呼吸机相关性肺炎(VAP)预防护理新进展

呼吸机相关性肺炎（VAP）预防护理新进展本文旨在综述呼吸机相关性肺炎发生的相关因素及预防护理措施，对提高ICU护士对VAP的认知及护理能力，降低VAP的发生尤为重要。标签：肺炎；呼吸机相关性；护理；【Abstract】Thispaperaimsreviewedrelevantfactorsofventilator-associatedpneumoniaandpreventivecaremeasures，toimprovetheICUnursesandnursingVAPcognitiveabilityisparticularlyimportanttoreducetheincidenceofVAP.【Keywords】Pneumonia；Ventilator-Associated；Nursing；近年来，随着重症医学科（ICU）的发展，机械通气（mechanicalventilation，MV）作为一种呼吸支持手段被广泛应用于ICU建立人工气道需呼吸支持的患者。但呼吸机使用时间越长，越容易导致VAP的发生。因此，如何预防VAP的发生，对降低其发病率及死亡率，减少患者住院时间及医疗费用极其重要。现将其防护进展综述如下。1.概述呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）：指气管插管或气管切开患者机械通气48h后和（或）撤机、拔管48h内出现的肺炎［1-2］。据国外文献［3］报道，VAP的发生率为12.2%，病死率29.3%。国内文献报道，VAP发生率为43.1%。病死率高达51.6%［4］。登B跃林等［5］发现MV时间增加ld,发生VAP的危险性就增加1%—3%。目前国内外VAP高发病率及死亡率，导致机械通气及住院时间延长，医疗费用增加。1.VAP诊断标准［6］：①使用机械通气治疗48小时以上或撤机拔管48小时内。②胸片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影。可闻及湿性啰音。同时具备以下任意两项：1）血常规白细胞大于10x109/L或小于4X109/L；2）体温＞38.5℃或4时，59%的病人胃内有革兰氏阴性菌滋生，其中70%将发展为肺炎［9］。细菌生物被膜的形成（BF）：细菌容易粘附在由PVC制成的气管导管表面，经久可形成一层胞外多糖复合物称为气管导管表面生物被膜（BF）［10］,从而保护细菌不受抗菌药物和宿主防御清除的作用。余加林［11］对气管导管进行扫描电镜检查，发现96%的导管均有部分细菌定植，而其中84%的导管壁具有被膜细菌覆盖，从而得出具有被膜的细菌定植不易被抗生素杀灭或被机体防御机制所清除。随着机械通气时气体及液体的流动，吸痰的碰撞，生物被膜碎片易进入下呼吸道引起肺部感染。呼吸机及湿化液因素：呼吸机管道未严格消毒、过滤网未及时清洗晾干、护士未及时倾倒冷凝水导致回流入加温湿化器中，均可导致细菌下行引起肺部感染。周宏等［12］认为，呼吸机管路冷凝液易受细菌污染，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，这类细菌在自然界中广泛存在，特别易在潮湿环境下生长。李洪涛等［13］发现这些细菌在呼吸机管路中寄生、繁殖，湿化的含菌气溶胶吸入下呼吸道，或患者体位改变时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。任玲等［14］研究发现，呼吸机湿化器、管道、螺纹管微生物污染组的VAP发生率明显高于未污染组。人工气道管理因素机械通气患者吸痰操作频繁、方法不正确，均可导致气道粘膜受损引起细菌入侵。气道湿化不足及患者体液不足引起呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠，不易咳出，有利于细菌繁殖。气管切开口纱布污染未及时更换，气囊充气压力不当，临床纤维支气管镜消毒不严格，易将细菌带入下呼吸道，引起VAP的发生。体位：有研究发现，长时间保持平卧位是胃食管返流的高危因素，而45°半坐卧位可有效避免［15］°Collard［16］等研究表明半坐卧位是预防VAP的有效措施，加拿大ICU将其作为预防VAP的常规措施［17］。美国疾控中心建议对机械通气患者可将床头抬高30〜45°，预防VAP的发生。张兵［18］等发现在临床护理中应根据患者病情尽可能采取半坐卧位，以增加舒适度降低VAP的发生。2.10医护人员手卫生因素ICU机械通气患者吸痰次数多，医护人员在接触患者前后不注意手卫生；接触多个患者间未洗手，易引起交叉感染；及接触患者不同部位未洗手，均可将细菌带入下呼吸道，引起VAP的发生。近年来，有研究发现医务人员（尤其是医生护士）洗手的依从性较差，手的细菌检测合格率仅为70%［19］。ICU病室环境张世琼等［20］认为，ICU内呼吸机产生大量带菌气溶胶颗粒，小于5^m气溶胶微粒在气悬状态下做Brown式运动，进入下呼吸道和肺泡。