时注意安全，必要时加用床挡。24h

（2）恶心呕吐的护理

①取侧卧位或平卧，头偏向一侧。②呕-61-

3d，②重度禁食时间延长

周，禁食期间注意静脉补充液体，维持水电解质平衡。待血、尿淀粉酶恢复正常。腹痛、恶心呕吐基本消失，可从少量无脂流质开始。1

2d

后无不适，全量流质。2

3d

后无

5d

（4）监测生命体征及血清淀粉酶，观察腹痛、恶心、呕吐、黄（5）准确记录

24h

出入量，包括胃肠减压引流及呕吐量，并注（6）监测电解质及酸碱平衡情况，尤其注意血糖变化，因为有些重症胰腺炎

细胞遭破坏，胰岛素分泌减少，导致少数患者出现（7）注意患者有无抽搐，因为急性胰腺炎患者常可伴发低钙血（8）治疗过程中应警惕消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急（1）奥曲肽：皮下注射时注意速度，不可过快，同时注意有无恶心、呕吐等反应；持续静脉滴注时应遵医嘱控制滴速。用药后在（2）按医嘱给予解痉止痛药物，常用药有阿托品或异丙嗪，疼痛严重者给地西泮或派替啶以缓解疼痛。禁用吗啡，以防引起

Oddi括约肌痉挛，加重病情。持续应用阿托品者应注意心动过速、加重-62-

（2）忌暴饮暴食，要戒酒，加强营养，进食低脂低蛋白饮食，

A

肝硬化是一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，特别是慢性（2）肝功能失代偿期临床表现为乏力、食欲减退、消化不良、（1）询问有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染、胆汁淤滞病-63-动：者，作。息，位。时，肢，退。全，伤、碰伤。易消化为原则。②食道胃底静脉曲张者宜采用高热量、高蛋白、高（5）观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做（6）对于出血患者床边备好三腔管，及早开放静脉通道，并配（8）注意观察患者性格、行为有否异常，及时发现肝性脑病前（9）乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表面抗原、E

-64-

（1）伴有水肿和腹水的患者应限制水（每日

1000ml

左右）和

5g）。注意生，勤洗浴，勤换内衣。经常用温水擦洗全身，不

（2）对躁动不安的患者，要注意安全，去除义齿、发夹、加床（3）肝硬化时药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、止痛、镇30g

（1）应用精氨酸时，滴速不宜过快，以免引起流涎、面色潮红（2）使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，每周-65-体重减轻以不超过

3kg

为宜。如长期使用氢氯噻嗪、呋塞米可引起低钾、低钠，长期使用螺内酯、氨苯喋啶可引起高钾，故须联合或（3）肝功能不全或有肝性脑病前期症状出现时，不能随意使用（1）正确对待疾病，保持心情舒畅，调节情绪，生活愉快，以（2）合理休息，可以散步、打太极拳及参加轻度的家务劳动，（3）合理饮食，不能暴饮暴食。要戒烟、酒。注意蛋白质、钠盐、水分的合理摄入，减少进食粗糙食物，防止便秘，减少内因性（4）预防各种感染，在饮食起居、个人卫生、增减衣服等方面消化性溃疡是一种常见的、多发的慢性消化系统疾病，通常指-66-

临床上腹痛为主，呈慢性、周期性、节律性为特点。在胃溃疡疼痛多在饭后半小时出现至下餐时消失，有进食→疼痛→缓解的规律。十二指肠溃疡疼痛多在饭后

3h

出现，有疼痛→进食→缓（1）有无腹痛及腹痛的性质、部位、时间、程度以及疼痛的规（2）大便的性质及大便潜血和肠鸣音情况。有无头晕、心悸、（3）饮食护理：①进餐应规律，每餐不宜过饱，细嚼慢咽，摄、末、尿、呕质、量。（6）当患者出现头晕、心悸、四肢厥冷、出冷汗、脉速、血压-67-疼痛有无规律，疼痛与进食的关系，疼痛缓解方法表现。空腹痛或午间痛患者可准备制酸性食物（如苏打饼干）在疼痛发生前进食，或服用制酸剂预防，也可采用局部热敷或针灸止痛等。疼痛症状较（2）出血护理：①出血患者应早期开放静脉通路，以备大量出血时尽快补充血容量。②呕血时根据病情让患者取侧卧位或半坐卧位，防止误吸。行胃管冲洗时应观察有无新的出血。③污染被服应⑤大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发

