危重症护理课件

危重症护理[护理]危重症护理主要内容危重症患者护理常规、流程、预案ICU护理病情观察及抢救高级心肺复苏2[护理]危重症护理Part1护理常规将病人安置于抢救室或监护室，保持病室空气新鲜、环境安静、整洁，温度、湿度适宜，定时给予通风换气。立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡。绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。3[护理]危重症护理护理常规保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠，呼吸咳嗽训练，昏迷病人头偏向一侧。定时为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。加强看护与巡视，重点监测神志变化、生命体征、尿量，发现异常及时通知医生，详细记录。视病情给予饮食指导，保证病人足够的摄入量，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。4[护理]危重症护理基础护理加强基础护理，防止各种护理并发症的发生

眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。皮肤护理：每1--2小时翻身一次，必要时用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。5[护理]危重症护理基础护理保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状。加强防护，躁动者适当约束，避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫，防止咬伤舌头。保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防感染。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。心理护理：勤巡视，多关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心，尽可能采用治疗性抚触。严格执行交接班制度，做到床头交接班。6[护理]危重症护理Part1工作流程7[护理]危重症护理应急预案建立危重患者管理工作机制

危重病人上报管理制度

建立、健全危重患者抢救组织

护理部掌握全院危重患者护理情况，组织重大抢救和护理讨论会诊密切观察和监护提高应急能力：物品、人员技术、严格制度、密切配合8[护理]危重症护理Part2ICU护理ICU（加强护理病房）的三要素ICU是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。危重医学不同与急诊医学

危重医学的核心是连续的监护下的治疗，重点是“院内抢救”，时间较长；而急诊则以院前抢救为主9[护理]危重症护理ICU护理：危重症脏器功能支持心脏及体外循环功能支持呼吸功能支持人工肾/持续血液净化脑功能支持人工肝支持营养支持胃肠功能支持免疫功能支持10[护理]危重症护理ICU11[护理]危重症护理ICU分类与功能综合ICU：GICU专科ICU：CCU（冠心重症）RICU（呼吸重症）EICU（急诊重症）NICU（新生儿重症）PICU（儿科重症）部分专科ICU：麻醉ICU或SICU（外科重症）动态监测减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用检验传统的医学理论和技术，发展创新的理论和技术检验护理理论，完善护理心理学临床医学培训和教学的优良基地12[护理]危重症护理ICU的组成和规模综合性医院床位数的2-5%ICU医护比1.5-2:1ICU护士床位比2-3:1病房与辅助空间比1:112-15平米/床（生命岛）其他人员：麻醉师、仪器维护、呼吸治疗师、化验员设备：床旁监护、呼吸机、除颤仪、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪等13[护理]危重症护理14[护理]危重症护理15[护理]危重症护理16[护理]危重症护理ICU基础理论：SIRS和Sepsis全身炎症反应综合症（SystemicInflammaryResponseSyndrome,SIRS):致病微生物及毒素除直接损伤细胞外，主要通过内源性介质释放引起全身性炎症反应，部分患者虽无感染证据也出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同，现在把这些通称为SIRS17[护理]危重症护理ICU基础理论：SIRS和SepsisSIRS是严重的生理损伤和病理改变引起的全身炎症反应的一种临床过程，包括：脓毒症（Sepsis）：由细菌感染引起的SIRS非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、失血性休克、DIC、急性胰腺炎和药物热、缺氧

感染和非感染因素均可引发SIRS18[护理]危重症护理19[护理]危重症护理20[护理]危重症护理21[护理]危重症护理SIRS治疗与护理要点机械通气：潮气量液体复苏：晶体液与胶体液感染指标：活化蛋白C、降钙素原恢复最佳循环状态恢复最佳物质转运：胰岛素与血糖控制

以上是SIRS病人治疗中的部分关键点22[护理]危重症护理ICU护士素质有效获取知识的能力敏锐精细的观察能力非语言交流能力突出的应变能力情绪调节和自控能力扎实的操作动手能力23[护理]危重症护理ICU护理模式转变功能护理责任制护理整体护理长期随访院内护理经验模式循证医学模式24[护理]危重症护理护理循证医学25[护理]危重症护理26[护理]危重症护理27[护理]危重症护理28[护理]危重症护理ICU中的特殊护理技术建立各种静脉通道的技术机械通气的应用急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心脑肺复苏技术）急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术29[护理]危重症护理30[护理]危重症护理ICU中的系统监测心、肺、肾功能障碍监护呼吸系统：潮气量、呼吸频率、呼吸次数、气道压力、血气分析（经皮O2CO2监测）心血管系统：心脏前后负荷、心肌收缩力、心肌供氧（swan-ganz导管）肾功能监测：血尿生化、尿比重、酸碱度、尿蛋白定量分析、24小时尿量、代谢产物清除率其他：水电解质平衡、血液、消化、中枢、细菌学31[护理]危重症护理呼吸监护常用指标血气监测指标动脉血气、动脉血氧饱和度、氧合指数、呼出CO2肺功能监测指标