应用机械通气的患者机体免疫力低下，则较易发生VAP。ICU人员流动较大，各类患者携带的病菌通过其分泌物、排泄物排出，与空气中的尘埃颗粒混合，以气溶胶状态悬浮于空气中，造成ICU病房空气污染，而各种排泄物、消毒剂产生的刺激性气味及紫外线产生的臭氧均不易被排除，严重影响了空气质量［21］。机械通气时间因素有研究报道，机械通气时间越长，VAP发生就越高，其作为VAP发生的独立因素，已得到广泛认可。刁红英［22］发现＞5dVAP发生率较＞10d发生率由69.57%上升到82.05%。一项多中心随机对照研究显示，以肺部感染控制窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间，减少VAP发生［23］。口腔定植菌感染细菌定植是VAP发生的重要因素，而肺内定植的细菌主要来源于口腔。章晖等［24,25］分析ICU确诊VAP的78例机械通气患者得出，病原体332株，其中革兰阴性细菌85.24%，革兰阳性菌12.35%，真菌2.41%；VAP的致病菌主要以绿脓杆菌为主，且大多出现严重耐药。因此，口腔细菌的滋生，是导致VAP发生的危险因素。.VAP预防护理建立培训机制：ICU成立专门护理小组，由专力护理小组定期对全科人员进行防护知识培训，定期考核，提高执行率。制定集束化护理方案。提高患者免疫力：积极治疗患者的基础疾病，合理使用抗生素及胃粘膜保护剂，减少胃部口腔细菌的定植，尽早采取肠内营养，并根据患者情况合理给予鼻饲量，最好采用泵注肠内营养剂。呼吸机管理气管导管选择：根据患者的体型选择合适型号的气管导管。选择较好材质的导管避免细菌生物被膜的形成。有报道称银制剂可有效对抗细菌黏附定植和BF的形成，且不易引起组织异物反应和细菌耐药性的发生，含银导管可显著降低导管相关性感染的发生。严格消毒灭菌：呼吸机硅胶管路、集水杯、湿化罐应高压灭菌，细菌过滤器高水平消毒，主机及压缩机过滤网应每天清洗晾干，以减少细菌下行感染机会。气管插管导丝及纤维支气管镜也应严格消毒，多采用2%戊二醛浸泡消毒，避免交叉感染。呼吸机管路中的冷凝水是高污染物，来源于患者口咽部。护士操作时应防止冷凝水逆流到呼吸道，并及时清除冷凝水，集水杯应放在呼吸环路的最低位，湿化瓶内的无菌液体应24小时更换一次［26］。Aoyer等［27］发现，热湿交换器（HME）具有高效温化和湿化作用，操作简单，呼吸环路无冷凝水，同时可保持呼吸机管路干燥，避免冷凝水进入下呼吸道，降低VAP发生率。呼吸机管道更换频率：美国疾控中心曾建议增加呼吸机管路更换频率至1次/d,以减少管道中细菌定植的机会。后研究发现频繁更换呼吸机管道并不能减少污染，反而增加污染机会而增加VAP的发生。章渭方等［28］研究表明，呼吸机管道的更换周期7天较为合理，能有效预防VAP发生，但可见明显污染及出现故障时应及时更换。与患者密切接触的螺纹管应采用一次性的，建议每周更换。.人工气道的管理正确吸痰：建立人工气道患者应正确有效吸痰，保持呼吸道通畅。选择柔软合适的橡胶吸痰管，吸痰时选择正确的负压，避免负压过大损伤患者气道粘膜，过低吸痰不净。美国呼吸治疗协会（2004年I临床实践指南）建议成人合适的负压范围是13.3-20.0kPa。严格掌握吸痰指征，避免过度吸痰。勤翻身拍背体位引流，促进痰液排出。Chao等［3］研究发现，在改变患者体位之前进行口腔分泌物的吸引，可有效减少VAP的发生率。并有资料显示采用密闭式吸痰系统可以有效减少VAP的发生。其更换周期可以是24h或48h，无明显差异［29］。充分气道湿化：人工气道的建立使得患者上呼吸道加温加湿及过滤细菌的功能丧失，容易导致肺部感染。因此，良好的加温湿化器可帮助患者获得充分的气道湿化。Bruno［30］等报道，气道通过加温、湿化后可防止分泌物干结引起气道堵塞。目前临床上普遍采用热湿交换器预防VAP发生。郑瑞强等［31］研究显示采用热-湿交换器可使VAP发生率从45%下降到28.9%。气囊压力管理：合适的气囊压力可有效防止误吸的发生，减少VAP发生率。定期采用测压仪进行气囊测压，维持气囊压力在20cmH20以上。有研究认为，气囊压力应保持在25-30cmH20，防止气管套管周围含有病原菌的滞留物流入下呼吸道。声门下分泌物吸引（SSD）：经X线检查发现约56%气管插管患者声门下与气管导管气囊之间有严重细菌污染的分泌物存在，分泌物被误吸到下呼吸道成为VAP病原菌的重要来源。余旻等［32］研究证实持续声门下吸引有效预防VAP的发生。钱民［33］通过选用带SSD装置的气管插管/切开导管，持续或间断吸引的方法吸引出“黏液糊”，从而减少误吸发生。因此，临床应尽可能采用带SSD的气管套管，持续声门下吸引防止VAP的发生。①减少口腔细菌定植，避免胃-口腔-肺部感染②合适的体位：目前，在无禁忌症的情况下，主张将患者床头抬高30-45°，避免胃食管反流误吸的发生，同时有利于患者呼吸，减少腹胀，有利于消化，降低了VAP的发生。