压疮护理课件

复习1、口腔护理的目的不包括（）A、保持口腔清洁B、驱除口臭、口垢C、观察口腔黏膜D、预防并发症E、清除口腔内一切细菌

E[护理]压疮护理2、口腔有绿脓杆菌感染的病人应选用的漱口液是（）A、1%-4%的碳酸氢钠溶液B、0、1%醋酸溶液C、0、9%氯化钠溶液D、1%-3%过氧化氢溶液E、0、2%呋喃西林溶液B[护理]压疮护理3、口腔有真菌感染时,口腔护理使用下列哪种漱口液（）A、1-4%碳酸氢钠溶液B、1-3%过氧化氢溶液C、朵贝尔溶液D、0、1%醋酸溶液E、生理盐水

A[护理]压疮护理4、最常用的口腔护理漱口液是（）A、1-4%碳酸氢钠溶液B、1%双氧水C、朵贝尔溶液D、2%硼酸水E、生理盐水

E[护理]压疮护理7、以下哪种病人不需进行特殊口腔护理（）A、高热病人B、昏迷病人C、下肢外伤病人D、危重病人E、禁食病人C[护理]压疮护理8、为昏迷患者做口腔护理应禁忌（）A、用张口器张口B、取下活动义齿C、用血管钳夹紧棉球D、擦洗舌面及硬腭部E、注入漱口液漱口

E[护理]压疮护理26、患者李某，男，50岁，昏迷，护士在为其作口腔护理时,应注意不可（）A、头转向一侧B、止血钳夹紧棉球C、帮助病人漱口D、如有义齿取下,用牙刷清洁E、使用开口器协助张口

C

[护理]压疮护理25、病人刘某,检查发现口腔有感染灶,且有出血,应选用的漱口液是（）A、1%甲紫B、0.1%醋酸溶液C、生理盐水D、1%-3%过氧化氢溶液E、0.2%呋喃西林溶液

D[护理]压疮护理30、特殊口腔护理叙述正确的是（）A、侧卧位或仰卧头转向一侧B、每次只夹一个棉球C、擦洗完毕,清醒病人应漱口D、棉球不可过湿E、昏迷病人使用开口器应从臼齿处放入

ABCDE

[护理]压疮护理第十四章

压疮的护理[护理]压疮护理教学目标

熟悉

皮肤的评估和皮肤卫生指导。

压疮发生的原因及易患人群、危险因素、易患部位的评估。掌握预防压疮发生的护理措施、压疮的分期和压疮的治疗与护理。

[护理]压疮护理皮肤的功能：

保护机体；

调节体温；

吸收、分泌、排泄及感觉等功能。[护理]压疮护理压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%～25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。[护理]压疮护理压疮[护理]压疮护理

压疮(pressuresores)：

是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。现在，医学界多采用压力性溃疡一词。[护理]压疮护理压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生[护理]压疮护理内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等一、压疮发生的原因

[护理]压疮护理原因局部组织受压过久主要物理力是：压力、摩擦力、剪切力[护理]压疮护理压疮的危险因素—1.压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。[护理]压疮护理压疮的危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。[护理]压疮护理压疮的危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。[护理]压疮护理压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮[护理]压疮护理压疮的危险因素—4.潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。[护理]压疮护理（5）营养状况营养不良是导致压疮发生的内因（6）年龄老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。[护理]压疮护理评估（一）易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护[护理]压疮护理5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。[护理]压疮护理老年人易发生压疮的原因：

皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。[护理]压疮护理（二）危险因素的评估通过评分的方式，对危险性进行评估。(Braden评分法,Norton评分法)

评分≤16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。[护理]压疮护理项目/分值4321精神状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动情况运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动情况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6～37.2℃

37.2～37.7℃37.7～38.3℃>38.3℃使用药物未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇[护理]压疮护理BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。[护理]压疮护理（三）易患部位的评估好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。

卧位不同，好发部位也不同。[护理]压疮护理三、压疮的好发部位[护理]压疮护理仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部[护理]压疮护理侧卧位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧[护理]压疮护理俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）[护理]压疮护理坐位[护理]压疮护理美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压[护理]压疮护理预防六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换[护理]压疮护理压疮的预防预防压疮的关键在于消除诱发因素。做到“六勤”：即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时，严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况，并做好记录。[护理]压疮护理预防措施避免局部组织长期受压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入[护理]压疮护理避免局部组织长期受压－定时翻身[护理]压疮护理保护骨隆突处和支持身体空隙处[护理]压疮护理床头翻身卡日期卧位皮肤情况及备注执行者时间[护理]压疮护理翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者

13/48AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410AM平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412AM右侧卧位良好赵兰13/41PM平卧位良好赵兰13/43PM左侧卧位良好赵兰[护理]压疮护理正确使用石膏、夹板及绷带固定[护理]压疮护理促进局部血液循环－全背按摩[护理]压疮护理增进营养良好的膳食是改善病人营养状况，促进创面愈合的重要条件。长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食，保证正氮平衡。[护理]压疮护理（二）避免摩擦力和剪切力平卧位需抬高床头，一般不应高于30°，协助翻身，更衣，换床单时，一定要抬起病人身体，避免拖拉，等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。[护理]压疮护理五、压疮的治疗及护理（一）评估1.压疮的分期2.患者的一般状况[护理]压疮护理各期临床表现及护理瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期襄樊职业技术学院医学院[护理]压疮护理NPUAP1998压疮分期

（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）[护理]压疮护理瘀血红润期（Ⅰ期）:局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。压疮的分期[护理]压疮护理

临床表现在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。[护理]压疮护理Ⅰ期压疮剖面图和模型[护理]压疮护理

炎性浸润期（Ⅱ期）：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有疼痛感。

[护理]压疮护理

临床表现真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤[护理]压疮护理Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片[护理]压疮护理浅度溃疡期（Ⅲ期）：

此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。[护理]压疮护理

临床表现全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露[护理]压疮护理Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片[护理]压疮护理浅度溃疡期：

[护理]压疮护理坏死溃疡期（Ⅳ期）：

坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。[护理]压疮护理临床表现全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱[护理]压疮护理Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片[护理]压疮护理

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除[护理]压疮护理不明确分期的患者照片[护理]压疮护理根据伤口的颜色

将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口[护理]压疮护理

(二)护理措施1.全身治疗：积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染等;2.局部治疗和护理;3.健康教育。[护理]压疮护理现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。预防胜于治疗[护理]压疮护理1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。瘀血红润期[护理]压疮护理炎性浸润期

此期应保护皮肤,避免感染。1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。[护理]压疮护理3、红外线或紫外线照射局部消炎、促进血液循环、增强细胞功能、使创面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复[护理]压疮护理浅度溃疡期清洁疮面,促进愈合。解除压迫,保持局部清洁、干燥。物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。[护理]压疮护理坏死溃疡期护理原则:清洗创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。1.疮面有感染时，轻者可用无菌生理盐水或1：5000的呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1——2天更换敷料依稀。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。[护理]压疮护理坏死溃疡期

2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。[护理]压疮护理物理疗法

利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。[护理]压疮护理方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5－6L／分钟,每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75％酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用