肺容积（VT，VE，VC）、气道压（Paw）、肺顺应性和气道阻力（Raw）、呼吸肌功能（MIP）、呼吸形式监测机械通气主要参数

通气量、潮气量、呼吸次数、吸呼比、通气压力、吸入氧浓度、触发敏感度32[护理]危重症护理机械通气基本原理顺应性：顺应性增加，潮气量增加气道阻力：阻力增加，潮气量减少气道压力：顺应性和阻力增加，压力升高流速和时间常数：两者决定潮气量无论机械或自主通气，潮气量与气道压力、呼吸阻力和顺应性有关33[护理]危重症护理通气模式34[护理]危重症护理评估机械通气患者的呼吸状况观察呼吸运动是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机设置参数是否适当35[护理]危重症护理呼吸机警报的处理呼吸机报警有呼吸窘迫断开呼吸机使用球囊检查管路和参数无呼吸窘迫找出报警讯息解除气道阻塞和气胸等36[护理]危重症护理Part3病情观察和抢救病情观察的概念：运用视觉、听觉、触觉、嗅觉等感觉器官和辅助工具来获取患者信息的过程病情观察的意义：为疾病的诊断治疗提供科学依据；有助于判断疾病趋向和转归；及时了解用药和治疗效果；及时发现危重症患者病情变化征象37[护理]危重症护理病情观察的内容一般情况的观察

发育和体型饮食与营养状态

体位姿势与步态

面容与表情皮肤与黏膜生命体征的观察

体温、脉搏、呼吸、血压

38[护理]危重症护理病情观察内容意识状态的观察意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态嗜睡经常入睡能唤醒，轻度反应迟钝和定向障碍意识模糊时空、定向障碍，答非所问，情感淡漠昏睡处于较深睡眠，不能唤醒，不能对答，对疼痛有反应昏迷意识丧失，各种外界刺激无反应。（浅昏迷：生理反射存在；深昏迷：所有反射消失、呼吸不规律、血压下降）发展为脑死亡谵妄：较意识模糊严重，不能正常与外界接触，有丰富的幻觉和错觉39[护理]危重症护理意识状态的检查确定有无意识障碍确定意识障碍的类型或程度

临床分类法：言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。

Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法40[护理]危重症护理病情观察内容瞳孔：大小、对称性、对光反应心理状态：观察语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况、异常行为和情绪的表现特殊检查、治疗和药物的观察其他：自理能力、睡眠情况41[护理]危重症护理危重症患者管理抢救的组织管理：系统的组织结构、明确的抢救方案、核对和记录、抢救器械和药品、抢救用物日常维护42[护理]危重症护理常用急救技术：CRP、BLS心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CRP)基本生命支持（basiclifesupport，BLS）生命链43[护理]危重症护理CRP和BSL心肺复苏：对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺、窒息、电击等各种原因导致呼吸心跳停止，必须紧急采取措施重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施基础生命支持：指徒手心肺复苏、现场急救，不依靠设备维持气道通畅、支持呼吸和循环，维持生命包括：开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压（ABC）44[护理]危重症护理心肺复苏判断：

突然面色死灰、意识丧失

大动脉搏动消失（颈动脉）

呼吸停止

瞳孔散大

皮肤发绀或苍白

伤口不出血45[护理]危重症护理心肺复苏检查判断意识和大动脉搏动立即呼救、就地摆放心肺复苏体位、心前区叩击打开气道、人工呼吸、胸外心脏按压46[护理]危重症护理心肺复苏47[护理]危重症护理心肺复苏48[护理]危重症护理心肺复苏评分（2010年）49[护理]危重症护理心肺复苏简易器材面罩球囊、电动心脏按压器50[护理]危重症护理高级心肺复苏和高级生命支持高浓度给氧：改善氧合，提高抢救成功率，减少心脑等脏器损害通气：球囊面罩是最基本的CRP通气技术，提供在CRP开始数分钟内不能建立高级气道应用的通气支持口咽通气管：适于无咽反射无意识患者高级人工气管：喉罩导管和气管内插管51[护理]危重症护理气管内插管时机：初步CRP、除颤无反应或自助循环恢复后优点：长时间维持气道通畅；方便清理呼吸道分泌物；可进行高浓度供氧和通气；提供备用给药途径；避免误吸发生注意：气管内插管应少于10秒内完成，尽可能缩短胸部按压中断时间护理：立即记录深度，固定保护插管，给予8-10次/分通气52[护理]危重症护理心脏骤停的药物治疗给药途径

外周静脉：首选。无需中断CRP，简单，1-2分钟到达中心循环

骨内给药：新生儿、儿童、大量失血患者，需特殊穿刺针

中心静脉：中风和溶栓后综合症患者是置管相对禁忌症

气管内给药：剂量为静脉的2-5倍，可能会导致低冠脉灌注和低血压

53[护理]危重症护理剂量药理不良反应肾上腺素1mg/次,

1次/3-5min体重×0.03mg50mlNS2-8ml/hΑ、β受体激动，缩血管效应，提高冠脉和脑灌注压力大剂量使用(5mg/次)不能提高生存率，不能与碳酸氢钠混用血管加压素（精氨酸加压素）40U一次使