并且，餐后30-60min避免翻身，吸痰，扣背。③口腔护理：目前有研究发现，VAP的发生跟口腔卫生情况有直接关系，认为口腔内的牙菌斑是VAP的主要致病菌来源，其可储藏细菌，如有效清除牙菌斑，可降低细菌定植风险［34］。现主张机械通气患者每日至少应行口腔护理两次，根据口腔PH值选择合适的口腔护理液。如口咽部以鲍曼不动杆菌和绿脓杆菌定植为主时，可采用口泰、呋喃西林漱口液做口腔护理。如气管切开患者，应保持气切口处纱布干燥，清洁，如有可见污染及时更换。目前，为预防机械通气患者应激性溃疡的发生，临床普遍采用胃粘膜保护剂及抑酸剂等，但这些药物的应用，改变了胃液的PH值，使胃内细菌返流入口腔，增加了VAP的发生。因此，临床应用时应评估其风险性，将VAP发生降至最低。④手卫生：引起VAP的病原菌可通过医务人员的手传播，引起交叉感染。多篇回顾性研究发现，严格手卫生可降低VAP的发生率，干预后VAP发生率下降，由69.23%下降至53.62%,P<0.05，有统计学差异[35-38]。因此，加强医务人员手卫生的依从性，提高执行率，加强手卫生培训，定期考核及进行手细菌培养监测，切断外源性感染途径，对防止VAP发生尤为重要。⑤加强ICU病室环境清洁：保持病室通风透气，每日2次，每次30min-1h。合适的温湿度，病房温度应保持在18—20℃，湿度保持在50%-60%。病室装有空气消毒机定时消毒，如有条件最好采用层流洁净装置，净化过滤空气。对易感患者采取保护性隔离，最好采用单间隔离，无条件者也应采取床边隔离，医务人员进入时应戴好口罩、帽子、穿鞋套、隔离衣、戴好手套。每日84消毒液拖地，病人接触的用物消毒，减少VAP的发生。⑥缩短机械通气时间：使用镇静剂患者，应每日唤醒，镇静评分，评估患者镇静程度和意识状态[39]，达到拔管指征时尽早拔管，减少呼吸机的使用时间，降低感染机会。.小结随着机械通气的临床应用，VAP的发生日益增加。医护人员应从细节做起，严格气管插管指征，护理人员重视机械通气患者的体位护理，加强气管插管患者口腔及人工气道护理，同时加强营养提高免疫力是预防VAP发生的关键。综上所述，VAP的发生与诸多因素有关，需要医护人员共同努力，在工作中不断学习，总结经验，逐渐建立一套预防VAP的诊疗和护理标准流程，缩短患者的住院时间，降低患者的发病率及死亡率，减少住院费用。目前，尽管在VAP的防护上取得了一定的进展，但还有许多方法值得进一步探讨，解决这一世界范围内棘手的难题。参考文献[1]DavisKA.Ventilator-associatedPneumonia：areview.[J]IntensiveCareMed，2006，2（1）：211-226.ChastreJ，FagonJY.Ventilator-associatedPneumonia.AmJRespir[J]CritCareMed，2002，16（5）：867-903.ChaoYF，ChenYY，WangKw，etal.RemovaloforalsecretionpriortopositionchangecanreducetheincidenceofVentilator-associatedPneumoniaforadultICUpatients：aclinicalcontrolledtrialstudy[J].ClinNurs，2009，18（1）：22-28.[4]刘朝辉，赵子文.呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析[J].中华内科杂志，2000，39(6)：413-414.[5]邓跃林.罗学宏，肖桂林等.呼吸机相关性肺炎的临床高危因素及病原菌的研究[/.中国现代医学杂志，2000.10(12)：39-40.[6]中华医学会呼吸病学分会.医院获性肺炎粉断和治疗指南(草案).中华医学会呼吸病学分会，1998.12-15.[7]杨春娥.ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防对策[J].临床护理杂志，2003，2(1)：57.[8]张卫东，范秋萍，张金芹等.内外科住院病人下呼吸道感染危险因素比较[J].中华医院感染学杂志，1999,9(4)：215.[9]瞿介明.呼吸机相关性肺炎的发病机制[J].中华结核和呼吸杂志，2001,24(6)：326-328[10]柏宏坚,何礼贤,瞿介明.气管导管生物被膜电镜观察及其与呼吸机相关性肺炎的关系[J].中华结核和呼吸杂志2000,23(5)300.[11]余加林.新生儿机械通气并发感染的防治[J].小儿急救医学2003,10(4)207.[12]周宏，任玲，茅一萍等.VAP病原菌分布及耐药性的目标性监测研苑J].实用全科医学,2006,4(5)：523-524.[13]李洪涛，张天托.呼吸机相关性肺炎危险因素研究切.国外医学呼吸系统分册,2004,24(5)：336-339.[14]任玲,周宏等.