3d

（1）常用胃黏膜保护剂如果胶铋、硫糖铝、氢氧化铝。但须注意氢氧化铝老年人长期服用会引起骨质疏松，硫糖铝引起便秘。硫

60min

（2）常用治疗幽门螺杆菌的三联疗法：洛赛克（奥美拉唑）+林）+

唑），（3）忌用或慎用的药物有：阿司匹林、强的松（泼尼松）、地-68-

（2）按医嘱服药治疗。疼痛时，可自行服用胃舒平（复方氢氧（4）如出现上腹部疼痛不适、恶心、呕吐、黑便等，立即回医十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管病变引起的出血，是临床常见（2）失血性周围循环衰竭。表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、出冷汗、心率加快、血压下降等。严重者呈休（4）发热。上消化道大量出血后多数患者

24h

内出现低热，一

5d

（5）氮质血症。上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称肠性氮质48h

4d

-69-（2）24h

300ml，血。②出现黑便，提示出血量在

70ml

甚至更多。③大便潜血

5ml

1000ml。取平卧位并将下肢略抬高，保证脑部供血。患者的一切日常生活需（3）饮食护理：①大量出血者，使用三腔二囊管压迫止血期间应严格禁食，待拔除三腔管后，无活动性出血

48h

后可进少量温凉流质无渣饮食。②病情轻时，少量出血者不需禁食，可进温凉流质（4）生活护理：①限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，例如进食、口腔卫生、皮肤清洁、排泄。卧床患者特别是老年人和重症患者注意预防压疮，协助每

2h

翻身一次。②呕吐后及时

-70-

（1）呕血时头偏向一侧，保证呼吸道通畅，防止窒息或误吸；准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量

30ml/h。如患者出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢湿冷提示微循环灌注不足；如皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌呕吐等反应；持续静脉滴注时遵医嘱控制滴速。用药后在注射部位

20ml

（1）介绍病因。介绍上消化道出血的临床过程及预后因出血病（2）介绍治疗。帮助患者及家属掌握有关疾病的预防、治疗和（3）饮食指导。注意饮食卫生和规律，进食营养丰富、易消化（4）生活指导。加强口腔护理，保持皮肤清洁，预防并发症。-71-生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证睡眠，减少外部刺激，重者需卧床休息并注意保暖。应戒烟、戒酒，在医生指导（5）特殊交代。指导患者及家属学会早期识别出血征象及应急措施，若出现呕血、黑便或头晕、心悸等不适，立即卧床休息，保 溃疡性结肠炎是一种病因未明的慢性结肠炎性疾病，其病因可能与感染、免疫、遗传、精神神经因素及饮食过敏等有关。疾病呈（2）腹泻：每日可数次至三十多次，呈持续性或间歇性，为水样便或稀便、黏液血便，便血可伴有或不伴腹泻，重症可大量出血急性发作期有低热或中等发热，重症患者有高热、脉速或中毒-72-

（2）休息与活动。合理安排生活和工作，生活规律化，注意劳期进食无渣流质或半流质，避免吃含粗纤维多的蔬菜、水果。病情（2）观察并记录患者每日大便的次数、量、形状，如频繁腹泻（4）密切观察血压、脉搏变化，准确记录出入量，防止水、电（2）腹痛时可采用分散注意力的方法如深呼吸、听音乐，或用-73-（2）肾上腺皮质激素：常用氢化可的松或地塞米松，适用于爆发型或重型患者，治疗过程中要注意肠穿孔、出血、血钾过低及继胃食管反流病是指十二指肠内容物反流入食道引起烧心（胃灼热）等症状，可引起反流食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感，多在餐后

1h

出现，平卧、-74-

弯腰或腹压增高时易发生，反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛。反流物也可刺激肩、颈部放射，酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱，部分患者反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘，这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出（2）评估患者有无口腔、咽、喉部慢性炎症，慢性肝、胆、胰（2）休息与活动。生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头

20cm

是简单而有效的方法，这样可在睡眠时利用重力（3）饮食护理：①饮食宜富于营养，易消化，少食多餐，吞咽困难者给半流质或流质饮食。②避免吃生硬、油腻、辛辣等刺激性-75-弛（LES）合理安排每日饮食。⑥帮助患者熟悉所用药物的药理作用、剂量、

