妇科护理病历的书写

第十二章妇科护理病历1精品PPT|借鉴参考第一页，共三十七页。一、护理评估（一）病史采集（二）病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史妇科护理病历2精品PPT|借鉴参考第二页，共三十七页。妇产科常见主诉1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕妇科护理病历3精品PPT|借鉴参考第三页，共三十七页。月经周期的表示方法生育史的表示方法

月经期初潮年龄——————绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足-早-流-存孕2产1妇科护理病历4精品PPT|借鉴参考第四页，共三十七页。（三）生理评估内容1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查直肠-腹部检查双合诊、三合诊妇科护理病历5精品PPT|借鉴参考第五页，共三十七页。双合诊：检查者一手食指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查。三合诊：将双合诊的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合。6精品PPT|借鉴参考第六页，共三十七页。

双合诊妇科护理病历7精品PPT|借鉴参考第七页，共三十七页。三合诊妇科护理病历8精品PPT|借鉴参考第八页，共三十七页。

妇科检查妇科护理病历9精品PPT|借鉴参考第九页，共三十七页。10精品PPT|借鉴参考第十页，共三十七页。妇科护理病历11精品PPT|借鉴参考第十一页，共三十七页。

记录外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等妇科护理病历12精品PPT|借鉴参考第十二页，共三十七页。1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签字妇科护理病历13精品PPT|借鉴参考第十三页，共三十七页。2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××

妇科护理病历14精品PPT|借鉴参考第十四页，共三十七页。（四）心理社会评估1、病人对健康问题和医院环境的感知2、病人对疾病的反应3、病人的精神心理状态妇科护理病历15精品PPT|借鉴参考第十五页，共三十七页。二、护理诊断（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）现存的护理诊断潜在的护理诊断妇科护理病历16精品PPT|借鉴参考第十六页，共三十七页。三、预期目标长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内妇科护理病历17精品PPT|借鉴参考第十七页，共三十七页。四、护理措施1、依赖性护理措施2、协作性护理措施3、独立性护理措施妇科护理病历18精品PPT|借鉴参考第十八页，共三十七页。五、护理评价1、停止2、修订3、排除4、增加妇科护理病历19精品PPT|借鉴参考第十九页，共三十七页。妇科常用的特殊检查1、白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。妇科护理病历20精品PPT|借鉴参考第二十页，共三十七页。2、宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。

妇科护理病历21精品PPT|借鉴参考第二十一页，共三十七页。3、宫颈活体组织检查

在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。妇科护理病历22精品PPT|借鉴参考第二十二页，共三十七页。4、诊断性刮宫及分段刮宫

方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。妇科护理病历23精品PPT|借鉴参考第二十三页，共三十七页。5、卵巢功能检查

⑴基础体温方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。妇科护理病历24精品PPT|借鉴参考第二十四页，共三十七页。PPT内容概述第十二章妇科护理病历。精品PPT|借鉴参考。初潮年龄——————绝经年龄。足-早-流-存。双合诊、三合诊。双合诊。妇科检查。记录。附件：有无块状物、增厚、压痛等。×科、×年×月×日。体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）。处理与建议：（1）。体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）。实验室检查及其他特殊检查结果。处理与建议：（1）。医师签名：×××。（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）。长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标。短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内。方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）。36第二十五页，共三十七页。⑵宫颈粘液检查目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。妇科护理病历26精品PPT|借鉴参考第二十六页，共三十七页。⑶子宫内膜检查

方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。妇科护理病历27精品PPT|借鉴参考第二十七页，共三十七页。⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）

由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素轻度影：镜检角化细胞＜20％。中度影响：镜检角化细胞20～60％。高度影响：镜检角化细胞＞60％。

妇科护理病历28精品PPT|借鉴参考第二十八页，共三十七页。6、探测宫腔

术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。妇科护理病历29精品PPT|借鉴参考第二十九页，共三十七页。7、阴道后穹窿穿刺术目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。妇科护理病历30精品PPT|借鉴参考第三十页，共三十七页。8、超声检查

1、目的子宫大小、形态。诊断子宫病变。了解胎心、胎动。能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。测量胎头双顶径、股骨长等指标，了解胎儿宫内生长发育情况，胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。妇科护理病历31精品PPT|借鉴参考第三十一页，共三十七页。对盆腔肿块的诊断，B超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行病理诊断。妇科护理病历32精品PPT|借鉴参考第三十二页，共三十七页。探测宫内节育器了解其位置，排除异常。进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、人工流产、清宫术、节育器异位的取器术及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有十分重要的应用价值。妇科护理病历33精品PPT|借鉴参考第三十三页，共三十七页。9、宫腔镜检查目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检诊断与治疗。妇科护理病历34精品PPT|借鉴参考第三十四页，共三十七页。10、阴道镜检查阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10～40倍，可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。妇科护理病历35精品PPT|借鉴参考第三十五页，共三十七页。11、腹腔镜检查