呼吸机相关肺炎发病率及相关危险因素的目标性监测研究[J].实用全科医学，2006,4(4)：399-400.[15]柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防[J].国外医学呼吸系统分册.2000.20(2)：83-85.[16]CollardHR,SaintsM.Preventionofventilatorassociatepneumonia：anevidencebasedsystematicreview[J].AnnInternMed,2003,138(6)：494-501.[17]HeylandDK,cookDJ,DodekPM.Preventionofventilator-associatedpneumonia：currentpracticeinCanadianintensivecareunits[J].CritCare,2002,17(3)：161.[18]张兵，信如梅，钟秀玲.体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].现代护理，2006,12,(15)1402-1403.[19]董叶露，贾鸣，宗西明等.ICU医院获得性肺炎的调查研究[以中国感染控制杂志.2005.4（2）：173—175.[20]张世琼，夏梅.ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究，2008,22（4A）：854.[21]张晓云，王国权，范静.重症监护病房空气不同消毒方法效果观察[/.中华医院感染学志.2002，12（3）：211-212.[22]刁红英.ICU呼吸机相关性肺炎调查与护理干预[J].中华医院感染学杂志.2011，21（2）：252-253.[23]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有刨与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照组研究[/.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18.[24]倪金迪，余跃天，倪菊平等.呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原学研究[J].内科急危重症杂志，2010，16（3）：143-147.[25]章晖，钟金树.ICU呼吸机相关性肺炎病原分布及耐药分析[J].中国社区医师（医学专业），2010，26（2）：251.[26]黎敏，吕蓓，黄玉云.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及预防对策们.国际医药卫生导报，2004，10（12）：44-46.[27]AoyerA，ThieyG，Lasrys，etal.Long-termmechanicalVentilationwithhygroscopicheatandmoistureexchangersusedfor48hours：aprospectiveclinical，hyrometric，andbacteriologicstudy[J].CriteCareMed，2003，31（3）：823-829.[28]章渭方，陈爱君，方雪玲等.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（2）：131-132.[29]DarvasJA，HawkinsLG，Theclosedtrachealsuctioncatheter：24houror48hourChange[J].AustralianCriticalCare，2003，16（3）：86-92.[30]BrunoF.ComplicationoftracheostomyperformedinICU[J].ClinicalInvestigationinCriticalCare，2003，7（3）：151-158.[31]郑瑞强，杨从山，邱海渡等.热湿交换细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎的临床研究.中华结核和呼吸杂志，2005，28（3）：203-204.[32]余旻，胡世辉，杨明刚等.人工气道的集束化管理预防呼吸机相关性肺炎[J].中华医院感染学杂志，2010,20(13)：1858-1860.[33]钱民.呼吸机相关性肺炎的非药物性预防研究进展[J].中华医院感染学杂志，2010，20(20)：3256-3257.[34]MunroCL，GrapMJ.OralHealth，andcareintheintensivecareunit；stateofthescience[J].AmJCritCare，2004，13(1)：25-33.