20cm，以患者感觉舒适为度。（3）注意白天进餐后亦不宜立即卧床，睡前不宜进食，防止食（4）注意减少一般影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧身（6）患者反流引起的胸痛剧烈时，抬高床头，遵医嘱给予止痛奥美拉唑：奥美拉唑注射剂只能用于静脉滴注用，不能用于静脉注射。不良反应主要有恶心、上腹痛等。皮疹也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗，肝肾功能不全者慎用，对本品过-76-

（1）过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应避免摄入促进（2）少吃多餐，睡前

4h

内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃

20cm。（3）避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧肝性脑病过去称肝昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其临床表现也比较复杂、多变，早期症状的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现：即反映为神经精神症状及体征。既有原发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格、行为、智能改变-77-（2）应注意患者的心理状态，鉴别患者是因疾病所产生的心理

（1）意识状态：注意观察患者的性格和行为表现，对时间、地点、人物的定向力和理解力是否正常，有无幻觉及意识障碍。评估（2）了解有关诱发因素，如有无上消化道出血、感染、使用镇静药物等；有无恶心、呕吐、腹泻或便秘；有无低血糖；近期有无（3）皮肤和黏膜：有无黄染、出血点、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静（4）腹部体征：有无腹部膨隆，腹式呼吸减弱；有无腹壁紧张（5）神经系统检查：有无扑翼样震颤，有无肌张力及腱反射的

6.0kJ。

25%

萄糖溶液。②神志清楚后可逐渐增加蛋白质饮食，每日

20g

以后每

5d

10g，短期内不超过

60g/d。最好以植物蛋白质为宜。③低钠饮食，显著腹水者一天钠量限制在

250mg，无滞留水者一天-78-

C、B

E、

K

（1）避免各种诱发因素：①有出血倾向者要注意观察血压和大输血要用新鲜血。②要注意观察利尿剂的作用与不良反应，避免快24h③防治感染，必须及时采取预防措施和治疗措施，加强皮肤、口腔④禁用止痛、麻醉、安眠和镇静等类药物，以免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。⑤保持大便通畅，导泻或灌肠有利于清除肠内含氮物质。可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，口服或鼻饲硫（2）加强昏迷患者的护理：①患者仰卧位，头偏向一侧，防止必要时吸氧。③做好口腔、皮肤、呼吸道、泌尿道等护理，以免发（3）加强病情观察：肝性脑病的早期发现是治疗成功的关键，护理过程中应严密观察和记录患者的意识、性格、智能等方面的细（4）准确配合医生的药物治疗：注意观察药物的作用与不良反（5）应急措施：①绝对卧床，专人守护，加床挡或使用保护带防坠床。②有抽搐时，应用牙垫垫牙齿咬合面，防舌咬伤。③保持-79-呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防堵塞；有舌后坠者，及时由于氨中毒是肝性脑病的主要原因，因此减少氨的吸收和加强（1）减少肠道氨的生成和吸收，乳果糖、乳梨醇等促进排便，（2）L-

-L-

（3）GABA/BZ

复合受体拮抗剂氟马西尼可以拮抗内源性苯二（4）减少或拮抗假神经递质支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸（BCAA）为主的复合氨基酸。（1）向患者和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，防止（2）指导患者和家属认识肝性脑病的各种诱发因素，要求患者（4）使患者及家属认识疾病的严重性，嘱患者加强自我保健意（5）指导患者按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的不良-80-

急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。其主要病变是急性胃炎是指各种原因引起的胃黏膜的一种急性炎症反应。主（2）应注意患者的心理状态，鉴别患者是因疾病所产生的心理

（1）相关病史：有无口腔、咽、喉部慢性炎病，慢性肝、胆、（2）了解患者的生活习惯：是否嗜烟酒，有无经常服用阿司匹（3）腹痛的部位、持续时间，恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹膜

-81-（1）了解患者对疾病病因、治疗及护理的认识，帮助患者寻找（2）应注意休息，减少活动，对急性应激造成者应卧床休息，（5）护士应关心体贴患者，耐心加以解释，缓解其紧张情绪，任选上述一组药物服用。本方法可有效杀灭幽门螺旋杆菌，保-82-

（1）向患者及家属介绍急性胃炎的病因，根据患者的具体情况进行指导，如避免使用对胃黏膜有刺激的药物，必须使用时应同时（2）进食要有规律，避免过冷、过热、辛辣等刺激性食物及浓（5）指导患者按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的不良 慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症性病变。病变基本局限于黏膜层，分布不均匀，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，间慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数患者常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹消瘦、舌炎、腹泻等，个别患者伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血，如呕血、黑便。症状常常反复发作，无规律性腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周、部分患者-83-（2）精神感情状况：因患者呈慢性经过症状有时不明显，有时（3）纤维胃镜检查：结合直视下活检是诊断慢性胃炎最可靠的（4）胃液分析：慢性胃窦炎患者大致正常，慢性胃体炎患者胃（5）血清学检查：慢性胃窦炎患者血清抗壁细胞抗体大多呈阴性，血清胃泌素下降；慢性胃体炎患者血清抗壁细胞抗体和抗内因祛除各种可能致病的因素，如避免进食对胃黏膜有强刺激的饮-84-

做深呼吸等方法来减轻焦虑、缓解疼痛。病情缓解时，进行适当的（2）疼痛的护理：上腹疼痛时可给予针灸和热敷，以解除胃痉（3）用药护理：遵医嘱给予根除幽门螺杆菌感染治疗时，注意（4）饮食护理：鼓励患者少量多餐，予高热量、高蛋白、高维（5）一般护理：保持环境清洁、空气新鲜、温度适宜，避免环PPIH21%伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃黏膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗生素治疗。胆汁反流明显者可用胃复安和吗-85-（1）向患者及家属讲解有关病因，并指导患者避免诱发因素。（1）检查前询问患者肠道否按要求进行准备

临检前是否禁食

3d

（1）检查前向患者简要说明检查目的、过程及注意事项

以便（4）协助检查医师插镜。指导患者放松腹部

密切观察患者病-86-

（1）指导患者进食。一般患者检查后即可进食

行内镜下治疗

痛、

应及时就医。（2）腹痛。多数患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛-87-（1）是否慢性病容，有无低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦（1）提供安静、舒适的环境，让患者卧床休息，保证充足的睡（2）帮助患者树立治疗的信心，保持心情舒畅。提供高热量、（3）教会患者放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松等，也可用（3）应急措施：①患者病情严重伴腹水时，应卧床休息，做好腹腔穿刺的术前准备。②持续高热和盗汗者，及时降温。③腹痛伴（1）指导患者坚持治疗，按医嘱服药，注意药物的不良反应。（2）根据原发结核病灶的不同，有针对性地对患者及家属进行-88-

胃息肉是指胃黏膜表面长出的突起状乳头状组织，较小时常无明显症状，一般都是在胃肠钡餐造影、胃镜检查或其他原因手术时本病早期或无并发症时多无临床症状。有症状时常表现为上腹隐痛、腹胀、不适，少数可出现恶心、呕吐。合并糜烂或溃疡者可-89-

8h。（4）患者从胃镜室回到病房后，协助患者摆好舒适体位，并给予心里安慰。卧床期间护士勤巡视病房，协助患者生活护理，及时（7）密切观察患者大便的颜色、性状、次数、量，发现问题及（8）术后患者禁食水，而后根据息肉的大小、数量、深度等情况，选择进食时间及种类，一般是

24h

开始进食流食，然后逐渐进（9）患者禁食期间，观察

24h

出入量，根据患者的身体状况及者术出现咽痛、部异物感，患者不要（1）首次治疗后常规

个月复查胃镜，无特殊不适或异常情况后每半年至一年复查胃镜，如有家族性息肉病患者应根据情况-90-

凡来源于结肠上皮而隆起于黏膜面向肠腔内突起的赘生物，无论有蒂与否，在还未得到组织学证实之前，统称为结肠息肉。病理性质必须通过病理学检查才能明确。一般将结肠息肉按性质分为肿瘤性和非肿瘤性两类。通常所讲的息肉，多数指非肿瘤性息肉，即（1）间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门，亦有引致肠-91-（2）饮食结构要均衡合理，应少吃肥肉、煎炸熏烤以及过于辛（3）戒烟限酒，补充多种维生素和矿物质，能保持大便通畅，（1）心理护理。耐心向患者介绍内镜介入治疗的方法，强调介入治疗的优点，并说明在手术过程中有可能出现的并发症，取得患（2）肠道清洁准备。肠息肉患者于术日早餐流质饮食，早晨服

2000ml，（1）生活要有规律，养成定时大便的习惯，大便以稀糊状成型（2）减少增加腹压的姿态，如下蹲、屏气。忌久坐、久立、久（3）要心情开朗，勿郁怒动火。心境不宽、烦躁忧郁会使肠黏（4）定期复查。如出现异常情况，如便血、剧烈腹痛等请立即-92-

胃息肉通常无明显症状，多在有并发症时才会出现临床表现，如腹部不适、恶心、呕吐或消化道出血（息肉表面糜烂或溃疡引起出血）等，发生于幽门部的有蒂息肉可引起间歇性幽门梗阻，体位（1）保持环境清洁、空气新鲜、温度适宜，避免环境中的不良（2）饮食清淡、多吃蔬菜、水果，少吃肉类、海鲜，保持良好-93-（3）部分患者可出现咽痛、吞咽不适、声音嘶哑等咽部水肿症状，一般

2d

后自行缓解，术后禁食

24h，48h

后给予半流食或软食，在进食前给予胃黏膜保护剂，合理饮食尤为重要。术后嘱患者平卧

4h，1

周内避免剧烈运动，以防焦痂过早而引起出血，

7d

大部分患者没有做过胃镜，对息肉的切除认识不足，往往都有不同程度的紧张、焦虑、恐惧心理，护士了解其想法、顾虑，应给予关心、体贴，耐心解释胃镜息肉切除的必要性，以及治疗中可能出现的问题、原因及处理方法。向患者讲解胃镜方面的知识及注意事项，介绍内镜下高频电切胃息肉的方法、效果，鼓励患者，消除患者的紧张、焦虑和因不了解手术方式而害怕的心理，增加患者的患者出院后可进食软饭，主食与配菜宜选营养丰富、易消化食物，忌食生冷、油煎、酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，禁忌烟酒，饮食有规律，术后

个月后可逐渐据身体情况恢复-94-

ERCP

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,

是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在

ERCP

的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗。ERCP

术后数小时内体温升高，超过

38.5℃，血常规表现白细胞计数及中性粒细胞升高，出现腹痛、寒战及黄疸、恶心呕吐，查（1）术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食

24h

后可进低脂-95-流质，逐步过渡为正常饮食，避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠（1）密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染（2）密切观察大便的颜色、量、性状以及是否有结石排出；及时检测血淀粉酶，于术后

4h

抽血查淀粉酶，12h

复查血淀粉酶，对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。为防止胆管继发感染，一

5d。（3）鼻胆管引流管的护理：要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的颜色、性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可

1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，应调整体位，（1）遵医嘱给予抗生素治疗，对于淀粉酶升高的患者，遵医嘱-96-

（1）指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量

B

察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应 食管支架植入是用特制的网面筒状支架植入食管狭窄的部位

形成一个人工通道

快速地解决了由多种原因引起的食管狭窄所致的吞咽困难

迅速恢复了进食

确保了患者营养物质的摄取

提高

咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后-97-

10°，（2）术后禁食、禁饮

8h,

以免呛入气管及胸痛等不适，并及时观察有无出血等并发症；多饮热开水，使支架扩张到最佳状态；术

周内以流质为主，食物温度在

50℃，忌

5℃以下冷饮食。

10cm（2）食物嵌顿：患者进食高纤维食物，术后应嘱患者避免生冷（3）疼痛：给予哌替啶肌肉注射。胃、食管反流所致的胸痛可（4）支架移位或滑脱：主要与支架类型、释放技术、剧烈呕吐及过早食用固体食物有关。为防止支架的移位、滑脱，嘱患者静卧24h，术后

8h

后开始进流食，24h

后开始进半流食，第

3d

开始指导患者进普食。进食初期速度要慢，食物要细、软，忌粗纤维硬性食脱落或变形，若患者呕吐剧烈，应及时对症治疗。术后避免患者剧（5）反流性食管炎：对食管下段及贲门肿瘤应置入带膜防反流-98-

（6）再发食管瘘发生于支架硬度和张力较大的病例。经内镜下在术后常规给予静脉输液、制酸、止血并应用抗生素治疗

3d。在术后

3d

（1）饮食护理：循序渐进、少量多餐。同时要注意饮食的合理（2）注意观察并发症的发生：主要并发症有食管出血、穿孔及在我国以各种原因引起的肝硬化最为常见

内镜下食道静脉曲张套扎术是目前治疗肝硬化合并食道胃底静脉曲张急性出血和预防再出

86%

91%。（1）呕血与黑便。是上消化道出血的特征性表现，上消化道大-99-出血之后均有黑便，出血部位在幽门以上者常伴有呕血，呕血多为（2）失血性周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突（3）贫血和血象变化。早期血液浓缩血红蛋白可无明显变化或4h72h

24h

24h

5d

（5）氮质血症。大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血（3）评估患者有无恶心，曲张静脉的大小，是否继续出血，出（2）休息与活动：卧床休息

24h，24h

后可床上活动，自行缓身；72h

仍需注意避免腹部用力。如果有出血情况，将患者头偏向一侧，防（3）饮食护理：术后

24h

禁食、禁水，48h

后可给冷流质，宜选用米汤、豆浆等碱性食物，以中和胃酸，收敛黏膜，有利止血。72h

后可进行无渣半流饮食，1

周后逐步过渡到软半流饮食、软食、-100-

（2）疼痛及发热时对症处理，做好患者的心理护理，告知疼痛发热的原因，以助患者心理适应，减轻焦虑紧张情绪。遵医嘱正确

40°，

2h饮食宜清淡，流质、半流质，忌过酸、过甜、油腻等刺激胃酸分泌（3）正确指导患者服用抑酸药，可减弱胃酸对食管黏膜的侵袭（4）密切观察病情变化，了解患者有无腹痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐、黑便等临床表现，如出现四肢厥冷、腹痛剧烈、腹肌紧张呈板状腹、血压下降，提示有穿孔的可能，应立即报告医师进行（2）指导患者术后遵循活动原则，减少血管内压力波动，降低（3）严格遵循饮食原则，忌过热、过硬、粗糙、高纤维及酸、（4）密切观察患者的生命体征，治疗开始时即予心电监护至术-101-

24h。输液速度不能过快不能过多，避免血容量过高引起门静脉压力过高遵医嘱给予抗生素预防感染，必要时酌情应用降门脉压药物如生长抑素衍生物或生长抑素类或质子泵制剂治疗。有肝性脑病病史（2）做好饮食调节，建立合理的饮食结构和饮食习惯，特别注意高热量、高蛋白质、高维生素，以低脂肪为主，如果有肝性脑病（3）告之患者和家属学会观察有无出血征象，如果有应该及时（4）按医嘱给药，详细向患者介绍所用药物的名称、剂量、服任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外-102-

（3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气（1）腹痛为持续性剧烈腹痛，频繁阵发性加剧，无完全休止间（3）早期即出现全身性变化，如脉率增快，体温升高，白细胞（4）腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称（5）连续观察：可发现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识-103-（2）休息与活动：告知患者多下床活动，尽早恢复肠蠕动，恢（1）胃肠减压。胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一，通过连接负压，持续实行胃肠减压，吸出胃肠道内的积气积液，减轻腹胀、降低肠腔内的压力，改善肠壁的血液循环，有利于改善局部和（2）缓解疼痛。在确定无肠绞窄或肠麻痹后，可应用阿托品类抗胆碱药物，以解除胃肠道平滑肌痉挛，使患者腹痛得以缓解。但（3）呕吐的护理。呕吐时应坐起或头侧向一边，及时清除口腔（4）记录出入液量。准确记录输入的液体量，同时记录胃肠引流管的引流量、呕吐及排泄的量、尿量，并估计出汗及呼吸的排出量等，为临床治疗提供依据。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是一项极为重要的措施。基本溶液为葡萄糖、等渗盐水，重者尚须输给全浆或全血。输液所需的种类和量根据呕吐情况、胃肠减压量、缺（5）防治感染和毒血症。应用抗生素可以防治细菌感染，减少-104-

（6）严密观察病情变化。定时测量记录体温、脉搏、呼吸、血压、严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，若患者症状与体征不见好转或反而有加重，应考虑有肠绞窄的可能。绞窄性肠梗阻（2）嘱患者出院后进易消化食物，少食刺激性食物，避免腹部胰腺癌是常见的胰腺肿瘤，是一种恶性程度很高，诊断和治疗

90%

其发病率和死亡率近年来明显上升。5

年生存率＜

1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为（1.5

1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相（1）腹痛。为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位-105-（2）黄疸。在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便成陶土色。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或

/

（1）评估患者焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因；鼓励患者（2）及时向患者列举同类术后康复的病例，鼓励同类手术患者间互相访视；同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系，尽

饮食护理

了解患者喜欢的饮食和饮食习惯，观察进食量，及进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物。对于有摄取障碍的患者，按医嘱合理安排补液，补充营养物质，纠正水电解质、酸碱

皮肤护理

每日用温水擦浴

次，擦浴后涂止痒剂；出现瘙痒时，可用手拍打，切忌用手抓；瘙痒部位尽可能不用肥皂等

K1

(

-106-

（1）化疗。化疗用药应密切观察穿刺部位，防止外周静脉输液（2）按医嘱输注白蛋白、氨基酸、血小板和新鲜血等，纠正低（2）一般情况好出院

周后可以进食软饭，出院

周后可进食酒等刺激性食物；不吃或少吃腌制及熏制的食物；不吃胀气、油腻

1h

（3）劳逸结合，可适当锻炼，如太极拳、散步等。避免劳累及（5）向护士了解清楚药物的服用方法之后才出院，避免增加回（6）保持大便通畅，观察有无黑便、血便。定期来院复查肝功

B

（7）如有腹胀、腹痛、纳差、消瘦、发热、黄疸时及时回院检-107-

（1）患者进食量减少或食物缺乏纤维素、水分，不足以刺激肠（1）自然便次少，少于每周

次，粪便量少，自然排便间隔时（3）伴发症状。常见的伴发症状有腹胀、腹痛、口渴、恶心、

（2）评估患者有无结肠、直肠、肛门疾病及不良排便习惯、功-108-

（1）喝足够的水：不要等到口渴时才喝水，此时体内已处于缺水状态，而严重的缺水会加重便秘，最好少量多次的喝水，喝水次（2）早上定时排便。尽量在早餐后如厕，因为这一时段结肠推形成排便生物钟反馈。排便时应集中注意力，不要看报、看书打发时间，在排便时便秘者如果是蹲便，将比坐便更有利于身体形成最佳的排便角度，如为坐便，可以在双脚下垫个东西，把双脚抬高，势，内压。（5）饮食护理

多进食含粗纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、（1）坚持四步保健操。定期运动可使肠道肌肉有力，肠蠕动能顺结肠走行方向做环形按摩，刺激肠蠕动，每次顺时针按摩腹部

下，逆时针

下，每天

次，多多益善，帮助排便。③排便前，按

10min。

1min，每天

-109-（2）指导或协助患者正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘（3）指导患者正确使用缓泻剂，但应告知患者长期使用缓泻剂（3）对于便秘患者一定要及时发现并及时到正规专业医院进行

腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。疼痛的放射部位诊断时有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩（2）疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀-110-

割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔（3）腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道（4）伴随症状：①伴发热、寒战——提示有炎症存在：急性胆

腹痛的特点

疼痛规律、疼痛的部位、疼痛时的伴随症状、

（1）休息与活动：在急性发作期或病情严重时均应卧床休息，（2）病情观察：严密观察腹痛的性质、部位以及生命体征的变-111-（3）由于本病有慢性反复发作性的过程，患者会产生各种不良情绪，护士应做好心理疏导。指导患者及家属正确对待疾病，让患（1）病情观察：严密观察腹痛的性质、部位以及生命体征的变（3）出现大出血及肠穿孔时，除做好急救外，还要及时请外科（4）给患者安排舒适、安静的环境，观察患者排气情况。肠蠕动减弱时，指导患者顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。同时注意观察

（5）有呕吐症状时帮助头偏向一侧，防止窒息，及时清理口腔遵医嘱给予谨慎应用止疼药物。胃肠道痉挛疼痛时可给予解痉（2）指导患者合理饮食，摄入足够的营养，忌食冷、硬及刺激-112-

患者态差，引起营养不良，维生素缺乏，贫血，降低身体的抵抗力。腹泻时，机体不但丢失大量水分和营养物质，还会